浅议脑府“以藏为本，以通为用”

郭文利，刘文平，任荔，刘静，曾玲，刘福友

（1.成都市中西医结合医院，四川 成都 610041；2.成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

中医藏象学说中将 “脑”归属于 “奇恒之府”，主统精神意识、思维情感和感觉运动等诸多机能。通过对中医经典理论的深入分析，结合脑的基本生理功能特点和病理演变规律，提出脑府“以藏为本，以通为用”的学术观点。

1 脑的生理特点

脑属于“奇恒之府”，无五行配属，无在体、在志、在窍、在液，无相表里之脏腑。脑为清窍忌满塞不似脏，脑为髓海忌空虚不似腑［1］。现代医学认为，人的生命活动，包括语言、思维、精神、意识、情感、运动等都是在脑的支配下，协同全身各系统完成的。 《华洋脏象约纂》指出：“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机者，脑髓也。”脑的主要生理功能包括主统精神意识、思维情感和感觉运动等。其一，脑是生命活动的中枢，主统精神意识。如《云笈七签·太上老君内观经》云：“太一帝君在头，曰泥丸君，总众神也。照生识神，人之魂也……照诸百节，生百神也，所以周身，神不空也。”泥丸即指脑，有总领众神的作用。凡人之认识、觉察、思考、分析、判断皆由脑神所统领。其二，脑主灵性记忆、思维情感等。如《本草备要》记载：“人之记忆，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。凡人对外一物，必有一形影留于脑中。” 《素问·宣明五气论》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”虽然五脏有专属所藏之神，但是神魂魄志意实乃脑神（元神）在各脏腑的具体表现形式，受脑神的统领。其三，脑主感觉运动，人的视、听、言、动，皆受脑支配。如《医林改错》载：“两耳通于脑，所听之声归于脑；两目系如线长于脑，所见之物归于脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑……小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。”人之感觉和知觉受脑神的调控。耳、目、口、鼻等各器官所接受的信息必须反应于脑，才能产生相应的感知。《锦囊秘录》记载：“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”，说明肢体的各种运动也是脑神调控的结果。

1.1 脑藏元神、精髓，以藏为本

李时珍《本草纲目》辛夷条下记载：“脑为元神之府。”所谓“元”者，乃起始而混然未分之谓也，如《尔雅·释话》云： “元，始也。”人体初生之神则曰“元神”，即“先天之神”，先天主生不主用。元神专指脑藏之神，此神与生俱来，为诸神之源，为诸神之中最大、最尊贵者，主宰着生命［2］。所谓“府”者，乃府舍，居处之意。张仲景《金匮玉函经·卷一·证治总例》曰： “头者，身之元首，人神之所注”，指出头是人体最重要的器官，是神汇注之处［3］。脑藏元神，一切精神、意识、思维、情感、记忆等生命活动都受脑神的调控。张景岳《类经》载：“脑为髓海，乃元阳精气之所聚。针入脑则真气泄，故立死。”肾藏精，精生髓，髓生脑。脑所藏之元神为脑之精气所化，而脑之精气的生成则依赖肾精的转化和水谷精微的滋养。脑藏精气，与肾气相通，能化元阴元阳，滋养五脏六腑、十二经脉、四肢百骸。脑为髓之海、元神之府、精明之舍。髓宜养不宜伤，神宜静不宜燥，精宜藏不宜泄。脑髓充盈，脑神安藏，脑精充足，才能协调五脏六腑，统领四肢百骸，故脑“以藏为本”。

1.2 脑为奇恒之府，以通为用

《素问·五藏别论》载：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”脑属奇恒之府，既有类似五脏“藏精气而不泻”的性质，又有类似六腑“以通为用”的特征。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”脑窍气血流通，阴阳平调，才能发挥司元神，主持四肢百骸正常活动的功能。《灵枢·决气》云：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽。”脑髓靠津液的濡养润泽，若脑府不通，津液不能流布脑窍，则脑髓空虚而灵机呆钝。张仲景《金匮要略》载：“若五脏元真通畅，人即安和。”脑依赖于五脏精气的灌注濡养，若脑府不通，五脏精气不能渗注，则脑精失养而神明不安。头为清阳之府，清阳当升，浊阴宜降，若脑之气化升降出入运动失常，则脑气厥逆或气乱于头，发为脑病。如《灵枢·五乱》载： “乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”脑为清灵空窍，脑府清灵通利，才能使髓海充盈，神有所归，气有所序，故脑“以通为用”。

2 脑病的基本病机

基于病理形成机制可将中医脑病划分成两种：其一为外感性脑病；此类脑病具有显著的传染性与时节性，带有发热、眩晕等症状，比如暑温、暑厥及春温等。这些疾病皆被划分于现代医学感染科领域或者中医温病学科范畴；其二为内伤性脑病，主要包括失眠、中风、健忘、晕厥、癫狂和头痛等诸多病症，是中医脑病学科研究的重点。中医脑病虽然表现各异，但都具有类似的病因病机特征。

2.1 痰瘀阻窍，清浊相干，脑府不通

脑为元神之府，协调五脏六腑，统领四肢百骸。若外邪侵袭、风阳上扰，痰随火升，扰乱清空，可见头晕耳鸣、谵妄、头痛等；跌打损伤、气滞血结、脑络受损，可见头痛、眩晕、昏迷等；情志内伤、肝火旺盛、损伤清空，可见郁证、脏躁、不寐等；饮食不当、脾气受伤、痰湿凝聚、蒙蔽清空，滞堵清窍，可见癫证、痫病、眩晕等。无论外邪侵袭，或七情内伤，或饮食劳逸，都可影响脏腑功能，使脏腑功能失和，诱发脑病。但无论何种原因诱发的脑病，在其发展过程中，皆易影响气血津液运行，津凝为痰，血滞为瘀，气血失和，清浊相干，变生痰瘀，留著脑窍［4］。古人有“痰挟瘀血，遂成窠囊”［5］之说，瘀血和浊痰虽各有所源，但往往相互影响，互相转化，以致痰夹瘀血，胶结难解。瘀血和痰浊作为重要的致病因素与脑病的发生、发展、转归与预后关系密切，特别是脑病中、晚期，痰瘀化火生毒，损伤脑神，致使病程缠绵，酿成顽疾。

2.2 髓精失养，元神不藏，灵机失用

脑为元神之府，独居身之高巅，处至尊之位，乃元神之掌控者。脑喜盈而恶亏，存精气且不泄，喜静而恶燥，贮精髓藏元神。脑藏元神是脑的一切其它功能得以体现、发挥的根本。若脑不藏神、神明逆乱、气血痰火郁结，可见急躁易怒，头痛失眠，甚至骂詈不避亲疏，毁物伤人等症；脑气不足，元神失养，神明失用，可见精神衰疲，头晕健忘，神魂不定，表情呆滞，语言不利等症；脑不藏神、风阳内动，神机受累，可见突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫等症；脑不藏神、气机逆乱、血郁于上、神机失用，可见中风急性发作。凡此元神失藏之病，与痰、湿、火、瘀、虚等因素有关，终致神明不安、灵机失用。“元神不藏”是脑病病理机转的关键，也是脑病恶化的重要原因。

3 脑病治疗法则

脑病病理变化复杂，表现各异，但异中有同，基于脑病“脑府不通”和“元神不藏”的共性特征，可以确立脑病的基本治则治法为 “以通为补”，病理机转的关键在于“寓通于藏”，提高治疗效果关键在于“体用兼顾”。

3.1 “以通为补”是脑病基本治疗方法

头为清阳之府，邪不能客，犯之则病。脑为元神之府，必通补兼施，以通为用。脑病的病理过程离不开痰瘀互结这一基本致病因素。痰瘀可窜经扰络，上犯脑窍。痰瘀互结、久病入络在很大程度上影响着脑病的治疗及转归。在临床上常采用祛除痰浊、瘀血的方法，使脏腑气血调和，恢复脑窍通畅。因此，在脑病治疗过程中，应特别关注“以通为补”，运用得当往往可以取得较好的临床疗效［6］，试举例说明之：

譬如癫痫的发生总不离惊恐、积痰、蓄血等诸因素。其基本病机为风阳痰浊、蒙蔽神窍。然久病入络、因痰致瘀、痰瘀互结而成顽疾，导致癫痫反复发作。癫痫大体归于痰浊、风痰、痰瘀几类，痰浊又有寒与热之别。若见癫痫发作时，喉间痰鸣、舌淡、苔白腻、脉滑，则辨寒痰；若见发作时，喉间痰鸣声响、舌红、苔黄腻、脉滑数，可辨痰热；若见发时抽搐剧烈，平素目眩、震颤，时有皮肤瘙痒、蚁行感，则辨风痰；若见发时猝然昏仆，或口角或眼角或肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或者沉弦，则辨痰瘀。癫痫治疗大法以治痰为先，灵活应用破血通络、平肝熄风等，以通脑窍、复脑窍之用。常用的方剂包括半夏白术天麻汤、定痫丸、涤痰汤、顺气导痰汤、补阳还五汤、通窍活血汤等。

中医脑病虽然表现各异，但都具有类似的病因病机特征。“化痰行瘀、以通为补”法在脑病的治疗中有重要地位，运用得当往往可以取得较好的临床疗效。实践治疗中，活血行瘀药可以分为三类：其一，活血和血药，如赤芍、丹参、益母草、当归等；其二，活血化瘀药，如桃仁、红花、没药、蒲黄等；其三，破血逐瘀药，如三棱、水蛭、牤虫等。对于瘀血不甚患者，常用活血和血药，久用亦不损伤正气。若瘀血阻滞较甚，则用三棱、红花、水蛭等化瘀力强的药物。化痰药也可以分为三类：其一，清热祛痰药，如天竺黄、胆南星、竹茹等；其二，健脾化痰药，如半夏、茯苓、陈皮等；其三，通窍化痰药，如远志、郁金、石菖蒲等。

3.2 “寓通于藏”是脑病病理机转的关键

精生髓、髓生脑。脑为髓海，精气流转，荣养脑窍，藏中寓通、静中有动。《素问·通评虚实论》云： “精气夺则虚”。脑中精气的充盛与否，关系到人的寿命及精神状态。只有脑精充足，才能化气调神。张介宾《类经》曰： “形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生。”［7］只有脑神安藏，才能驭气统精。因此在治疗脑病的过程中，应特别关注“寓通于藏”，合理择药，直击病机可获良好治疗效果，试举例说明之：

譬如眩晕与肾不藏精，髓海空虚有关。陈修园说：“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重，故 《内经》以肾虚及髓海不足立论也。”［8］眩晕病变源于肾，发于脑。古有“无虚不作眩”之称。老年人多肾虚血瘀、髓海不足，则脑转耳鸣。肾精亏虚、气化无源，湿聚生痰，蒙蔽清窍，又可加重眩晕，所以又有“无痰不作眩”之说。本病病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。因此治疗眩晕不能只关注平肝潜阳、化痰息风，还需注重补肾填精、安神益脑。常用熟地、山萸肉、沙苑子、炙龟板、枸杞子、天麻等药。

3.3 “体用兼顾”是提高脑病治疗效果的抓手

脑喜宁静恶躁扰，性属娇脏，易虚易实。虚多责之于精气不足或脑髓空虚或元神失养。实多属痰湿蒙蔽、瘀血内阻或邪毒壅滞。治疗脑病当补虚泻实，扶正祛邪，体用兼顾。如“益气通络、化痰活血”治疗中风；“补髓益智、化痰行瘀”治疗痴呆；“健脾安神、豁痰行瘀”治疗癫痫；“填精补髓、活血通窍”治疗顽固性耳鸣等，无不是兼顾脑之体用，以通脑窍、复脑神为宗旨。“体用兼顾”的具体含义有三：一是气血同调。脑赖真气以为用，赖血以为养。脑病常表现为气血逆乱为病，故治疗脑病当兼顾气血。气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。气滞为痰，血凝为瘀，痰瘀互结在脑病发生发展过程中有重要的作用，治疗脑病当兼顾痰瘀。治痰瘀即是治气血，兼顾痰瘀即是兼顾气血。二是形神并治。形者神之质，神者形之用。脑病常见形神俱病，故治疗当形神并治。如精髓失养、脑神不藏，可见耳鸣耳聋、四肢无力、腰膝酸软、精神萎靡呆钝、神魂荡动等。中风气血逆乱，可见神明失用、猝然昏仆、口呙僻不遂等。治疗方面都应当兼顾形神，调神为先，调形为要。三是精气兼顾。精能化气，气能生精。张景岳云： “善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精。此自有可分不可分之妙用也。”［9］脑病髓少精亏则真气不藏。脑气不足也可导致元神失养、脑府不荣。治疗脑病应当兼顾精气，使神有所养，气血调顺，脑府安和。

4 病案举隅

杨某某，女，38岁。就诊日期：2020-02-20。患者反复失眠伴自言自语、幻觉1+a。刻下有入睡困难，精神欠佳，表情淡漠，伴幻视幻听。舌质瘀暗，舌体胖大，脉细滑。西医曾诊断为“精神分裂症”，经治疗后目前情绪及精神状态稳定。本病属中医“癫病”范畴，病位在脑，与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关。气滞痰结、肝气不舒，故见表情淡漠、精神欠佳。痰瘀阻滞脑窍、蒙蔽神机，故见幻听幻视。心脾耗伤、气血不足，故见入睡困难。元神不藏、灵机失用，故见自言自语。治拟化痰解郁、行气活血、镇心安神。药用：川木香10 g，五味子10 g，佛手15 g，合欢皮20 g，石菖蒲15 g，淡豆豉10 g，珍珠母20 g，制远志10 g，茯神木20 g，琥珀10 g，煅磁石20 g（先煎），煅龙骨20 g（先煎），煅牡蛎20 g（先煎），炒枣仁20 g，水煎服。共14剂。另予心脑静片口服，3片/次，3次/d。该患者以本方出入，加减调治两年多，期间还用过柏子仁、淡竹叶、瓜蒌皮、金礞石、首乌藤、炒栀子、柴胡、黄连、郁金、钩藤、丹参、胆南星等药，总之以化痰行瘀、镇心安神、通补结合为大法，患者妄想、幻视及幻觉消失，睡眠改善，症状稳定。

5 小结

脑为髓之海、元神之府、神明之舍。脑神安藏，才能发挥诸功能，故脑“以藏为本”。脑为奇恒之府，清灵空窍，脑府通灵，则神有所归，故脑“以通为用”。中医脑病虽然表现各异，但都具有类似的病因病机特征—— “痰瘀阻窍、清浊相干、脑府不通”和“髓精失养、元神不藏、灵机失用”。其中， “痰瘀互结”是脑病的基本病理变化，一直伴随脑病形成、恶化的进程，特别是脑病中、晚期，瘀血和痰浊更加明显。 “元神不藏”是脑病病理机转的关键，也是脑病恶化的重要原因。根据脑的基本生理功能特点和病理演变规律，脑病的基本治疗大法为“化痰行瘀，以通为补”，病理机转的关键在于“藏精安神，寓通于藏”。治疗脑病应重视痰、瘀，兼顾正虚，以通脑窍、复脑神为宗旨。