膝关节镜下不同股骨隧道位置单束韧带重建对治疗前交叉韧带断裂的主观功能的影响

摘要：目的" 比较膝关节镜下使用3种不同股骨隧道位置行单束前交叉韧带（ACL）重建对术后5年主观功能的影响。方法" 回顾性分析2012年1月至2017年12月国家体育总局运动医学研究所体育医院运动创伤外科收治的165例ACL断裂患者的临床资料，根据股骨隧道位置的不同将患者分为低位中心（LC）组、高位中心（HC）组和高位前内（HAM）组，对3组患者术前和术后5年国际膝关节评分委员会评分、Lysholm评分及术后的ACL-损伤后重返运动量表评分进行比较。结果" 患者平均随访（60.2±1.52）个月（57～64个月） 。术后5年LC、HC、HAM组的国际膝关节文献委员会评分分别为（80.80±10.82）、（77.36±14.36）、（85.33±7.42）分，较术前均显著增加（P均=0.002），术后5年HAM组显著高于LC组和HC组（P=0.022，P=0.008）。术后5年LC、HC和HAM组的Lysholm评分分别为（80.87±10.83）、（77.67±15.23）、（86.10±7.68）分，与术前比较均显著升高（P均=0.002），术后5年HAM组显著高于LC组和HC组（P=0.020，P=0.022）。术后5年LC、HC和HAM组的ACL-损伤后重返运动量表评分分别为（70.39±17.26）、（73.58±16.81）、（83.73±11.10）分，HAM 组显著高于LC组和HC组（P=0.014，P=0.038）。结论" HAM点作为单束ACL股骨隧道重建位置，术后5年膝关节主观功能更好。因此，推荐HAM点做为ACL重建术的首选股骨隧道的定位点。

关键词：前交叉韧带；股骨隧道定位；主观功能评分

中图分类号： R686.5" 文献标识码： A" 文章编号：1000-503X（2024）06-0823-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16111

基金项目：国家体育总局科技服务（2023-270）

Subjective Functional Outcomes of Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Different Femoral Tunnel Positions via Arthroscopy

ZHANG Xiaohan1，2，QIAN Yi3，4，HE Chen3，4， GAO Qi1，GAO Feng3，4，ZHOU Jingbin2

1School of Sport Medicine and Rehabilitation，Beijing Sport University，Beijing 100084，China

2Department of Sport and Rehabilitation Medicine，Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

3Department of Sports Traumatology，Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China，Beijing 100061，China

4Key Laboratory of Sports Trauma and Rehabilitation，General Administration of Sport of China，Beijing 100010，China

Corresponding authors：ZHOU Jingbin" Tel：010-89138391，E-mail：jingbinzhou@163.com；GAO Feng" Tel：010-67116611-301，E-mail：fenggaonism@126.com

ABSTRACT：Objective" To compare the five-year subjective functional outcomes of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction （ACLR） with three different femoral tunnel positions under arthroscopic guidance.Methods" A retrospective study was conducted on the clinical data of 165 patients who underwent ACLR at the Department of Sports Traumatology，Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China from January 2012 to December 2017.According to femoral tunnel positions，the patients were assigned into three groups of low centre （LC）section （n=53），high centre （HC） section （n=45），and high anterior medial （HAM） section （n=67）.The three groups were compared before and 5 years after surgery regarding the following items：international knee documentation committee（IKDC） score，Lysholm score，and ACL-return to sport after injury （ACL-RSI） scale score.Results" All patients were followed up for 57-64 months ［（60.2±1.52） months］.The IKDC scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 80.80±10.82，77.36±14.36，and 85.33±7.42，respectively，and the scores were higher than those before surgery （all P=0.002）.The HAM group had higher IKDC score than the LC and HC groups 5 years after surgery （P=0.022，P=0.008）.The Lysholm scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 80.87±10.83，77.67±15.23，and 86.10±7.68，respectively，which were higher than those before surgery （all P=0.002）.Moreover，the HAM group had higher Lysholm score than the LC and HC groups （P=0.020，P=0.022）.The ACL-RSI scores in the LC，HC，and HAM groups 5 years after surgery were 70.39±17.26，73.58±16.81，and 83.73±11.10，respectively，and the score was higher in the HAM group than in the LC and HC groups （P=0.014，P=0.038）.Conclusions" The ACL patients treated by ACLR with the HAM section had better rotational stability and subjective function 5 years after surgery.Therefore，we recommend the HAM section as the preferred femoral tunnel position in ACL reconstruction.

Key words：anterior cruciate ligament；femoral tunnel positioning；subjective functional score

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：823-827

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤会导致膝关节前后向松弛和旋转不稳定［1］，临床上表现为膝关节前后向活动度侧侧相对值增大［2］、轴移试验阳性等［3］。股骨隧道的位置错误是最常见的手术技术错误［4］。股骨隧道位置对ACL重建（ACL reconstruction，ACLR）术后膝关节的松弛度影响较大，尤其是旋转松弛度［5］，从而导致术后膝关节主观功能评分较低。本研究对165例不同股骨解剖止点ACLR术后患者进行回顾性随访，对术后5年的患者进行膝关节主观功能评分的比较，探讨不同股骨隧道位置对膝关节术后5年主观功能的影响。

1" 资料和方法

1.1" 资料来源

选取2012年1月至2017年12月在国家体育总局运动医学研究所体育医院运动创伤外科接受ACLR的ACL损伤患者329例。纳入标准：（1）经关节镜探查确认ACL完全断裂；（2）初次损伤；（3）愿意配合参与本随访研究。排除标准：（1）有患侧膝关节及下肢手术史；（2）其他伴随韧带损伤，如后交叉韧带损伤、外侧副韧带损伤或内侧副韧带损伤（超过 3 度）；（3）下肢力线异常；（4）合并重度关节软骨损伤（术中 Outerbridge 分级3 度及以上）［6］；（5）多发韧带松弛；（6）隧道位置不在低位中心点、高位中心点和高位前内点。共165例符合纳排标准，其中男性104例、女性61例。本研究已通过国家体育总局运动医学研究所伦理委员会审批（伦理审查编号：202219），本研究为回顾性研究，豁免书面知情同意。

1.2" 治疗方法

所有手术均由同一位高年资骨科医生及手术团队完成。关节镜探查如见内侧半月板桶柄样损伤则进行由内到外缝合，Ramp区损伤进行全内缝合，外侧半月板后根部损伤采取全内缝合或单隧道重建方式进行修复。均采用自体腘绳肌腱单束重建ACL，同时结合术中X线透视进行定位（图1）。入组患者使用的股骨隧道位置有3种（图2），根据股骨隧道位置不同，将患者分为低位中心（low centre，LC）组（53例）、高位中心（high centre，HC）组（45例）和高位前内（high anterior medial，HAM）组（67例）。胫骨止点均选择在ACL胫骨止点残端中心。股骨端采用可调节带袢钢板悬吊固定，胫骨侧采用带鞘挤压钉，屈膝30°进行固定。术后第1天采用三维CT验证股骨隧道位置（图3）。

1.3" 观察指标

由同一名负责复查的骨科医生事先进行所有主观功能评估，进行主观功能评估时，该医生并不清楚患者的分组情况。比较3组患者术前和术后5年的国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee，IKDC）评分、Lysholm评分及术后5年的ACL-损伤后重返运动量表（return to sports after injury，RSI）评分。

1.4" 统计学处理

采用SPSS 29.0统计软件进行分析，Levene检验对数据进行方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK检验；组内术前和术后比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

165例患者平均随访（60.2±1.5）个月（57～64个月），平均年龄（33.2±10.5）岁（16～58岁）。3组患者术前IKDC、Lysholm、ACL-RSI评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与术前比较，3组患者术后5年IKDC评分均显著提高（P均=0.002）；术后5年HAM组的IKDC评分较LC组和HC组均显著增高（P=0.022，P=0.008），而LC组和HC组比较差异无统计学意义（P=0.092）（表1）。与术前比较，3组患者术后5年Lysholm评分均显著提高（P均=0.002）；术后5年HAM组的Lysholm评分较LC组和HC组均显著增高（P=0.020，P=0.022），而LC组和HC组比较差异无统计学意义（P=0.218）；HAM组的Lysholm

评分术后5年增长显著高于LC组和HC组（P=0.004，P=0.002）（表2）。术后5年LC、HC和HAM组的ACL-RSI评分分别为（70.39±17.26）、（73.58±16.81）、（83.73±11.10）分，HAM组的ACL-RSI评分显著高于LC组和HC组（P=0.014，P=0.038），而LC组和HC组比较差异无统计学意义（P=0.472）。

3" 讨论

ACL解剖重建允许移植物承受更大的内应力和原位力，从而更好地限制膝关节前后向松弛度［7］。Musahl等［8］认为，膝关节的松弛度与移植物的倾斜角有关，而移植物在矢状位的角度更加低平，可以更好地控制膝关节前后和旋转松弛度。HAM点相对LC点和HC点提供了更好的移植物倾斜度。有研究证实，将股骨隧道位置选择在股骨止点解剖区域的重建可以显著改善对膝关节前后向松弛度的控制［9］。本研究3组患者术后前后向松弛度侧侧差均小于3 mm。应用HC点比LC点、HAM点的移植物倾斜角相对更大，对前后松弛度的控制相对较差，也证实了Musahl等［8］的研究。

通过轴移试验（pivot shift test，PST）评估旋转松弛度［10-12］，HAM点可以更好地恢复膝关节的生物力学功能。有研究显示与术前相比，LC、HC和HAM组

术后均显著改善了膝关节的旋转松弛度，LC、HC和HAM组术后5年PST阴性率分别为84.9％、71.1％和91.0％［9］。

根据ACL解剖重建的理论，理想的ACLR股骨止点是偏心的，最佳力点不在其物理中心，而目前国际上公认的ACLR的股骨隧道的理念是Pearle 等［13］提出的“理想点”的概念，即提供等距偏心的生物力学、原始解剖ACL位置和膝关节伸直下有最低的松弛度和张力。HAM点［14］位于一个4分表中的后部和上部25％的位置［15］，根据van der List等［16］报道的生物力学研究，超后纤维束（即HAM束）展现出最优异的等长特性并承担更大的生物力学负荷。本研究提示HAM点最接近“理想点”理念推荐的位置，所以推荐HAM点作为ACLR首选股骨隧道位置。

IKDC、Lysholm和ACL-RSI评分是常用的膝关节ACLR术后的疗效评价指标［17］，IKDC和Lysholm都是对患者的膝关节主观功能进行评估，ACL-RSI则是对患者重返运动的心理状态进行评估。本研究显示与术前相比，术后5年3组患者的 IKDC、Lysholm、 ACL-RSI评分均取得较好的效果，表明无论是选择哪种股骨隧道，都可以显著改善ACL损伤后的膝关节功能。同时，本研究显示HAM组的患者，无论是术后5年评分还是术前、术后5年评分的差值均优于LC 和 HC 组，表明HAM点可以通过更好地控制膝关节松弛度达到更好的膝关节功能。

根据ACL移植物失效的诊断标准［18］，术后5年，仅HC组有3例失效，总体失效率为1.81%（3/165），组内失效率为6.7%（3/45），符合之前研究［19-20］的结果。

本研究存在以下不足：本研究为回顾性研究，组间差异虽然有统计学意义，但由于随访时间较久，可能由于年龄的增长等因素导致结果可能存在误差。

综上，本研究结果表明，HAM点作为单束ACL股骨隧道重建位置，术后5年膝关节主观功能更好。因此，推荐HAM点做为ACLR术的首选股骨隧道的定位点。

利益冲突" 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明" 张霄瀚、钱驿：设计并实施试验、统计数据、撰写论文；周敬滨、贺忱、高奉：实施手术及术后随访；高颀、周敬滨：指导研究、修改论文

参" 考" 文" 献

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（收稿日期：2024-04-07）