超声新技术在肝窦阻塞综合征诊断中的应用价值

摘要：肝窦阻塞综合征（HSOS）是一种中毒性肝损伤，严重者可出现多器官衰竭，存在致死的可能性，HSOS的早期诊断对于治疗方案的选择和预后有着重大意义。目前在临床诊断应用中，超声作为肝脏疾病的首选检查手段，已经在专家共识和相关诊断标准中被指定可用于HSOS的诊断，但尚无明确的影像学诊断标准。本文归纳总结了超声和超声新技术在HSOS研究中的声像图特征，通过分析灰阶超声、多普勒超声、超声弹性成像及超声造影在疾病不同发展阶段出现的不同特征性声像图，可制订并完善相应影像学诊断标准，为早期诊断HSOS及鉴别诊断HSOS提供行之有效的辅助检查方法。

关键词：肝窦阻塞综合征；超声；弹性成像；超声造影

中图分类号： R445.1" 文献标识码： A" 文章编号：1000-503X（2024）04-0575-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15784

Application Values of New Ultrasound Technologies in the Diagnosis of Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome

LU Xiao1，MA Jiaojiao1，SUN Mai1，ZHANG Bo1，2，3

1Department of Ultrasound Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

2National Center for Respiratory Medicine，State Key Laboratory of Respiratory Health and Multimorbidity，National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Institute of Respiratory Medicine，Chinese Academy of Medical Sciences，Center of Respiratory Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

3Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Corresponding author：ZHANG Bo Tel：010-84205417，E-mail：thyroidus@163.com

ABSTRACT：Hepatic sinusoidal obstruction syndrome （HSOS），a toxic liver injury，can lead to multiple organ failure in severe cases and is even fatal.Early diagnosis is of great significance for the selection of treatment regimens and prognosis.Currently，ultrasound，as the preferred diagnostic method for liver diseases，has been recommended in expert consensus and criteria for the diagnosis of HSOS.However，there are no definitive imaging diagnostic standards.This paper summarizes the sonographic features of ultrasound and new ultrasound technologies in HSOS research.Analyzing the characteristic sonographic images from gray-scale ultrasonography，Doppler ultrasonography，ultrasound elastography，and contrast-enhanced ultrasonography at different stages of the disease enables the establishment and refining of the corresponding imaging diagnostic standards and provides effective auxiliary examination methods for the early diagnosis and differential diagnosis of HSOS.

Key words：hepatic sinusoidal obstruction syndrome；ultrasound；elastography；contrast-enhanced ultrasonography

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：575-580

肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS），曾称肝小静脉闭塞症，是一种中毒性肝损伤，多与食用含有吡咯烷碱的食物和药物有关，也与造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）、器官移植、化疗药物及免疫抑制剂的使用等因素有关［1］。1979年Jacobs等［2］首次报道了与HSCT相关的HSOS，HSOS通常发生在HSCT后3周内，由于患者存在个体差异，也有迟发性的情况，虽然一些患者可自愈，但更多患者有高死亡率（＞80%）的可能［3-4］。HSOS的发病机制是内皮细胞损伤后所释放多种凝血因子会导致肝窦梗阻、肝小静脉（＜300 μm的中央静脉和小叶下静脉）内皮下纤维细胞增生、血管管腔狭窄、闭塞，出现回流障碍，引起肝内窦性门静脉高压，从而发生肝肾综合征及多器官功能障碍［1， 5］。

HSOS的诊断仍然采用传统临床诊断指标，如高胆红素血症、体重增加、腹水和肝脾肿大等，这些与其他肝脏疾病的症状和体征多有相似之处。肝活检是一种侵入性检查手段，存在出血和感染风险，目前仍是HSOS诊断的金标准［6-7］。以往的诊断标准中虽没有明确影像学检查的作用，但均明确了肝肿大和腹水等指标有助于HSOS的诊断。2003年美国肝病研究协会建议使用超声检查来帮助诊断此病，从此灰阶超声、多普勒超声、超声弹性成像及超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等检查在HSOS临床诊断中得到广泛应用［8］。

超声检查简单易行，可重复性强，且无辐射，较为安全，可作为肝脏疾病的首选筛查手段，2017年中国消化学会肝胆病专业委员会发表了《吡咯生物碱相关HSOS的诊断和治疗专家共识意见》，明确超声检查有助于HSOS的鉴别诊断和治疗效果监测，但临床医师仍需注意与布加综合征、急性重型肝炎及失代偿性肝硬化等疾病相鉴别［9］。有研究对影像技术早期诊断HSOS的能力进行了评价，影像技术有助于HSOS的早期鉴别诊断，但目前研究者还没有找到一种可用于HSOS的鉴别诊断，且又能被广泛接受、灵敏度高和特异性强的影像技术［10］。本文旨在综述HSOS超声和超声新技术的特征，以期为早期诊断HSOS和鉴别诊断HSOS提供行之有效的影像学诊断方法。

1 灰阶超声在HSOS中的应用

灰阶超声可测量肝脏、脾脏大小，胆囊壁厚度，肝血管的内径宽度及腹水情况，还可对下腔静脉进行探查，观察是否出现受压变化情况，可对HSOS肝脏大小和腹水进行监测，也是最佳的影像方法。早在1997年，Lassau等［11］就报道了超声在HSOS鉴别诊断和评估HSOS严重程度中的作用，超声检查有助于HSOS早期诊断和治疗。2002年Lassau等［12］又发现灰阶超声检查对优化患者病程管理及患者预后有益，但对于HSOS的鉴别诊断并无明显特异性。HSOS临床分期包括急性期/亚急性期（3 d～4周）和慢性期［9］，不同临床分期的超声声像图表现有所不同，但随病情进展程度的变化多有重叠（表1）。典型的HSOS肝脏灰阶超声主要表现为：（1）肝脏弥漫性增大，但尾状叶不大；（2）肝实质回声不均伴多发地图样低回声灶；（3）肝静脉壁增厚、回声增强，管腔细窄或显示不清，肝静脉周围可见带状低回声区。肝外灰阶超声主要表现为：（1）下腔静脉肝后段受压变细；（2）胆囊壁均匀性增厚（≥4 mm）伴水肿样改变［11-12］；（3）腹水等其他门静脉高压相关表现；（4）脾脏大小（正常＜4 cm）及门静脉、脾门静脉内径可随着疾病进展而变化，且仍需结合病史才能诊断HSOS［13-16］。以下为2例HSOS超声声像图：（1）老年女性，腹胀加重15 d，HSOS超声声像图表现（图1）。（2）中年女性，腹胀乏力1月余，HSOS超声声像图表现（图2）。

2 多普勒超声在HSOS中的应用

2.1 门静脉

HSOS彩色多普勒超声可显示门静脉（≤12 mm）和脾门静脉（≤8 mm）内径正常，血流方向正常，但频谱多普勒测量门静脉血流速度减低（＜10 cm/s）［11-12］。Lassau等［11］在研究中发现门静脉多普勒超声可反映HSOS的严重程度，当门静脉流速小于10 cm/s时，HSOS发生率显著增高。早期门静脉血流速度不受HSOS影响，随着病程发展，门静脉血流速度逐渐减低，彩色血流信号可出现部分反向或完全反向（但通常较晚才出现），且门静脉节段分支的血流变化应该早于门静脉主干，因此门脉分支血流反向有助于HSOS的鉴别诊断［16-18］。

2.2 肝动脉

由于门静脉高压的出现，继而出现肝动脉缓冲效应。Kaya等［19］的研究发现多普勒超声测量肝动脉最大流速可用于HSOS的早期诊断和治疗效果监测。HSOS患者肝动脉最大流速显著增加，并随着病情缓解而降低。Lassau等［11］还报告了肝动脉阻力指数的增加对HSOS病情发展具有较高灵敏度（83%），特异度较低（49%），但研究中并没有评估肝动脉的速度和内径。肝动脉阻力指数是否有助于HSOS的鉴别诊断和临床随访仍存在争议，可能是由于肝小静脉狭窄和闭塞所引起的阻力增加，而导致肝动脉阻力指数会在一定程度上增加，但当门静脉血流反向和肝内出现动脉-门静脉分流时，则会明显下降［20］。

2.3 肝静脉

正常肝静脉受心脏搏动影响，肝静脉频谱呈三相波。由于HSOS常发生小静脉水平的弥漫性狭窄，肝静脉频谱可出现异常，正常频谱波形会被减弱或被单相波所取代，且流速逐渐下降，呈门脉样频谱，因此肝静脉频谱形态呈单向波是肝静脉狭窄的可靠证据［21-22］。肝静脉彩色血流狭窄或未探及还应注意与布加综合征相鉴别，HSOS的肝静脉狭窄不是血栓导致的，为受压改变，且肝静脉无交通支出现，而布加综合征肝静脉狭窄为血栓性狭窄，肝内外可出现侧支血管［23］。

3 超声弹性成像在HSOS中的应用

HSOS时肝脏充血会增加肝脏硬度，超声弹性成像是一种测量组织硬度的方法，主要分为应变式弹性成像、剪切波弹性成像和瞬态弹性成像等，可以评估肝纤维化程度，是一种非侵入性肝活检的有效替代方法。有研究证实剪切波弹性成像在HSOS的随访中具有更好的作用［24］。另有研究表明剪切波弹性成像速度的变化比传统的多普勒测量门静脉血流反向要早得多［25］。Debureaux等［26］对146例接受HSCT的患者进行了队列研究，结果发现HSCT后14 d内，二维剪切波弹性成像肝组织弹性杨氏模量值高于8.1 kPa可作为早期准确诊断HSOS的有效工具。一项对二维剪切波弹性在儿童HSOS诊断中作用的研究显示，肝硬度值高于7.2 kPa诊断HSOS的灵敏度为84.2%，特异度为93.3%［27］。Caas等［28］回顾性分析了28例儿童HSOS患者，提出点式剪切波弹性诊断小儿HSOS的剪切波速度大于1.37 m/s，在小儿HSOS的早期诊断中是一种很有前景的技术。另一项前瞻性研究采用瞬态弹性成像评估肝脏硬度测量（liver stiffness measurement，LSM），结果显示LSM升高诊断HSOS具有较高的灵敏度（75%）和特异度（98.7%）［29］。在HSOS特异性治疗成功后，LSM也逐渐下降。作为一种非侵入性检测技术，超声弹性成像可以在临床症状出现之前发现异常，为HSOS的早期诊断提供可能。

4 CEUS在HSOS中的应用

CEUS是一种成熟的肝脏局灶性病变的检查手段，可以更好地观察组织的微循环灌注，也被用于肝静脉、门静脉血栓的鉴别诊断。目前CEUS尚未用于HSOS的诊断，且临床应用病例报道也较少。2011年Fontanilla等［30］报告了1例HSOS超声造影表现为斑片状强化，门脉期表现典型。2018年Trenker等［31］的超声造影病例报告中将肝脏和脾脏超声造影表现进行了对比，发现HSOS患者造影表现有一定规律，动脉期造影剂灌注增强，而门脉期及延迟期肝实质强化逐渐减低，与过去造影病例略有不同。2020年许智婷［22］等总结了5例HSOS超声造影特征，发现门脉期出现花斑样增强，肝脏渡越时间延长。超声造影作为血池造影，可显示肝内血流动力学的微循环灌注，有助于HSOS的鉴别诊断，并且可能在治疗后的随访中发挥作用，但以往报道的病例较少，且多为回顾性分析，仍需要大量前瞻性研究进行验证。

5 总结和展望

HSOS的临床诊断主要依赖传统指标，如高胆红素血症、体重增加、腹水和肝肿大等，其影像学诊断存在一定困难，而超声在肝脏疾病中作为首选的检查手段有着较完整的影像学诊断思路。灰阶超声可有效监测肝脏和脾脏的大小、胆囊壁厚度及腹水情况，尤其适用于监测HSOS的肝脏大小和腹水。多普勒超声通过观察门静脉和肝动脉的血流速度及方向变化，进一步评估HSOS的严重程度和进行鉴别诊断。超声弹性成像辅助直观显示HSOS肝脏硬度的增加，CEUS显示肝内造影剂不均匀灌注及定量参数的变化也可为HSOS的鉴别诊断提供有力证据。以病理为基础，紧密结合临床，超声声像图表现具体且完善，尽管超声造影在HSOS诊断中的应用尚未广泛并且缺乏大量研究数据支持，但对于HSOS的早期诊断依旧提供了重要线索，也可依据超声及超声新技术的声像图表现制定影像学评分标准，超声在HSOS的诊断、疾病进展和预后评估中潜力巨大。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 卢潇：文章思路的提出，文献检索及文章撰写；马姣姣、孙脉：文献筛选，文章润色；张波：论文的修订、质量控制及审查，并同意対研究工作诚信负责

参 考 文 献

［1］zkan HA，zkan SG.Hepatic veno-occlusive disease （sinusoidal obstruction syndrome） after hematopoietic stem cell transplantation in adult patients：diagnosis，incidence，prophylaxis，and treatment［J］.Transfus Apher Sci，2022，61（1）：103372.DOI：10.1016/j.transci.2022.103372.

［2］Jacobs P，Miller JL，Uys CJ，et al.Fatal veno-occlusive disease of the liver after chemotherapy，whole-body irradiation and bone marrow transplantation for refractory acute leukaemia［J］.S Afr Med J，1979，55：5-10.

［3］Mohty M，Malard F，Abecassis M，et al.Sinusoidal obstruction syndrome/venoocclusive disease：current situation and perspectives—a position statement from the European Society for Blood and Marrow Transplantation （EBMT）［J］.Bone Marrow Transplantat，2015，50：781-789.DOI：10.1038/bmt.2015.52.

［4］Mohty M，Malard F，Abecassis M，et al.Revised diagnosis and severity criteria for sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in adult patients：a new classification from the European Society for Blood and Marrow Transplantation［J］.Bone Marrow Transplant，2016，51：906-912.DOI：10.1038/bmt.2016.130.

［5］Yang XQ，Ye J，Li X，et al.Pyrrolizidine alkaloids-induced hepatic sinusoidal obstruction syndrome：pathogenesis，clinical manifestations，diagnosis，treatment，and outcomes［J］.World J Gastroenterol，2019，25（28）：3753-3763.DOI：10. 3748/wjg.v25.i28.3753.

［6］Füssiová M，vec P，Horáková J，et al.The importance of new EBMT criteria on the diagnosis of veno-occlusive liver disease in children［J］.J Clin Med，2023，12（3）：826.DOI：10.3390/jcm12030826.

［7］Zhang W，Liu L，Zhang M，et al.Validation of the Nanjing criteria for diagnosing pyrrolizidine alkaloids-induced hepatic sinusoidal obstruction syndrome［J］.J Clin Transl Hepatol，2021，9（3）：345-352.DOI：10.14218/JCTH.2020.00124.

［8］Kumar S，DeLeve LD，Kamath PS，et al.Hepatic veno-occlusive disease （sinusoidal obstruction syndrome） after hematopoietic stem cell transplantation［J］.Mayo Clinic Proc，2003，78：589-598.DOI：10.4065/78.5.589.

［9］中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见（2017年，南京）［J］.临床肝胆病杂志，2017，33（9）：1627-1637. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.003.

［10］Zhuge Y，Liu Y，Xie W，et al.Expert consensus on the clinical management of pyrrolizidine alkaloid-induced hepatic sinusoidal obstruction syndrome［J］.J Gastroenterol Hepatol，2019，34（4）：634-642.DOI：10.1111/jgh.14612.

［11］Lassau N，Leclere J，Auperin A，et al.Hepatic veno-occlusive disease after myeloablative treatment and bone marrow transplantation：value of gray-scale and dppler US in 100 patients［J］.Radiology，1997，204：545-552.DOI：10.1148/radiology.204.2.9240551.

［12］Lassau N，Auperin A，Leclere J，et al.Prognostic value of doppler-ultrasonography in hepatic veno-occlusive disease［J］.Transplantation，2002，74：60-66.DOI：10.1097/00007890-200207150-00011.

［13］杨福原.应用超声影像诊断肝小静脉闭塞综合征的价值［J］.实用医技杂志，2020，10：1307-1309.DOI：10.19522/j. cnki.1671-5098.2020.10.006.

［14］杨璐，刘媛媛，司芩，等.超声影像在肝小静脉闭塞综合征诊断中的应用价值［J］.影像研究与医学应用，2017，13：89-90.DOI：10.3969/j.issn.2096-3807.2017.13.055.

［15］方基满.肝小静脉闭塞症典型超声表现一例［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，11：5181-5182.DOI：10. 3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.11.093.

［16］杨杨，徐惠君，王莹，等.超声诊断服用土三七致肝小静脉闭塞综合征1例［J］.中国医学影像学杂志，2022，6：584-585.DOI：10.3969/j.issn.1005-5185.2022.06.011.

［17］Thumar VD，Vallurupalli VM，Robinson AL，et al.Spectral doppler ultrasound can help diagnose children with hepatic sinusoidal obstructive syndrome after hematopoietic stem cell transplantation［J］.Ultrasound Q，2020，36（1）：6-14.DOI：10.1097/RUQ.0000000000000441.

［18］Bohte AE，Dierselhuis MP，van Noesel MM，et al.Imaging features of hepatic sinusoidal obstruction syndrome or veno-occlusive disease in children［J］.Pediatr Radiol，2022，52（1）：122-133.DOI：10.1007/s00247-021-05174-w.

［19］Kaya N，Erbey F，Atay D，et al.The diagnostic value of hepatic arterial velocity in venoocclusive disease after pediatric hematopoietic stem cell transplantation［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2017，39（4）：249-253.DOI：10.1097/MPH.0000000000000799.

［20］Park JE，Choi YH，Cheon JE，et al.Gallbladder wall oedema and ascites are independent predictors of progression to hepatic veno-occlusive disease for children with hematopoietic stem cell transplantation［J］.Eur Radiol，2018，28（6）：2291-2298.DOI：10.1007/s00330-017-5137-9.

［21］Iranpour P，Lall C，Houshyar R，et al.Altered doppler flow patterns in cirrhosis patients：an overview［J］.Ultrasonography，2016，35（1）：3-12.DOI：10.14366/usg.15020.

［22］许智婷，丁红，付甜甜，等.肝窦阻塞综合征的超声影像学特征分析［J］.中华医学超声杂志（电子版），2020，17（7）：691-696.DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2020.07.019.

［23］钱小霞，谭成普，刘国萍，等.肝小静脉闭塞症的超声征象及其鉴别诊断［J］.空军医学杂志，2016，32：120-122.

［24］Dietrich CF，Trenker C，Fontanilla T，et al.New ultrasound techniques challenge the diagnosis of sinusoidal obstruction syndrome［J］.Ultrasound Med Biol，2018，44（11）：2171-2182.DOI：10.1016/j.ultrasmedbio.2018.06.002.

［25］Reddivalla N，Robinson AL，Reid KJ，et al.Using liver elastography to diagnose sinusoidal obstruction syndrome in pediatric patients undergoing hematopoetic stem cell transplant［J］.Bone Marrow Transplant，2020，55（3）：523-530.DOI：10. 1038/s41409-017-0064-6.

［26］Debureaux PE，Bourrier P，Rautou PE，et al.Elastography improves accuracy of early hepato-biliary complications diagnosis after allogeneic stem cell transplantation［J］.Haematologica，2021，106（9）：2374-2383.DOI：10.3324/haematol.2019.245407.

［27］Lee YS，Lee S，Choi YH，et al.Usefulness of two-dimensional shear wave elastography in diagnosing hepatic veno-occlusive disease in pediatric patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation［J］.Ultrasonography，2023，42（2）：286-296.DOI：10.14366/usg.22107.

［28］Caas T，Suárez O，Rozas I，et al.Point shear-wave elastography for the diagnosis of veno-occlusive disease in children and young adults［J］.Pediatr Radiol，2023，53（10）：2013-2020.DOI：10.1007/s00247-023-05703-9.

［29］Colecchia A，Ravaioli F，Sessa M，et al.Liver stiffness measurement allows early diagnosis of veno-occlusive disease/sinusoidal obstruction syndrome in adult patients who undergo hematopoietic stem cell transplantation：results from a monocentric prospective study［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2019，25（5）：995-1003.DOI：10.1016/j.bbmt.2019.01.019.

［30］Fontanilla T，Hernando CG，Claros JCV，et al.Acoustic radiation force impulse elastography and contrast-enhanced sonography of sinusoidal obstructive syndrome （veno-occlusive disease）：preliminary results［J］.J Ultrasound Med，2011，30：1593-1598.DOI：10.7863/jum.2011.30.11.1593.

［31］Trenker C，Sohlbach K，Dietrich CF，et al.Clinical diagnosis of veno-occlusive disease using contrast enhanced ultrasound［J］.Bone Marrow Transplant，2018，53（10）：1369-1371.DOI：10.1038/s41409-018-0198-1.

（收稿日期：2023-08-07）