益肺灸治疗慢性阻塞性肺疾病适宜性及影响因素的专家调查

2023-12-30林晓红王明航李素云李建生

世界中医药 2023年20期

林晓红王明航,2 杨江李素云,2 李建生,2

(1 河南中医药大学,呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心/河南省中医药防治呼吸病重点实验室,郑州,450000; 2 河南中医药大学第一附属医院,郑州,450000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种可防治的常见慢性病,是危害巨大的重大疑难疾病,其患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重,严重危害患者的健康和生命质量[1-2]。益肺灸术源于中医的“督灸”治疗技术,是指于督脉的脊柱段施以“隔药灸”并使之发泡的一种特殊的艾灸法,是在传统督灸基础上创立的新技术。施灸程序包括撒灸粉、点燃艾炷、换艾炷等13个步骤;每次治疗时间120 min,间隔14 d,疗程3个月;具有温通经络、运行气血、温宣肺络等功效[3-6]。益肺灸治疗COPD影响因素众多,本研究基于前期临床研究,开展益肺灸治疗COPD适宜性及相关因素研究,以期为规范技术操作、优化研究方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查资料遴选呼吸系统疾病及从事灸法治疗的专业人员30名,来自三甲医院、副高以上职称、呼吸病外治法领域从事中医、中西医结合临床工作10年以上的临床医师。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷适宜因素包括适应证型(肺气虚证、肺脾气虚证等)、禁忌证(孕妇、崩漏、过敏体质)、治疗持续时间(90 min)、治疗间隔时间(10 d或14 d)、疗程(3个月)、结局指标(临床症状指标、感冒次数、急性加重/发作次数)、灸粉药物组成、艾绒的选择、艾柱的制作、注意事项等。

1.2.2 条目重要性评分重要性评价指标采用Likert的五尺度评分法,分为很重要、重要、一般、不重要及很不重要五级尺度,相应赋值为5、4、3、2、1。

1.2.3 条目熟悉程度评分专业人员对条目熟悉程度评分采用十分制,10分代表很熟悉,0分代表很不熟悉。

1.3 德尔菲法统计分析方法

采用SPSS 22.0统计软件分析处理,涵括专家积极系数、专家权威系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度等相关指标的评价分析。适宜因素权重,代表适宜因素的重要程度,采用百分权重法进行计算。某一因素的重要性评分均数除以该类因素所有指标重要性评分均数总和,即为该因素的一层权重。采用各层因素权重连乘的方法,计算所得即为该因素的综合权重。

1.3.1 专家积极系数专家的积极系数,主要用来反映专家对本课题研究的了解情况与关注程度。发放问卷的回收率越高,得到专家的回应率越高,说明专家积极系数越高[7]。

1.3.2 专家权威系数包括专家对关键技术的熟悉程度和重要性判断依据两方面。专家熟悉程度系数(Cs)即专家对各条目熟悉程度的均值。判断系数(Ca)则通过理论分析、实践经验、同行了解、直觉4项来评估[8]。全文英文变量改为斜体

1.3.3 专家意见集中程度采用均数(Mj)、满分频率(Kj)、等级和(Sj)来表示。均值越大、满分率越高、等级和越大表明专家的意见越集中,该指标的意义越大、越重要[9]。

1.3.4 专家意见协调程度专家意见的协调程度用变异系数(Vj)来表示。变异系数表示mj个专家对j指标的协调程度。通过计算变异系数可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧。变异系数是反映专家意见协调程度的重要指标,变异系数越小,说明专家的协调程度越高[10]。

2 结果

2.1 专家积极系数发放30份调查问卷,回收30份,回收率为100%。专家积极系数为100%。

2.2 专家基本情况调查专家30位,包括临床医师30位,平均年龄43.6岁。副高职称30位(100%)。硕士或博士63.3%(19/30)、本科36.7%(11/30)。

2.3 专家权威程度本轮专家熟悉程度系数Cs=0.904 9,判断系数Ca=0.940 2,故权威程度Cr=0.922 6。

2.4 益肺灸治疗COPD影响因素德尔菲法评价结果

2.4.1 益肺灸治疗COPD影响因素分类包括疾病证型、禁忌证、皮肤刺激反应、更换艾炷的壮数、结局指标等14个条目。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥180,满足以上3条者,纳入该条目。删除条目:艾炷的制作、注意事项。见表1。

2.4.2 适用证型包括风寒袭肺证、外寒内饮证、肺气虚证、肺脾气虚证等8个条目。适用证型各个条目的均数变化范围为3.75～4.586 2,变异系数为0.170 1～0.414 6。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥100,满足以上3条者,纳入该条目。删除条目:血瘀证。见表2。

表1 益肺灸治疗COPD影响因素重要性评分及权重

表2 适用证型重要性评分及权重

2.4.3 禁忌证包括孕妇、哺乳期、崩漏、过敏体质、高热等8个条目。禁忌证各个条目的均数变化范围为4.172 4～4.833 3,变异系数为0.134 0～0.264 8。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥110,满足以上3条者,纳入该条目。保留以上所有条目。见表3。

表3 禁忌证重要性评分及权重

2.4.4 姜汁温度包括36～37 ℃、37～38 ℃ 2个条目。姜汁温度各个条目的均数变化范围为4.071 4～4.466 7,变异系数为0.209 8～0.230 9。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥30,满足以上3条者,纳入该条目。保留条目:37～38 ℃。见表4。

表4 姜汁温度重要性评分及权重

2.4.5 皮肤刺激程度包括皮肤发红、发热、发痒感等4个条目。皮肤刺激程度各个条目的均数变化范围为4.035 7～4.633 3,变异系数为0.120 0～0.289 9。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥50,满足以上3条者,纳入该条目。删除条目:皮肤小水泡。见表5。

表5 皮肤刺激程度重要性评分及权重

2.4.6 更换艾炷壮数包括1壮、2壮、3壮等5个条目。更换艾柱壮数各个条目的均数变化范围为3.206 9～4.689 7,变异系数为0.140 8～0.427 3。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥80,满足以上3条者,纳入该条目。保留条目:3壮。见表6。

表6 每次治疗更换艾炷壮数重要性评分及权重

2.4.7 单次治疗持续时间包括60 min、90 min、120 min3个条目。单次治疗持续时间各个条目的均数变化范围为3.482 8～4.600 0,变异系数为0.194 4～0.3959。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥50,满足以上3条者,纳入该条目。保留条目:90 min。见表7。

2.4.8 治疗间隔时间包括7 d、10 d、14 d等4个条目。治疗间隔时间各个条目的均数变化范围为3.172 4～4.344 8,变异系数为0.187 3～0.386 7。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥50,满足以上3条者,纳入该条目。结果:保留条目:10 d、14 d。见表8。

表7 单次治疗持续时间重要性评分及权重

表8 治疗间隔时间重要性评分及权重

2.4.9 疗程包括1个月、2个月、3个月等6个条目。疗程各个条目的均数变化范围为3.172 4～4.137 9,变异系数为0.337 3～0.526 6。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥70,满足以上3条者,纳入该条目。保留条目:3个月。见表9。

表9 疗程重要性评分及权重

2.4.10 结局指标包括临床症状指标、体征指标、感冒次数、急性加重次数等14个条目。结局指标各个条目的均数变化范围为3.758 6～4.900 0,变异系数为0.1293～0.3384。纳入指标:均数≥4.1,满分率≥50%,变异系数≤0.3,等级和≥140,满足以上3条者,纳入该条目。删除条目:血气分析、卫生经济学。见表10。

3 讨论

3.1 益肺灸治疗COPD的影响因素

3.1.1 益肺灸治疗COPD影响因素参考问卷结果,结合专家意见,益肺灸治疗COPD影响因素包括:疾病证型、禁忌证、治疗间隔时间、治疗持续时间、疗程、结局指标等14项。所有影响因素均数、满分率均较高,权重大小相当。

3.1.2 适应证型参考《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[11],设立调查问卷的适应证型,本次专家调查问卷主要包括风寒袭肺证、外寒内饮证、脾气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证等8个证型。临床研究中,崔鑫鑫和梁国玲[12]认为益肺灸能够改善COPD肺肾气虚证患者的肺功能和临床症状,有效改善患者的生命质量。张俊红和钟亮环[13]认为督灸可以降低COPD肺肾气虚证的体质量指数、第一秒用力呼气容积占预计值的百分比、呼吸困难评分及6分钟步行试验(BODE指数)。专家问卷结果显示:专家意见集中于肺脾气虚证、肺气虚证、肺肾气虚证等,与临床实践结果一致。

表10 结局指标重要性评分及权重

3.1.3 禁忌证本次专家调查问卷禁忌证包括孕妇、哺乳期、崩漏、皮肤病等9项禁忌证。灸法具有温通经络、祛除寒邪;回阳固脱、补气固本;行气活血、散瘀消肿等功效。其阳热之性,易致血热妄行,进而导致心脑血管疾病加剧,甚至缺乳、滑胎、小产或加剧崩漏等不良出血症状。潘海华[14]认为灸法禁用于孕妇、崩漏、热证等。高斯敏[15]在隔姜灸神阙穴治疗过敏性鼻炎的临床观察中提到,隔姜灸不易用于热证、皮肤病、过敏体质等。益肺灸同样会增加皮肤的不良反应。本轮问卷调查显示,益肺灸禁忌证中,孕妇、过敏体质权重较高。

3.1.4 姜汁温度生姜有辛温、发散的生理特性,有调和营卫、解表散寒、通经活络的作用,与艾草结合可以更好的发挥其作用[16]。本次专家调查问卷,姜汁温度37～38 ℃权重更高,因其基本与人体体温相一致,姜汁涂抹于身体,不会因过凉或过烫而引起不适感。

3.1.5 皮肤刺激程度益肺灸技术常见的皮肤刺激反应主要表现在患者局部出现发红、发热、发痒感或伴有少量的水泡,属于正常反应,一般不需要处理;出现较大水泡者,可先用消毒针在泡壁刺一针孔,放出泡液,注意保持局部清洁干燥,避免摩擦,防止感染;如果水泡过多,到医院就诊。卢云琼[17]研究温督培元灸法治疗肾虚督元型强直性脊柱炎,认为灸法有可能出现皮肤发热、发红、过敏等不良反应。本轮问卷调查显示,患者皮肤刺激反应比较常见,皮肤发红、发热、发痒感权重较高,皮肤小水泡权重较低。

3.1.6 更换艾柱次数更换艾炷的壮数对益肺灸疗效亦有影响,包括1～5壮不同的灸量。陈铭等[18]研究不同壮数三伏灸对哮喘型新西兰兔肺组织的影响,认为9壮可以改善哮喘型新西兰兔气道重塑,有效缓解哮喘症状。秦梦鞠等[19]研究提示增加艾炷灸剂量可提高衰老豚鼠亚细胞水平的蛋白表达,增强延缓衰老的效果。本次专家问卷调查显示,每次更换艾柱3壮的权重比较高,其他权重相对较低。

3.1.7 治疗持续时间每次施灸持续时间与灸治疗效密切相关。梁玉丹[20]研究温和灸不同灸治时间治疗慢性盆腔炎疼痛的临床观察得出:每个穴位灸20 min疗效优于每穴10 min。陈朋等[21]研究愈障散脐部灸疗的不同艾灸时间对肾阳虚型慢性再生障碍性贫血患者疗效的临床观察得出:愈障散脐部灸疗2 h和3 h疗效优于1 h。陈巧敏[22]研究不同时间的温针灸配合中药治疗寒湿凝滞型痛经的临床研究得出结论:经前5 d或3 d介入温针灸疗效优于经前1 d。本次专家意见显示,灸治时间90 min的权重最高,60 min和120 min的权重相对较低。

3.1.8 治疗间隔时间灸法治疗的疗效可能受治疗间隔时间影响。刘蕊等[23]研究温和灸不同时间因素对寒湿凝滞型原发性痛经止痛得出结论:灸治间隔时间2 d1次疗效优于1 d1次。张澍鸿和邢海辉[24]研究温和灸不同时间参数对高三酰甘油三患者疗效的影响得出:温和灸间隔时间不同与降低高三酰甘油患者三酰甘油密切相关。本次专家调查问卷显示,治疗间隔时间10 d和14 d的权重较高,7 d和21 d的权重较低。

3.1.9 疗程灸法疗程对灸治效果的影响不可忽视,周亚锋等[25]在对比不同灸量组合对前列腺增生症患者最大尿流率的影响中,认为8周为1个疗程效果最优。郝锋等[26]在探索隔姜灸与活动期类风湿关节炎的量效关系过程中,发现以60 d为1个疗程的疗效明显优于疗程为30 d者。本次专家调查问卷显示疗程为3个月的权重较高。

3.1.10 结局指标的选取结局指标的设定直接关系到灸法临床疗效的评定。本次专家调查问卷涉及的指标包括临床症状、体征指标、感冒次数、急性加重次数、肺功能、六分钟步行试验、呼吸困难评分、生命质量等12个。既往研究表明益肺灸治疗COPD患者能够改善呼吸困难,减少感冒次数和COPD急性加重,改善咳嗽、咳痰、胸闷等临床症状,提高生命质量和运动耐力,改善肺功能[3-6,12,27-32]。本轮调查问卷显示,临床症状、感冒次数、急性加重次数的权重较高,其他指标权重相近。