李仝教授基于伏寒理论治疗肺癌的经验

孙立巧 刘凤智 李 仝

(1 北京中医药大学,北京,100029; 2 北京中医药大学第三附属医院肿瘤血液科,北京,100029)

肺癌在中国发病率及死亡率居高不下[1-5],现代医学治疗主要采取放疗、化疗、早期手术及靶向治疗等综合治疗手段,能有效地降低肺癌的发病率和死亡率[6-8]。近几年中医药联合上述治疗手段,对肺癌患者的减毒增效取得了一定的临床疗效[9-11]。根据肺癌咳嗽、咳痰、咯血、声音嘶哑、胸闷、体质量下降等临床表现,中医将其归属于“肺积”“息贲”等病范畴,但尚未对肺癌的病因病机形成统一的认识。肺积,病位在肺,与脾肾密切相关。巢元方《诸病源候论》言:“积聚者,由寒气在内所生也……寒多则气涩,气涩则生积聚也。”认为寒邪是肿瘤的重要致病因素。

中医药在治未病中具有显著优势,近年来,中医药治疗肺癌成效显著。李仝教授从事中西医结合治疗肿瘤临床、科研、教学30余载,多次被评为“首都名中医”,是国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人,北京市中医药管理局首届复合型中医药学术带头人。现将教授基于伏寒理论治疗肺癌的经验浅显探析,以便为临床医师提供治疗思路。

1 伏寒与肺癌的相关性

伏邪是一种潜在的致病因素,当人体感受邪气时,若正气不足,未能及时清除邪气,导致邪气潜藏于人体而不立即发病,伺机后发。有医家也认识到认为“伏毒”是肿瘤中的重要发病因素,并提出“伏毒”的定义是潜藏于人体某个部位的多个致病因素[12],但并未明确指出始发因素。李仝教授结合其多年的临床观察和经验,认为寒邪在肿瘤早期发病因素中处于重要地位。伏寒,即寒邪藏匿潜伏在人体中而未发。《黄帝内经》言:“正气存内、邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”疾病的发生与正邪强弱有关。外邪强盛,进入人体就侵犯五脏六腑,从而产生疾病。

《素问·宣明五气篇》言:“五脏所恶:心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥,是谓五恶。”肺主气,遇寒则脏腑、经络之气阻滞不畅,所以恶寒。当肺的阳气不足,寒邪侵入人体,如寒邪未能及时清除,导致寒邪伏于体内,积聚成肿瘤。原发性肺癌是严重危害中国患者健康的恶性肿瘤之一,其临床表现与侵犯部位有关,若肿瘤的位置位于周边可能早期症状不太明显,当癌肿向较大的支气管内生长后,常表现为刺激性咳嗽,继续发展引发肺部感染时,可能有脓痰,有部分患者可能以肩背痛、上肢痛等为首发症状;若癌肿位于支气管附近,可能主要表现为咳嗽、气急、胸闷、咯血等症状;晚期癌肿转移,侵犯膈神经引起隔肌麻痹出现呼吸困难等症状。肺癌发病隐匿,早期症状不明显,难以发现,正确认识肺癌的病因病机,提高治未病意识,防患于未然,有助于降低肺癌的发病率。

1.1 伏寒积聚性与肺癌 古人很早就提出了“积皆从寒立论”的观点。《灵枢·百病始生》:“积之始生,得寒乃生。”《难经·五十五难》曰:“积者阴气也。”肺为气之主,开窍于鼻,外界的寒邪从口鼻进入咽喉到达肺脏,使肺宣发、肃降功能失司,肺气不畅,导致血脉瘀滞或津液停聚,日久成肺积。寒性体质者,通常免疫力低下,正气虚弱不能抵御外邪,清除体内毒素的能力也较差,为肿瘤发生创造了条件。寒性凝滞,寒性体质者一般血液流动缓慢,气滞易形成瘀血和痰浊相互交结,即“痰瘀互结”,长期积滞,导致肿瘤的形成。如《黄帝内经》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”因此,肺癌的发病,以寒为起始,夹杂痰瘀,虚实夹杂而发病。

1.2 伏寒隐匿性与肺癌 肺癌发病隐匿,与伏寒的隐匿性特点相一致。

伏邪具有潜藏的含义,寒性主凝滞,伏寒兼有伏和寒的特点。肺癌早期症状不明显,难以发现,即使出现咳嗽、咳血、咯痰、鼻塞、流涕等症状,也常误认为感冒、肺炎等疾病而不能引起患者重视,少有进一步检查确诊。近年来,肺癌发病呈现出年轻化的趋势,既往数据显示肺癌的发病和死亡年龄从40岁开始迅速上升,70岁达到高峰。当前数据表明青少年肺癌的发病率显著提高,约25%的青少年患者无相关临床表现,并且由于青少年并非肺癌发病的主要人群,出现症状也常被误诊为肺结核、肺炎等。青少年肺癌早期确诊率低,误诊率高,容易延误病情。青少年肺癌不同于老年人的肺癌,其病理类型以腺癌为主,临床分期多为Ⅲ期,就诊时多属于晚期;老年人的肺癌以鳞癌为主[13]。综上所述,临床诊疗过程中,要注意不能因为年龄局限思维,提高疾病的辨别能力,尽早发现疾病的蛛丝马迹,降低误诊率,做到早发现早治疗。

1.3 伏寒多变性与肺癌 寒邪为阴邪,常与湿、痰、瘀、热等胶结致病[14]。如《六因条辨·伤风条辨》曰:“伤风鼻气重浊,喘逆痰嘶……此寒与饮结,内阻肺络。”《伏邪新书》对伏寒的论述较全面,伏寒部位不同,临床表现亦有所不同,书中提到“……寒邪伏于手太阴肺经,喘咳甚则哮咳,吐寒饮白沫……”“伏寒”于肺临床上常表现为咳嗽、咳痰、痰色质稀,喘息、舌暗淡、苔白腻、脉弦滑等证候。寒郁体内,日久化热,耗伤正气,热伤血络表现为咳嗽、气急、咳脓血痰、舌红苔黄腻、脉弦数。如《圣济总录》言:“寒邪壅热,与肺间津液相博,凝滞蕴结……因咳而咯唾脓血也。”寒为阴邪,易生痰湿,痰湿内蕴肺部,肺气郁滞,气不能布散津液,脉络受阻,出现咳嗽、痰多,色白,质黏。痰湿阻碍肺气出入,肺气升降失常,则见胸闷憋气。痰湿阻滞肺气,痹阻不畅,久病则气滞血瘀,表现为肋下痞块,疼痛拒按,舌质黯或有瘀斑,或舌体胖大,苔厚腻,脉弦滑或数。寒邪致病非单一因素,常兼裹其他病邪,留存体内,伺机而发。

1.4 伏寒伤阳性与肺癌 寒为阴邪,易伤肺阳。寒邪伏于人体,日久耗伤肺阳,正气亏虚,虚实夹杂,日久则成积证。早在《黄帝内经》中已有相关记载,“五脏皆有阴阳”。历代医家多言肺气,少言肺阳。肺气可以分为肺阳和肺阴,肺阳主宣发、布散,使得肺气向上向外布散,肺阴主清肃、下降、清洁,肺气的宣发、肃降正常,肺的功能才能正常运转。现代医家明确提出肺阳的概念,也认识到了肺阳的重要性。肺阳属于肺气的范畴,肺阳虚除了气短、胸闷、喘憋等肺气虚的表现之外,还伴有痰多量白,质稀,四肢不温、怕冷等阳气不足的表现[15-16]。甄伟[19]观察了135例肺癌患者,肺癌患者以阳虚、阴虚、气虚为主,证型以气阴两虚为主。患者分期不同分型也有所不同,Ⅰ和Ⅱ期痰湿为主,Ⅲ期以阳虚质为主,Ⅳ期以阴虚为主。这也侧面反映了原发性肺癌的早期患者正气尚足,以实证为主;中后期随着正邪交争,正气的不足,以本虚为主。

2 伏寒致癌途径

2.1 先天伏寒 伏寒藏与生殖之精而遗传于子,致使先天伏寒,肾阳不足。若父母素体阳虚,寒邪藏于先天之精,导致先天阳气不足,易感寒邪;亦或母亲素体阳虚,胞宫寒凉,怀孕期间失于对身体保养,外感寒邪侵袭人体,发为虚寒,导致寒性遗传于子[18]。肾为人体先天之本,藏先天之精,主宰和调节全身之阴阳。肾阳为一身阳气之根本,全身脏腑的阳气均需依靠肾阳的温煦和激发,才可正常发挥其功能。肺阳也不例外,也需肾阳的温煦和调控。肺阳和肾阳均可温煦人体,二者生理关系密切,前者温煦局部,后者温煦全身,病理上二者也相互影响。先天肾阳虚无力温煦肺阳,导致这类人群本身肺阳不足。

2.2 后天伏寒

2.2.1 后天内生之寒 咳嗽是肺脏疾病的主要症状之一,其他脏腑疾病也可导致咳嗽[19-20]。如《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”五脏阳气不足,复感时邪,而后传至肺脏也可引起呼吸系统的疾病。后天不慎调养,如房事不节,损伤肾阳;过食寒凉,损伤脾阳;生活、工作压力剧增,长期情绪异常,损伤肝阳;年迈体弱,劳逸失常,损伤心阳;时邪致病,失治误治,慢性呼吸系统疾病反复发作,损伤肺阳。心、肺、脾、肾阳气不足亦可累计肺阳,阳气不足,寒从内生。

2.2.2 后天外感之寒 现在年轻人在穿衣方面的不良习惯,如露脐装、低腰裤、九分裤等,使寒邪易侵于人体,带来很多隐患。肾脏位于人体腰部,肾气具有温煦全身阳气的作用;腹部的肚脐,中医称之为“神阙”,是元神之户、经络之枢纽。经常穿露脐装、低腰裤等,肾脏和神阙易受寒邪侵袭。脚踝处分布了三阴交、太溪等重要穴位。三阴交是足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经交汇点,三条阴经的气血物质交汇于此。脚踝区域皮下脂肪薄弱,失于保暖,感受寒邪当下可能无明显症状,但寒邪潜伏,当人体正气不足时,伺机而作,后发为病。或过食生冷寒凉,损伤中焦脾胃阳气;肺经起于中焦,中焦虚寒累及肺脏,肺失宣降,肺气上逆而咳嗽伤肺[22],正如《难经·四十九难》言:“形寒冷饮则伤肺。”或人体素虚,四时变化,易外感风寒而驱邪无力,最终致寒邪留存体内,留下病根。

3 伏寒论治疗肺癌的思路

3.1 未病先防、调理体质 从衣食住行等方面,养成良好的生活习惯。注意保暖,穿衣方面注意肚脐、腰背部保暖,免伤肾阳;冬季注意脚部保暖,搓脚心涌泉穴,促进末梢循坏,保持脚部温暖。规律饮食,少饮生冷食物,少熬夜,早睡早起。早睡以涵养气血,早起以生发阳气,按时进食以补充气血。选择适宜的居住环境,选择通风良好,光线充足,空气清新的居所,会使人情绪舒畅,心情清净安闲,排除杂念妄想,使得人体气机顺畅,精神守持于内,则病不易发生。适度运动,建议每次运动0.5～2 h,运动后充分休息5～6 h,给机体一定的时间进行功能恢复。另外,要养成定期体检的习惯,肺癌早期症状不明显,定期体检以便于及早发现潜在病灶,及时干预,防微杜渐。

3.2 既病防变、祛邪攻毒 寒邪入侵肺脏易与有形之痰饮胶结伏留,治疗以温肺散寒,祛痰化饮为主。李仝教授见外寒内饮者,常选用小青龙汤中的细辛、干姜、五味子,继承了张机治疗寒饮咳喘的有效经验。干姜、细辛可直接入肺,散水寒之邪,五味子也可入肺脏,收敛肺气之逆。一收一散,散中有收,正邪兼顾,消散寒饮,临床用之有效。临床治疗需辨证施治,寒性水饮者通常咳嗽痰多,痰清稀,形如泡沫,甚至表现为蛋清状[17],舌脉主要表现为舌体胖大,苔水滑,脉沉弦,具有天冷时病情加重,天暖时病情缓解的特点。寒热夹杂着常因寒郁体内,久病化热,表现为痰浊浓稠,舌红苔黄腻。若患者体质尚可,常用芦根,其性甘寒质地轻浮,善清肺热;冬瓜仁清热化痰,利湿排脓,与芦根配合则清肺宣壅,涤痰排脓。李仝教授治疗寒热夹杂者常选用金荞麦、白花蛇舌草或半枝莲,三者皆有清热解毒、消肿散结、抗肿瘤的功效。若肿瘤侵犯肺部血管出现咯血,用炒蒲黄炭合仙鹤草,二者共奏活血止血、清热解毒、补虚、抗肿瘤的作用。

3.3 久病补虚、扶正固本 李仝教授治疗肺癌强调扶正固本。他认为体虚正气不足是导致邪气潜伏的主要原因,因此固本求源在治疗肺癌中极其重要。晚期肺癌患者常表现为乏力、气短、胸闷、食欲减退,李仝教授常用四君子汤加减以培土生金。脾胃为后天之本,气血生化之源,同时脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾虚不能运化水湿,则痰湿内生,痰湿上犯于肺,出现咳嗽咳痰。因此,李仝教授对于晚期肿瘤患者常注重调理脾胃,常用生黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草、炒麦芽等。黄芪配伍当归构成补气生血之剂的核心,当归用量宜少,黄芪用量宜多,当归为血中之气药,与黄芪配伍不仅补气生血不滞血,又无脾胃运化之虞。肺阳虚及肾,导致气化不利,出现水液代谢障碍,证见水肿、怕冷、尿少、咳喘、气急、舌唇青紫、腰酸膝软、不耐劳作、全身疲惫。正如张介宾在《景岳全书》言:“五脏之伤,穷必及肾。”人身的五脏阳气皆根于肾中阳气,肾阳虚,后不能蒸腾气化,导致水液停聚于肌肤可见水肿,停于肺脏可见咳嗽气喘,水湿停聚导致小便不利而见尿少,湿滞体表而见腰膝酸软等。李仝教授治疗肺癌见肾阳虚者常用真武汤加减。真武汤源于《伤寒论》,适用于少阴阳虚,水液失调者。李仝教授常选用该方剂中的附子、白术、茯苓,其中附子为君药,温补肾阳,使水有所主;白术和茯苓为臣药,二者发挥健脾燥湿之效,使水有所制约。腰痛明显者用生杜仲,取其性温而不助火,温肾利尿消肿之功效,正如《本草汇言》云:“凡下焦之虚,非杜仲不补……腰膝之疼,非杜仲不除。”久病瘀血明显者选用莪术、益母草,二者配合共同发挥活血化瘀,利水消肿之功效。

4 典型病例

某,男,78岁,肺鳞癌术后+化疗1周期就诊。患者因常规体检于2018年7月行胸部CT发现右肺部占位,大小约2.1 cm×1.5 cm×1.5 cm,累及叶、段支气管,并直接侵犯肺内淋巴结,可见脉管瘤栓,淋巴结内转移1/12。经评估后患者2018年8月于当地医院行右肺切除术,术后病理提示:右肺低分化鳞状细胞癌。术后化疗1个周期,化疗方案为:TP(紫杉醇脂质体+卡铂,具体剂量不详),化疗1周期后,患者个人不耐受,拒绝化疗,于当地医院出院。患者出院后仍感不适,2019年2月18日,初次就诊于我院肿瘤科门诊。刻下症:气喘、声音嘶哑、偶有咳嗽、痰液清、鼻流清涕、乏力、怕冷(后背部及腰部明显)、动则汗出、食欲不佳、口干口苦、入睡困难,小便不利、夜尿2～3次,大便偏干,1次/2 d。舌色淡红,舌体胖大,苔白腻,脉沉弦。既往史:慢性阻塞性肺气肿8年,否认其他慢性病史。个人史:吸烟20年,每日半包,否认喝酒,年轻时有喜欢吃冷饮的习惯。结合四诊信息辨证施治为:阳虚寒凝证,治以温阳散寒,益气固表。处方:生黄芪80 g、当归15 g、炒白术20 g、茯苓15 g、生薏苡仁30 g、砂仁10 g、党参15 g、生杜仲15 g、炒麦芽15 g、鸡内金15 g、附子20 g、干姜15 g、细辛3 g、五味子10 g、熟地黄24 g、桂枝15 g、石菖蒲12 g、白芥子6 g、莪术15 g、益母草15 g。14剂,每日1剂,早晚分服。

2019年3月5日(二诊):复查胸部CT示:右上肺呈术后改变,纵隔、肺门内淋巴结可见。慢阻肺影像改变。双肺少许感染?主动脉及冠状动脉钙化。刻下症:体力较前有所恢复,鼻流清涕、怕冷、出汗较前减轻,食欲、睡较前好转,仍有气短,咳嗽,白痰,夜尿2～3次,大便偏干较前好转,舌淡红,苔白腻,脉弦有力。处方:生黄芪60 g、当归15 g、炒白术20 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、党参12 g、生杜仲15 g、炒麦芽15 g、鸡内金15 g、附子10 g、熟地黄15 g、桂枝15 g、细辛3 g、火麻仁15 g、桔梗6 g、升麻10 g、桃仁12 g、泽兰15 g、半枝莲15 g、白芍15 g。14剂,每日1剂,早晚分服。

2019年3月19日(三诊):患者坚持门诊中药治疗,定期复查,病情稳定,外院复查全身PET-CT:纵隔双肺门及右肺内多发淋巴结增大,葡萄糖代谢增加,考虑反应性增生。刻下症:体质量有增加,较发病前增加2 kg,间断气短,疲乏,咽中有痰,痰不多,白黏,口干,夜尿2～3次,大便可。舌淡红,胖大,黄腻苔。脉弦有力。辨证:肺气不足,脾胃湿热证。处方:生黄芪50 g、当归10 g、炒白术20 g、茯苓15 g、生薏苡仁30 g、陈皮10 g、砂仁10 g、党参15 g、生杜仲15 g、生麦芽15 g、土鳖虫12 g、石韦15 g、五味子10 g、附子15 g、熟地黄24 g、车前子10 g、石菖蒲12 g、猫爪草15 g、桑白皮12 g,14剂,每日1剂,早晚分服。随访观察,患者病情稳定,持续门诊中药治疗。

按语:本验案为老年患者,年老体虚,加之行创伤性肺叶切除术,损伤气血,术后见咳嗽、气短、乏力,影响生命质量,需要进行中医辨证治疗,改善患者不适。李仝教授认为,本病例应以扶正固本、健脾和胃为原则,四诊合参辨证为肺肾阳虚,寒饮内蕴证,予以真武汤合小青龙汤加减。方中附子温煦肾阳,气化则复;茯苓、白术、生薏苡仁利水化湿、通达三焦;杜仲、肉苁蓉配合附子补肾助阳、润肠通便;黄芪配合当归、桂枝补气养血、益气固表。初诊之时由于患者肺阳不足,正气内虚,体力较差,以扶正为主,复诊患者体力较前恢复,加用半枝莲、猫爪草清热解毒抗肿瘤的药物,清除潜在的残余癌肿,防治疾病复发。患者年轻之时喜食冷饮,损伤中焦胃阳,为寒邪在体内埋下了伏根。因此,李仝教授在治疗过程中始终强调固护正气、健脾和胃,同时结合其兼证,适时调整抗肿瘤药的比重,减轻患者术后的不适感,提高生命质量,延长生存周期。

5 讨论

肺癌发病率高,早期症状不明显,易失去早期治疗干预的时机。因此,提前干预肿瘤的病因极为重要。寒邪不论先天潜伏还是后天外感或内生,皆是重要的始发因素。寒邪常结合湿、痰、瘀、热等,伏邪于肺。寒邪侵蚀,初始未能成积聚,正虚祛邪之力不足,日久留滞成痰,痰气胶结,乃成肺积。痰瘀化热,灼伤血脉则咳唾痰血。正如《杂病源流犀烛》论述“邪积胸中,阻塞气逆,气不得通,为痰……为血,皆邪正相博,邪既胜,正不能而制之,遂结成形而有块。”肺癌是因虚而得病,病因病机复杂多变,因虚而致实,是一种全身属虚,局部属实的疾病。李仝教授结合寒邪在肺癌的重要发病因素及患者自身的体质,准确辨证给予未病、术前、术后不同阶段的针对性调理原则,以起到调和阴阳、固护正气、清热解毒、软坚散结的作用,增强患者自身免疫力,帮助患者平稳度过癌肿期,减少患者痛苦,延长生命。

利益冲突声明:无。