N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎伴精神分裂症1 例的护理

黄 珊 王丹旻

自身免疫性脑炎是一种由自身免疫反应介导的脑炎，以N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎（NMDARE）最常见，患者主要表现为精神行为异常、认知障碍、言语障碍、运动障碍、自主神经功能障碍及急性起病引起的癫痫发作等。精神分裂症是一种慢性精神障碍，患者在就诊过程中会出现精神行为异常，影响自身免疫性脑炎的早期诊治，降低生活质量；80%左右的NMDARE 患者能早期诊断并接受免疫治疗，预后康复较好[1]。2022 年10 月，我院收治NMDARE伴精神分裂症患者1 例，经过多学科联合会诊予以对症支持治疗和护理，病情好转出院，现总结护理体会如下。

1 病历摘要

患者，女，61 岁，因“言行异常20 余年，再发半年余，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日入院。既往史：高血压病史4 年。家族史：母亲已故，有精神分裂症病史。10 月7—27 日患者至当地某院住院，予利培酮分散片、劳拉西泮等治疗后精神状态变差，反应迟钝加重，呆滞少语，全身僵硬，二便失禁。住院期间，患者有发热，最高38.9 ℃，嗜睡，伴四肢及颈部肌张力高，拒食、拒药，遂转至我院急诊，予降温、补液、适当镇静等对症治疗，效果不佳。10 月29 日，患者转入综合内科，继续治疗躯体及精神疾病。入科后患者紧张性木僵，予以奥氮平、普萘洛尔、厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，完善腰椎穿刺、脑电图等。血液N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体阳性（1 ∶ 32），脑脊液弱阳性（1 ∶ 1）。结合患者临床症状及头颅影像学检查结果等，考虑NMDARE伴精神分裂症。由神经内科、精神科、康复科联合会诊，予静脉注射人免疫球蛋白联合甲泼尼龙片口服治疗，行控制精神症状、防治癫痫、抗感染、降温、补液、维持水电解质平衡、精神康复等措施后，患者病情稳定，精神症状明显好转，接触合作，对答切题，能自主进食，下床活动，于11 月14 日康复出院。

2 护理

2.1 系统性思维下自身免疫性脑炎的早期识别与处理

早期诊断自身免疫性脑炎过程中，特别是做脑脊液及血液抗体检查前，基于系统性思维进行综合评估，科学分析临床资料，早期识别并应用免疫治疗对患者病情恢复有重要作用。本例患者起病急，在当地精神专科医院给予抗精神病药物，症状未好转，转入急诊予常规治疗效果仍欠佳。围绕本例患者的核心症状：精神行为异常、肌张力增高、自主神经功能紊乱、癫痫发作，同时收集相关资料，从人的整体性出发，排除脑血管意外、恶性综合征、嗜铬细胞瘤导致的高血压、全身性感染、5-羟色胺综合征、恶性高热、恶性畸张症等，在入院后48 h 左右识别出自身免疫性脑炎，遵医嘱行免疫治疗。

2.2 安全护理

NMDARE 患者常在发病第1 周伴随言语异常、谵妄、抽搐、自主神经功能异常等神经症状[2]。患者住院首周情绪躁动，不配合治疗，首先确保安全，必要时予四肢保护性约束，每半小时巡视1 次，定时松解，保持四肢末梢循环良好。遵医嘱适当使用咪达唑仑镇静，关注患者的血压和呼吸，避免出现低血压及呼吸抑制。做好导管管理，巡视时查看胃管、导尿管是否固定妥善，引流通畅，24 h 专人看护。本例患者住院期间未发生窒息、拔管、坠床等意外。

2.3 癫痫发作的护理

急性期NMDARE 患者的痫性发作率达71%[3]。一旦癫痫发作，更易加重意识障碍，威胁患者的生命安全，预后更差，故预防及护理尤为重要。首先保持病房环境安静舒适，避免强光刺激；患者床边备有压舌板，癫痫发作时立即解开领口和腰带，头偏向一侧，将缠有纱布的压舌板从臼齿放入两齿之间，防止咬伤舌头。不要强压患者抽动的四肢，以免发生骨折。本例患者住院期间未发生因癫痫发作致病情加重。

2.4 免疫治疗的护理

遵医嘱静脉注射人免疫球蛋白，开始时缓慢滴注，15 ～20 滴/min，观察患者有无过敏反应、胸闷、气急等情况，持续15 min 后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快不超过60 滴/min。甲泼尼龙会对患者产生一定的副作用，应严格遵医嘱执行药物的浓度、剂量及速度，并做好护理记录。① 密切关注患者血压，避免因水钠潴留等引起高血压。② 密切关注患者胃肠道症状，有无上消化道出血、黑便等情况。③ 定期复查患者电解质，避免因内分泌失调出现电解质紊乱。一旦出现激素冲击治疗的副作用，及时告知医生，遵医嘱对症处理。本例患者住院期间未见免疫治疗副作用的发生。

2.5 中西医结合护理

2.5.1 精神康复护理

精神分裂症患者的思维、情感、意志、生活能力、社会功能退化，不能仅依靠药物治疗，还要进行康复锻炼。本例患者根据精神科阴性及阳性症状量表评分评价其精神症状，评估不同时期社会功能和生活质量，拟定合适的精神康复措施。① 生活技能康复：协助患者建立原有的生活能力，鼓励和训练其自行完成简单的穿衣、吃饭、洗漱、如厕等日常活动，以不出现疲劳为宜。根据日常生活能力量表评价患者的生活能力，记录改善情况。② 认知功能康复：先指导患者回忆并认识周围的人和事，多与患者沟通交流，耐心倾听其感受，帮助建立积极健康的心态。引导患者正确对待疾病，及时发现病情复发的征兆。③ 社会功能康复：采用社会功能评定量表，根据依从性指导患者进行工娱治疗和体育锻炼，如打太极拳、做手指操、散步、做经络拍打操，使气血调和，促进疾病早日康复。④ 心理康复：患者情绪不稳定时，予穴位调控治疗，取内关穴。内关穴有治疗心烦、失眠、昏迷、抑郁等功效，还能缓解紧张、焦虑状态[4]。将理疗电极片贴于患者两侧内关穴，采用低频电刺激仪，刺激强度以患者能耐受为宜，每日1 次，每次30 min，4 周为1 个疗程。本例患者住院期间做精神康复训练，病情逐渐改善，恢复社会生活功能。

2.5.2 高热护理

高热是自身免疫性脑炎患者自主神经功能紊乱表现之一，若治疗不及时，极易引发多种并发症，常规抗感染治疗效果不佳。本例患者在物理降温基础上采用放血疗法降温。① 物理降温：保持病房温湿度适宜，将医用冰袋放置于患者腋窝、腹股沟、双侧颈部等血管丰富的大动脉处，予温水擦身。患者出汗较多时，及时更换衣裤，保持皮肤清洁、干燥。定时鼻饲温开水，保持水电解质平衡。② 放血疗法：具有疏经通络、开窍泻热作用，取少商穴、商阳穴。先多次按摩穴位周围，使其血液充盈，常规消毒，左手固定患者一侧穴位手指，右手持针快速点刺穴位，每次放血3 ～5 滴，每日1 次，两侧交替，操作完成后用无菌棉球按压止血。严格执行无菌操作，体温恢复正常后可停止。本例患者住院第6 d时体温恢复正常。

2.5.3 预防静脉血栓栓塞的护理

患者急性发病期间卧床时间较长，血液处于高凝状态，发生静脉血栓栓塞的风险较大，应及时给予预防和管理。首先规范评估静脉血栓栓塞风险，Padua 评分为4 分，属于高危风险，在药物预防基础上，根据临床症状制定预防措施。① 密切观察：每班需测量患者的双侧腿围，关注皮温，有无疼痛不适，定期复查凝血功能，出现异常及时处理。② 预防措施：遵医嘱行雷火灸联合气压治疗。雷火灸有温经通络、活血化瘀的功效，取双侧涌泉、足三里穴位。气压治疗仪可以通过加快血流速度，降低血液淤滞，从而改善双下肢血液循环，降低静脉血栓栓塞发生率[5]。首先将机器的各个管路连接完整，检查无漏气。患者取平卧位，放松四肢，将双下肢放进套筒内，然后设置压力、时间等参数，治疗强度以患者能耐受为宜。每日1 次，每次使用20 min，6 d 为1个疗程。观察患者皮肤颜色、血液循环等。本例患者予针对性措施，未发生静脉血栓栓塞。

3 小结

自身免疫性脑炎患者起病急，病情较重，伴精神分裂症时误诊率高。如不及时治疗，患者精神症状加重、恶化，预后较差。对于NMDARE 伴精神分裂患者，除了严密监测病情，加强安全护理，预防癫痫发作，监测免疫治疗的副作用，还需注重精神康复训练，早期预防静脉血栓栓塞，改善患者的生活质量，以便疾病早日恢复，更好、更快地回归社会。