滞动针联合隔姜灸与丛针毛刺治疗顽固性面瘫临床观察

肖晓玲 尹旭辉 钟润芬 谭元奇 郭 兵 张亚男

不同原因造成的面神经麻痹特点不同,临床最常见的是贝尔麻痹,即特发性面神经麻痹,是茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫,为针灸科的常见病,占面神经麻痹的95%以上[1]。此种类型面瘫大多预后良好,经过治疗,轻者2～3周可愈,重者需治疗1.5～2个月,一般2个月内即可明显恢复或痊愈[2],但临床中经常会遇到一部分患者,由于各种原因没能够在最佳治疗时机内得到理想的恢复,病情迁延2个月以上,形成顽固性面瘫,治疗颇为棘手。目前,医学界对于顽固性周围性面瘫尚缺乏特效的治疗手段,常规针灸治疗效果亦不理想。笔者在隔姜灸与丛针毛刺的基础上,采用滞动针治疗顽固性bell麻痹,并与2015年《周围性面神经麻痹诊断与治疗专家共识(2015)》[1]中提出的电针治疗对比,疗效满意,收集病例60例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部病例均来源于2018年9月-2022年3月北京市石景山区中医医院门诊患者。采用随机数字表法以1∶1的比例随机分为2组,分组内容使用刮膜涂层覆盖,将参加研究的60例患者按就诊顺序编号入组,2组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组顽固性bell面瘫患者基线资料比较 (例,

1.2 纳入标准①符合普通高等教育“十五”规划教材第5版《神经病学》[3]中特发性面神经麻痹的诊断标准;②发病病程2个月以上,1年以内;③年龄大于10岁,意识清醒,能配合检查治疗;④未使用其他治疗方法。

1.3 排除标准①有出血倾向、严重心、脑、肝、肾疾病,恶性肿瘤、精神病患者、认知功能障碍;②茎乳孔以外的病变引起的面神经麻痹:如脑干病变、耳源性疾病、腮腺病变等,以及肿瘤、外伤、手术后等原因所致的面瘫,古兰-巴雷综合征、Hunt综合征;③妊娠、晕针及不能耐受针灸治疗;④非自愿参加本课题研究。

1.4 脱落标准①因不良反应或合并症导致病情恶化,不能继续试验者;②因疗效不佳而中断治疗或没有按试验要求接受全程治疗者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法滞动针组透刺入针后使用滞动针手法提拉肌肉,电针组透刺入针后连接电针治疗,2组取穴与进针方法相同,均配合使用隔姜灸与丛针毛刺治疗以激发经气,2组治疗期间护理及注意事项相同。

1.5.2 滞动针先透刺进针,透穴按患者面部肌肉瘫痪部位,局部近取,每日选3～4对透穴交替应用,取穴:阳白透鱼腰、阳白透丝竹空,阳白透攒竹,太阳透下关、太阳透瞳子髎,四白透迎香,颧髎透口禾髎,颊车透地仓,大迎透承浆,体穴选双侧足三里、双侧合谷。进针点常规消毒,用(华佗牌)一次性针灸针(苏州医疗用品厂,0.25 mm×40～75 mm),按所透两穴之间距离选取相应长度,与皮肤呈15°快速进皮后缓慢透刺,以另一手隔着皮肤感知皮下针灸针的走行,并随针辅助调整,沿皮透刺到相对应的穴位后,单方向捻转针柄数圈,感到针体被肌纤维缠绕有滞涩感,处在拔而不出的状态时,即形成了滞针,此时患者局部出现酸、胀、紧、沉等感觉,滞针后手握针柄提拉针体3～5次,针不动手动,使皮下组织产生相对运动,注意提拉幅度由小渐大,方向为拉至正常面容方向,以患者耐受为度,每10 min提拉行针1次。体穴常规取穴:合谷行平补平泻法,足三里行捻转补法。留针30 min,每日1次,每周5次,20次为1个疗程。

1.5.3 电针治疗透刺入针及体穴操作同滞动针组,但面部透刺进针后不行滞动针手法,而是2针为1组接电针(常州市武进长城医疗器械有限公司生产,长城牌,KWD-808I电疗仪),每次选2组,取断续波,电流以患者感到肌肉舒适牵拉跳动为度。留针时间、治疗频次及疗程同滞动针组。

1.5.4 隔姜灸施灸前先嘱患者用卫生纸堵住患侧鼻孔。取穴患侧阳白、牵正、四白,下关、颊车、翳风、地仓、迎香、承浆,双侧足三里。以上面部穴位每次选4～6穴(交替使用),双侧足三里穴每次必选,施以隔姜灸。将鲜生姜切成一元硬币厚薄的薄片(2 mm厚),并用针穿刺数孔,置于选定穴位上,将艾绒做成三角锥状(底直径约1.2 cm)置于姜片上,用线香点燃艾绒顶端施灸,当患者感到灼痛时,则用镊子将艾炷轻轻夹起丢弃到旁边备好的水中,再换一艾炷继续施灸,每个穴位灸3～5壮,以局部皮肤潮红,患者感觉温热舒适为度。治疗每隔3～4日1次,每周2次,8次为1个疗程。

1.5.5 丛针毛刺起针后,将10根1.5寸毫针捏成一束,针尖在消毒棉球上墩点数下,令针尖对齐,绕眼轮匝肌、口轮匝肌、颧骨周围连续快速点刺数圈,然后沿面部阳明经走行点刺数个来回,也可顺手挑刺,不必令局部出血、渗血,以皮肤充血稍显红晕为度。治疗频次及疗程同滞动针组。

1.5.6 治疗期间护理及注意事项治疗期间嘱患者勿用冷水洗脸,风雨天出门注意佩戴口罩,早晚以手掌轻搓双侧面部发热后进行表情肌锻炼(抬眉、皱眉、闭眼、耸鼻、噘嘴、鼓腮、龇牙、微笑)。

1.5.7 观察指标多伦多(Sunnybrook)面神经评定系统,又称多伦多面神经评定系统。该系统通过分别评定患者眼(睑裂)、颊(鼻唇沟)、嘴等面部肌肉静态评分和随意运动评分,包括抬额头、轻轻闭眼、张嘴微笑、耸鼻、唇吸吮,以及上述动作的联带运动评分来综合评定面神经功能,综合评分=动态评分-静态评分-联带运动评分,从0～100分,分数越低面瘫程度越严重[4]。分别在2组治疗前、第1个疗程,第2个疗程进行评分。H-B面神经功能评价分级系统[4]:Ⅰ级(正常):面部所有区域均正常;Ⅱ级(轻度功能障碍):仔细观察时面肌轻度无力,可有非常轻的联动运动,静止状态面部对称,肌张力正常,皱额正常,稍用力闭眼完全,口角轻度不对称;Ⅲ级(中度功能障碍):明显的面肌无力,无面部变形,可有联带运动,面肌挛缩或痉挛,静止状态面部对称,肌张力正常,皱额减弱,用力后闭眼完全,口角用最大力后轻度不对称;Ⅳ级(中重度功能障碍):明显的面肌无力或面部变形,静止状态面部对称,肌张力正常,皱额不能,闭眼不完全,口角用最大力后不对称;Ⅴ级(严重功能障碍):仅有几乎不能察觉的面部运动,静止状态面部不对称,皱额不能,闭眼不完全,口角轻微运动;Ⅵ级(完全麻痹):面肌不能运动,张力消失。

1.5.8 疗效判定标准对比治疗前、后的H-B分级进行疗效判定。痊愈:治疗后面部功能达到Ⅰ级;显效:治疗后面部功能未达Ⅰ级,但功能评级较疗前减少3级或3级以上;有效:治疗后面部功能未达Ⅰ级,但功能评级较疗前减少1～2级;无效:治疗前后相比无明显变化。治疗1个月后评价。

1.6 统计学方法脱落病例采用意向性分析原则,即对所有受试者均进行分析,因某些原因未能完成疗程者,将最后一次观察结果结转到终点进行统计分析。统计分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验,不符合正态分布者,以中位数(上、下四分位数)表示,采用独立样本非参数检验,计数资料以率表示,使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者全部进入结果分析,滞动针组无脱落病例,电针组脱落2例,将这2例患者最后一次观察结果结转到终点进行分析。2组各项观察指标比较如下。

2.1 Sunnybrook评分2组治疗前Sunnybrook评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;2组分别经过1个疗程、2个疗程治疗后Sunnybrook评分数据不符合正态分布,采用非参数检验,两者组内比较,差异均有统计学意义(P<0.05),提示2种疗法治疗第1疗程、第2疗程均可改善面神经功能;2组治疗1疗程后、2疗程后Sunnybrook评分比较和前后差值比较,均(P<0.05),说明滞动针组经1疗程治疗后疗效优于电针组,第2疗程后疗效明显优于电针组。见表2。

表2 2组患者Sunnybrook面神经评定系统评分比较 [分,M(Q25～Q75)]

2.2 疗效2组疗效比较,2组有效率,痊愈率差异有统计学意义(P<0.05),说明滞动针组对顽固性面瘫患者的疗效明显优于电针组。见表3。

表3 2组患者疗效比较 (例,%)

2.3 6个月随访面瘫后遗症发生率60例患者中,6个月后随访到54例,随访丢失6例,随访率为90%(54/60)。滞动针组3例出现后遗症,占10.7%,电针组12例出现后遗症,占46.2%,滞动针组后遗症发生率明显低于电针组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察发现,后遗症中出现较多的是面肌痉挛(共7例),且全部出现在电针组。见表4。

表4 2组患者随访后遗症发生率比较 (例,%)

2.4 不良反应隔姜灸后艾灸部位起灸泡,滞动针组出现1例、电针组出现2例,均及时挑破灸泡、用棉签挤压出组织液后涂以湿润烫伤膏,3～10 d后灸泡部位即痊愈,未遗留疤痕及色素沉着。

3 讨论

面神经麻痹由于治疗不及时、或治不得法、或由于患者体质原因,久治不愈而成顽固性面瘫。称其顽固是因为病情迁延日久,正气耗损,邪气滞留不去,常规治疗难以奏效,其他疗法亦难以速效。此类患者大多历经长时间的针药攻伐,而收效不理想,《医学入门》指出: “凡药之不及,针之不到,必须灸之”。艾灸具有扶正起陷、温经通络的作用,但顽固性面瘫患者面部筋脉肉络经气俱已虚疲,对常规艾灸并不敏感,因此,该研究采用隔姜灸,借助生姜的辛散走窜之力,与艾灸温阳通络之性,相互为用,透散入穴,以令火足气到,方能鼓舞经气,补气活血祛瘀,促进气血运行,滋养面部肌肉经筋。很多人担心艾灸面部会起泡留疤,实际上面部血液循环丰富,较其他部位修复能力更强,且3～5炷艾灸操作得当,起疱留疤的可能性微乎其微,此研究中3例起灸泡患者,及时用无菌针灸针挑破,外敷湿润烫伤膏均痊愈,未见感染,也未留瘢痕及色素沉着。同时在试验完成后也观察到:隔姜灸过程中,若发现艾灸部位潮红,少量清稀渗出将不会起泡,而渗出物稍显浑浊或渗出较多则是起泡的先兆,应涂抹湿润烫伤膏予以预防。

此病发病日久,久病入络,络脉属于皮之部,丛针毛刺作用在皮部,绕面部主要表情肌轻轻点刺,不但能够活血通络,还能够补其卫气,调和营卫,激发经气。正如《医学入门》所述:“补则从卫取气,宜轻浅而针,从其卫气随之于后而济益其虚也”。临床上针对顽固性面瘫的各种治疗手段层出不穷,但总不离2个方面:一为补,一为通。杨丽霞等[5]也通过频数统计与聚类分析等数理统计方法归纳分析出顽固性面瘫的基本证型是气虚血瘀,治疗当以益气通络为基本原则。本研究选择隔姜灸与丛针毛刺相结合,益气助卫,激发面部经气,充盈面部气血,作为顽固性面瘫的基础治疗,以保证经气与气血的支持,保持面部经络的活性,在此基础上行滞动针手法,能够有效调动起气血,牵正纠偏。

滞针法是促进针刺得气的一种有效手段,多用于痛症、急症、顽症的治疗。具有得气快、针感强且针感持续时间长等优势[6]。此针法来源于“搓法”,在古针灸典籍《金针赋》《普济方》《针灸问对》中早有记载与应用。近些年来越来越受重视,这与毫针制作工艺不断改进有关,现代毫针越来越趋向于细滑柔韧,不似古毫针粗涩硬而无弹性。相应采用传统行针手法如摇法、留针候气、小幅度提插捻转等手法,使用不断改良的毫针也不易激发出明显的针感[8]。而滞针手法单向捻转针柄,针下较容易出现“如鱼吞钩”的沉紧涩滞感,同时患者也会有较为强烈的酸、麻、胀、痛、重等感觉。无论是医生指下的感觉,还是患者的自身感受,都可得到令人满意的得气感,而且这种针感较其他行针手法的针感更为强烈。得气与否与针刺疗效之间有着密切的联系,《标幽赋》云:“刺之要,气至而有效”“气速至而速效,气迟至而不治”。从形态学来讲,滞针手法单向捻转造成肌纤维和结缔组织缠绕针身,缠绕部位的肌纤维及其牵涉的肌纤维强烈收缩,在针身上形成绞索力,不仅加强了针感,还可对痉挛和粘连的组织形成牵拉,从而改善局部的循环状态,松解组织粘连[7]。顽固性面瘫面部肌肉长期无法自主运动,面肌僵硬板滞,加之不当的针刺理疗,致使有的面部肌肉形成条索结节。本研究采用的滞动针法,在滞针的基础上,沿一定方向牵拉面部肌肉,使得针身对肌纤维产生的机械性牵拉更进一步,从而进一步加强了针感,还可松解板硬之肌肉,软化瘢痕及挛缩的软组织,使面部肌肉逐渐变得松软而有弹性,促进面部肌肉功能恢复。应用滞动针应注意以下几点:①针具不可过长也不可过短。如过长,针身露出皮肤长度≥1寸[7],旋转针体时应力过于集中于皮肤,有可能造成针眼处皮肤刺痛或绞痛;而过短,针柄紧靠皮肤,一旦针根处意外断针将不便于处理。也不便于行针。②透刺后患者针感舒适才能行滞动针手法,如果透刺后患者伴有疼痛等不适针感,行针时容易强化这种感觉,尤其是疼痛。针感不好时应调整针身或不行针,或另选进针点进针。③行滞动针时捻转速度要缓慢,幅度不宜过大,边行针边询问患者感受,若针感过于强烈,有可能出现晕针,如手法过快幅度过大,则易使患者感到剧烈疼痛。④起针时若感受到阻力,不可强行拔针,需反向捻转针柄,感到针下松动后方可起针。⑤若患者面瘫时间过长,前期接受针刺、理疗等疗法过多,已伤及肌肉组织,此时采用滞动针时手法要轻柔,刺激量要小,以免引起联动、痉挛等后遗症。

本次研究表明在治疗顽固性面瘫时,虽然电针同样能够带动面部肌肉产生牵拉运动,但对面瘫的症状改善方面疗效不如滞动针,推测可能原因是电针患者主要针感是叩击感、跳动感,其他感觉如沉紧、胀痛、酸麻等感觉较弱,而滞动针法有着较为强烈的复合针感,得气感较好。也可能与滞动针单方向牵拉面部肌肉有关,施针者有意识地朝一个方向牵拉面肌,带动皮肤肌肉向单一方向移位,能够起到提升中气、牵正纠偏的作用[8],而电针这方面作用较弱。