慢性阻塞性肺疾病患者吞咽障碍的研究进展

李历涛,王银萍,李文文

(1.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001;2.山西医科大学,山西 太原 030001)

吞咽障碍是指人体经口摄入食物并经咽腔、食管运送到胃内过程中的某一环节异常,使食物不能安全有效地输送到胃内。多种疾病均可导致吞咽障碍,包括口咽部器质性病变、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病等[1]。根据最新Meta分析结果显示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吞咽障碍的发生率高达32.7%[2]。此外,Yoshimatsu等[3]研究结果表明吞咽困难可导致吞咽相关并发症,进而导致慢性阻塞性肺疾病恶化。国内刘妮等[4]同样发现COPD患者或多或少都会出现误吸的现象,若这种现象频繁发生则可能导致患者病情急性加重,从而增加就医次数及医疗费用,缩短中位生存期,增加死亡风险。本文就COPD患者吞咽障碍的流行病学特征、影响因素、筛查工具、防治对策等进行综述,旨在提高医护人员对COPD患者吞咽功能的重视程度,提升COPD患者的生活质量。

1 COPD患者吞咽障碍的流行病学特征

1.1 COPD患者吞咽障碍的患病率

国内外多个国家的学者皆对COPD患者吞咽障碍发生现状进行报道,但由于吞咽功能测量工具种类较多及各研究中测量工具的使用并不统一,导致各研究间差异较大。Macri等[5]采用临床观察并借助鼻咽纤维镜检查来评估COPD患者的吞咽情况,发现26.5%的患者吞咽功能异常。Gonzalez等[6]通过问卷调查和吞咽试验对某医院COPD患者的吞咽功能进行评估,问卷调查结果显示超过一半的患者报告吞咽不良,吞咽试验结果显示接近一半的患者表现出吞咽困难,主客观综合检查提示接近80%的患者深受吞咽障碍的困扰。张瑞[7]研究结果表明COPD患者吞咽困难的患病率是20.39%。李雯艳[8]进一步调查了稳定期COPD患者的吞咽功能,结果显示41.3%的患者吞咽功能异常。电视X线透视检查即吞咽造影检查和鼻咽纤维镜检查是世界公认的金标准,检查结果更具准确性及权威性,所以整体来说COPD患者群体的吞咽困难发生率在20%以上,急需进行早期筛查及评估,为及早干预提供参考。

1.2 COPD患者吞咽障碍的发病机制

吞咽活动受多个器官及神经的支配,因此吞咽障碍的发病机制较为复杂。对于COPD患者来说,呼吸-吞咽协调性差、咽喉机械敏感性降低及低效性气道保护,是发生吞咽障碍的主要机制[9]。视频荧光检查[10]显示,COPD患者咽部吞咽期的持续时间比健康对照组更长,提示COPD患者呼吸-吞咽协调性变差。Clayton等[11]研究表明,与健康对照组相比,COPD患者咽喉部敏感性显著受损,其具体表现为咽部停滞,从而导致患者误吸风险增加。进一步分析原因发现可能与长久吸烟、持续性咳嗽、雾化吸入及口服支气管扩张剂药物有关。此外,国内外多项研究[12-13]结果表明,频繁发生误吸可导致患者病情急性加重,从而增加就医次数及医疗费用,缩短中位生存期,增加死亡风险。

2 COPD患者吞咽障碍的影响因素

2.1 年龄和衰弱

随着年龄的增长,老年人逐渐出现吞咽相关肌肉功能下降、牙齿损害或缺少、口腔湿润度不足及咽喉部灵敏度降低等问题,从而不同程度地影响老年患者的吞咽功能。最新研究[14]结果显示,中国老年人吞咽障碍患病率为66.0%,显著高于欧洲社区老年人的33.7%。此外,张瑞[7]构建的结构方程模型显示,年龄因素不仅会对吞咽障碍产生直接影响,还可通过疾病状况及整体状况两条路径对吞咽障碍产生间接影响。同时,衰弱期和衰弱前期的老年患者更容易发生吞咽障碍,因此建议重点关注衰弱老年住院患者的吞咽功能[15]。

2.2 呼吸困难程度

COPD患者由于气道阻力增加,持续性气流受限,导致肺通气功能障碍,肺组织弹性日益减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,从而造成肺通气需求增加,呼吸困难程度加重[16]。当患者呼吸困难程度加重时,呼吸频率加快、呼吸周期缩短等问题日益凸显,使得吞咽频繁发生在吸气相转换为呼气相的过渡期或吸气相期间,进一步导致呼吸与吞咽功能紊乱[17]。因此,COPD患者的呼吸困难程度越高,发生吞咽障碍的风险越大。

2.3 营养状况

2018年版专家共识[18]提示,营养状况可作为评价吞咽功能的敏感指标之一。当患者出现营养不良时,会导致面颊部肌肉肌力及舌肌力量减弱,进而影响正常的吞咽过程[19]。COPD作为一种慢性消耗性疾病,加之吞咽障碍的影响,极易造成或加重患者营养不良,营养不良又进一步影响患者的吞咽体验,导致患者食欲减退、抑郁等,严重威胁患者营养状况改善和病情恢复[20]。因此,吞咽障碍与营养不良关系密切,可互为因果形成恶性循环。

3 COPD患者吞咽障碍的筛查工具

3.1 饮食评估工具-10

2017年,Regan等[21]用饮食评估工具-10(EAT-10)来预测患有慢性阻塞性肺疾病患者的误吸。他们提出EAT-10是一种快速、易于管理的工具,可以准确预测成年COPD患者是否存在误吸。该量表还可以非常准确地排除没有误吸的情况,帮助临床医生确定是否需要进一步转诊进行全面的吞咽困难评估。但目前,该工具在国内应用较少,仅用于高风险人群吞咽功能的早期筛查。

3.2 洼田饮水试验

仪器检查是诊断吞咽障碍的金标准,但存在操作过程繁琐、花费高、可能造成放射性损伤等缺点,所以专家建议首选床旁评估来进行吞咽障碍检查,而洼田饮水试验(WST)是临床上最简单易实施的床旁评估工具。卢慧简[22]和刘妮等[23]分别调查了洼田饮水试验及洼田饮水试验联合简单两步吞咽激发试验在COPD患者吞咽功能及误吸风险评估中的应用价值,均认可这种方法在筛查患者吞咽障碍方面的价值,但刘妮等[23]进一步提出这种方法在评估急性加重期患者误吸情况的过程中极大可能出现漏诊。由此可见,单独使用洼田饮水试验的灵敏性、特异性和安全性有待提高。因此,鉴于目前国内尚未研究制订出更为简单高效的评估工具,专家建议将洼田饮水试验同其他评估工具联合使用,以便提高筛查的效益。

4 COPD患者吞咽障碍的防治

4.1 国外COPD患者吞咽障碍的干预现状

目前,针对COPD患者吞咽障碍干预的研究较少,干预方式主要有鼻高流量氧疗、持续正压通气、干扰电流经皮电感觉刺激等。研究[24]显示,鼻高流量氧疗可以通过改善患者的缺氧状况及调节呼吸频率,进而改善不协调的呼吸-吞咽模式。持续正压通气同样是通过调节患者呼吸频率来改善呼吸-吞咽过程之间的协调性[25]。Yoshimatsu等[26]采用干扰电流对COPD患者的咽和喉进行电感觉刺激治疗,结果显示患者的气道保护能力、吞咽频率及舌压皆有所改善,提示电感觉刺激治疗能够帮助患者恢复吞咽过程中的运动控制,提高患者吞咽能力。

4.2 国内COPD患者吞咽障碍的干预现状

目前,国内对于COPD患者的吞咽障碍干预研究较少,尚未找到经济高效且适合患者居家自我管理的干预方法。研究[27]发现通过指导患者采取合适的进食体位并在此基础上用食醋刺激咽部肌肉后,患者的吞咽功能有所改善。然而,这种采取俯卧位进食的方法仅适用于卧床不能自理患者,对于绝大多数稳定期、可独立坐位进食的患者参考价值较小。2021年吞咽障碍康复护理专家共识中提到,呼吸功能训练能够提高呼吸系统的反应性,对由于呼吸肌力量减弱、呼吸-吞咽协调性降低、肺部廓清和气道保护能力下降等原因造成的吞咽障碍有明显优势[28]。此外,研究[29]表明,呼吸功能训练在脑卒中患者、头颈部肿瘤患者的吞咽功能康复中发挥了重要作用。因此,未来可探索呼吸功能训练对于改善COPD患者吞咽功能的应用效果。

5 小 结

综上,COPD患者吞咽障碍发生率高,且是导致患者急性加重、就医次数增加、中位生存期缩短及生活质量不高的重要因素,理应得到临床医生及护理人员的重视与管理。目前,关于COPD吞咽障碍的研究多为横断面调查,质性研究、干预研究较少。因此,未来研究可基于循证构建完善的吞咽障碍干预方案,以规范吞咽障碍的临床实践。