基于PDCA循环管理法的病案首页质量管理分析

温 亚,白思怡

(1.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001;2.广西医科大学,广西 南宁 530021)

病案首页作为病案的核心内容,是患者诊疗情况的原始记录,是整个诊疗过程中对疾病发生发展而实施具体诊疗措施的规范性重要文件,是医院管理质量的重要体现[1-3]。住院病案首页总结整份病案的重要信息,是三级公立医院绩效考核的重要指标。医师需要客观、及时、完整、准确地填写相关信息。国家卫生健康委《三级医院评审标准(2020 版)》的出台,将病案首页信息作为医院评审的重要依据,其质量受到前所未有的重视[2]。基于PDCA循环管理法的科学有效性,近年来受到很多国内外医院管理者的高度重视,并将其作为医院质量持续改进的管理工具[4-5]。PDCA循环管理法共分为四个阶段:计划、执行、检查、行动,这种方法可有效避免或减少病案首页信息漏填与差错的发生,提高病案质量[6-9]。本文分析PDCA循环管理法在病案首页质量控制中的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年7月—2022年12月130份运用PDCA循环管理法归档整理的7 个不同临床专科的住院病案首页信息为观察组,其中神经外科12份,普外科17 份,消化内科22 份,心内科20份,肿瘤科18份,骨科24 份,妇产科17 份;同时将2022年1月—2022年6月130 份未采用PDCA循环管理法归档整理的7 个不同临床专科的病案首页设为对照组,其中神经外科14份,普外科18 份,消化内科22 份,心内科18份,肿瘤科19份,骨科21 份,妇产科18 份。

1.2 研究方法

对照组运用常规住院病案首页管理模式。患者办理住院手续后,主管医师对其进行问诊,收集基本信息及既往史、过敏史、用药史等;患者出院后医生对病案进行整理、提交审核后归档打印,由专人送到病案室。病案室工作人员首先对病案首页进行初筛,查找问题并给予标注,并通过与各个科室建立的微信群及时反馈,限期修改后重新接收。观察组采用PDCA质量控制法进行监管,具体步骤如下。

1.2.1 计划

根据《病历书写基本规范》中病案的质量标准[10-13],认真分析填写过程中存在的主要问题。根据医院及科室的实际情况,制订相符合的病案质量管理制度、流程、标准,并认真落实提高住院病案首页质量的各项措施。

1.2.2 执行

病案室工作人员深入临床科室,针对本科室出现问题的频次及出现问题较多的人群,有针对性地进行书写规范的培训,提高临床人员的重视程度,明确责任并严格落实。对信息处人员、病案室人员进行住院病案首页质量管理的相关知识培训,不断完善医院住院病案首页信息管理系统,并将病案首页信息列为医疗质控重要检查内容,纳入科室绩效目标考核。

1.2.3 检查

对住院病案信息各个环节进行质量检查和不定期抽查,内容包括检查信息录入的完整性、正确性、规范性。病案室归档人员应仔细检查住院病案填写是否存在错、漏、缺项,并通知医生在期限内修改。

1.2.4 行动

由医务处牵头成立质控小组,对各个环节发现的问题及时提出整改意见,每月25日将问题汇总和归类,在院周会上学习,同时调整下月管理目标,制订奖惩机制。通过不断分析改进,全面提高住院病案首页信息质量,加强住院病案首页质量管理力度。

1.3 观察指标

对比两组住院病案首页项目填写的缺失率。对比两组住院病案首页管理质量,包括手术编码准确率、主要诊断编码正确率、其他信息填写规范情况等。由医务处牵头采用问卷星形式评估住院病案首页管理满意度,总分为100 分,>90 分为非常满意,60～90 分为满意,<60 分为不满意。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 26.0软件分析数据,计数资料以百分率(%)表示,行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组住院病案首页部分项目填报缺失情况比较

观察组住院病案首页部分填报项目缺失率显著低于对照组,差异有统计学意义(见表1)。

表1 两组住院病案首页部分项目填报缺失情况比较 单位:份(%)

2.2 两组住院病案首页质量比较

观察组书写不规范率、其他信息填写不规范率均显著低于对照组,手术编码准确率、主要诊断编码正确率显著高于对照组,差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组住院病案首页质量比较 单位:份(%)

2.3 两组病案管理满意度比较

观察组病案首页管理满意度高于对照组,差异有统计学意义(χ2=10.732,P<0.001)(见表3)。

表3 两组病案满意度比较

3 讨 论

本研究采取PDCA循环管理方法对病案首页内容进行质量持续改进,结果显示观察组手术编码准确率、主要诊断编码正确率显著高于对照组,住院病案首页部分项目填报缺失率、手术或者操作漏填率、书写不规范率均显著低于对照组,以上结论提示,运用PDCA控制法能够有效提高病案首页质量,提高病案首页资料完整率,强化对内部资源的优化、整合,提高精细化管理水平,成效显著。

PDCA循环是一个不断总结经验周而复始的过程[14],随着医疗质量、服务水平的不断提高,各个医院对病案首页的质控力度也在逐渐加大,而住院病案首页质量对评价医疗质量具有重要意义,应依据《三级医院评审标准》要求建立病案质量管理体系[15],完善各级质控人员的分工与职责以及信息监测系统,强化病案质量管理与控制,加强各个环节的配合及执行力度,不断提高病案质量,为后期医院发展和临床研究提供参考。