宫腔镜在绝经后无症状子宫内膜增厚中的诊疗价值分析

刘雪萍 刘莎 龚凤云

作者单位：200333 上海市普陀区利群医院妇产科

追求生命健康长寿是人类的迫切期望, 常规健康体检是重要途径, 超声检查简便、快捷、实惠, 患者依从性较高, 成为绝经后妇女的常规检查项目。多数学者认为, 绝经后子宫内膜厚度以＜5 mm 为正常界值［1］。如果超过这个范围值, 无论有无症状均要引起注意。尽管绝经后无阴道出血症状患者没有进行常规内膜活检的必要性［2］, 但持续的内膜增厚及存在包括体质量指数(BMI)≥28 kg/m2、血压(BP)＞140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、糖尿病、高脂饮食等子宫内膜恶性病变高危因素者仍需引起高度重视［3］。本研究探讨宫腔镜对绝经后无症状子宫内膜增厚的诊疗价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年1 月1 日～2022 年12 月31 日68 例绝经后经阴道超声检查提示子宫内膜增厚(内膜≥5 mm)且无症状患者的临床资料进行回顾性分析, 年龄48～80 岁, 平均年龄61.11 岁；绝经时间1～26 年, 平均绝经时间10.3 年；合并高血压26 例(38.2%), 糖尿病3 例(4.4%), 乳腺癌5 例(7.4%)。纳入标准：①符合国际绝经协会对绝经的定义：年龄＞40 岁女性, 自然停经≥1 年；②符合2015 年加拿大妇产科医师学会(SCOG)制定的胎心监护指南：对绝经后子宫内膜增厚的定义为绝经后B 超诊断双层子宫内膜厚度≥5 mm；③入院行宫腔镜检查。排除标准：①由手术引起的绝经；②近期有激素药物替代治疗；③合并凝血功能异常；④由阴道或宫颈病变所引起的阴道出血。本研究经上海市普陀区利群医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 阴道超声检查 所有患者均在术前行阴道B 超检查, 检查使用多普勒彩色超声仪, 探头频率5.0～10.0 MHz。子宫内膜测量值：测量子宫矢状位的前壁内膜基底层到后壁内膜基底层之间的距离［4］。如果有内膜分离, 则将两侧单层内膜厚度之和作为子宫内膜厚度；如果宫腔内有异常高回声或不均质团块, 则将测量子宫矢状正中切面厚度的最大值作为子宫内膜厚度。

1.2.2 宫腔镜检查 手术操作前6～12 h, 排除米索前列醇的药物禁忌(青光眼、哮喘、心肝肾疾病等), 阴道塞入米索前列醇400 µg(生理盐水湿润)以促进软化和扩张宫颈。采用静脉麻醉, 以氯化钠为膨宫介质,膨宫压力80～100 mm Hg, 患者取膀胱截石位, 消毒外阴、阴道、宫颈, 扩张颈管, 宫颈予宫颈扩张棒扩至9.0～9.5 mm, 以置入宫腔镜(奥林巴斯), 宫腔镜下依次对颈管、宫腔液、子宫形态大小、子宫前后壁、宫底、双侧输卵管开口、内膜厚度及颜色、子宫局灶性病变或异物、腺体开口、血管分布进行全面探查后缓慢退出镜体。对子宫局灶性病变或异物行定位活检、诊刮,将刮出物全部送病理检查。对有明确黏膜下子宫肌瘤或子宫内膜息肉同时行切除术。

1.3 观察指标 分析阴道超声检查、宫腔镜检查及病理诊断疾病类型, 阴道超声检查影像改变情况及2 例子宫内膜癌患者的检查结果。

2 结果

2.1 阴道超声检查、宫腔镜检查及病理诊断疾病类型分析 68 例患者病理诊断子宫内膜增生4 例, 子宫内膜息肉46 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宫内膜炎4 例, 子宫内膜癌2 例, 其他2 例。阴道超声检查子宫内膜增生2 例, 子宫内膜息肉13 例, 黏膜下肌瘤1 例, 子宫内膜炎1 例, 子宫内膜癌1 例, 其他1 例。宫腔镜检查子宫内膜增生4 例, 子宫内膜息肉38 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宫内膜炎4 例, 子宫内膜癌2 例, 其他1 例。见表1。

表1 阴道超声检查、宫腔镜检查及病理诊断疾病类型分析［n, n(%)］

2.2 阴道超声检查影像改变分析 子宫内膜息肉阴道超声检查影像表现为单纯内膜增厚或合并宫腔异常回声都占绝大多数, 分别为52.2%、37.0%；子宫内膜癌均为50.0%。见表2。

表2 阴道超声检查影像改变分析［n, n(%)］

2.3 2 例子宫内膜癌患者的检查结果分析 2 例子宫内膜癌患者经宫腔镜检查诊断为子宫内膜癌, 后均经手术后子宫切除标本病理诊断为子宫内膜腺癌, 其中1 例阴道超声提示内膜增厚6 mm, 1 例阴道超声提示宫腔混合回声。见表3。

表3 2 例子宫内膜癌患者的检查结果分析

3 讨论

绝经后女性卵巢功能已衰退, 但绝经后肾上腺分泌的雄烯二酮、月经初潮早、绝经晚、未生育和长期不排卵等危险因素都可以增加雌激素暴露, 增加了患内膜癌的危险。同时肥胖也增加了患内膜癌的危险,因为脂肪组织中的雄激素在外周可转换为雌激素, 故此可以增加内膜癌和内膜增生的危险。虽然雌激素水平较低, 但因雌激素水平波动易引起绝经后女性子宫内膜发生增生和病变［5］。相关研究显示, 子宫内膜增生和子宫内膜息肉有癌变的倾向。

对于子宫内膜病变的诊断, 阴道超声检查为临床首选的无创性检查, 价格较低, 损伤小, 患者依从性高, 是筛选子宫内膜病变的一种经济有效的方法, 不受肠道气体干扰, 无需膀胱充盈等［6］。临床上绝经后子宫内膜增厚病理大部分为子宫内膜息肉, 绝经后子宫内膜息肉的超声表现多无明显血流, 难找到蒂部, 子宫萎缩, 即使小的内膜息肉也可延伸至整个宫腔, 超声检查多表现为子宫内膜增厚甚至呈球样光团或宫腔内见梭状光环、宫腔内可见模糊不清或不规则光团。阴道超声检查对子宫内膜病变的诊断性缺乏特异性, 有文献认为超声诊断子宫内膜病变的符合率为38.46%～59.0%［7,8］。本研究显示, 阴道超声对子宫内膜增生及子宫内膜癌的确诊率仅为50.0%, 对子宫内膜息肉的检出率＜30%, 对黏膜下肌瘤的检出率为10.0%。

宫腔镜检查是评估子宫内膜变化的最准确方法。虽然对有经验的宫腔镜医生鉴别诊断子宫内膜良性局灶性增生、非典型增生和早期子宫内膜腺癌都很难,但这种可视检查方法的最大优点是允许在正确位置进行精确定位和组织活检。在没有染剂区分其外观是生理性还是病理性时, 仔细观察血管形态对正确选择活检位置最重要。宫腔镜检查能更精确地描述肿瘤范围,特别是当肿瘤侵袭到峡部时, 所有突入宫腔内的病变都可用宫腔镜检查轻易识别, 它的可视外观比阴道超声更具有特异性, 触觉甚至能被加入到视觉观察中以进一步提高诊断的精确性。组织结构的连续性与活动宫腔镜检查性可用宫腔镜的远端触碰判断。在缺少病理检查时, 所有这些信息可被最终整合以获得最准确的诊断。同时, 宫腔镜检查对子宫局灶性病变的大小形态、颜色、血管、腺体开口等直接进行观察, 再结合直视下的活检、病灶切除与病理检查, 可及早发现细微早期的病灶, 提高诊断子宫内膜病变的准确性, 对临床医师明确内膜病变的性质有更大的帮助［9］。本研究显示, 宫腔镜检查在阴道超声提示有或无宫腔异常回声患者的病理中大部分为内膜息肉(82.6%), 阴道超声未提示宫腔异常回声者, 仍不能排除内膜息肉等病变。有文献报道在绝经后仍有高达6%的子宫内膜息肉会出现癌前病变或癌变［10,11］。虽然内膜息肉恶变机制不明确, 作者仍建议无论有无症状均应行宫腔镜下内膜息肉切除术。作者认为绝经后无症状子宫内膜增厚最常见原因是子宫内膜息肉, 但不能完全排除内膜恶变, 宫腔镜直视下切除病变及病理检查对准确诊断价值更大, 并能同时提供治疗, 完整切除病变, 做到即诊即治。

综上所述, 绝经后由于卵巢功能衰退, 子宫内膜不再受到雌激素刺激而逐渐萎缩, 但其仍会受危险因素(BMI≥28 kg/m2、BP 140/90＞ mm Hg、高脂饮食、未产、多囊卵巢病史等)的影响。绝经后子宫内膜增厚是子宫内膜对危险因素的早期临床表现。在绝经后无症状子宫内膜增厚患者中, 最常见的子宫内膜病变为内膜息肉, 子宫内膜恶性肿瘤亦占一定比例, 需引起高度重视, 进一步评估时超声检查结合宫腔镜和组织病理学检查得到准确的诊断非常重要。