保乳联合前哨淋巴结活检术治疗早期三阴性乳腺癌的临床疗效及对患者生活质量的影响

李魁 林力生

作者单位：351100 莆田学院附属医院乳腺外科

乳腺癌是一种发病率极高的恶性肿瘤, 在全球范围内甚至已超过肺癌, 成为发病率首位的恶性肿瘤［1-3］。但相较乳腺癌的发病率而言, 乳腺癌的预后相对其他恶性肿瘤属于较好的类型, 尤其是早期患者通过以手术为主辅以化学治疗、靶向治疗、内分泌治疗、放射治疗等多种方式联合的综合性治疗, 有较大的机会根治疾病［4］。三阴性乳腺癌是按照分子分型标准进行划分的一个乳腺癌类型, 即雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2(HER-2)均为阴性的乳腺癌［5］。三阴性乳腺癌在症状表现上与其他类型乳腺癌无明显差异, 特点表现为复发、转移率高, 且对内分泌治疗不敏感［6］。因此, 相较其他分型的乳腺癌, 三阴性乳腺癌患者的预后更差。为了取得更理想的手术治疗效果, 降低复发、转移风险, 临床往往倾向于更保守的手术方案, 即进行全乳切除与腋窝淋巴结的清扫。保守的治疗方案造成更大的切除范围, 对女性乳房外观进行毁灭性的破坏, 对其心理健康产生较大的影响［7］。而随着对早期三阴性乳腺癌研究的深入,有学者提出开展全乳切除术联合腋窝淋巴结清扫不会使患者明显获益, 反而由于更为严重的手术创伤, 对患者术后康复产生极大的限制, 不利于患者获得理想的生活质量［8］。保乳手术与前哨淋巴结清扫能够保留乳房的外观, 满足患者对乳房美观度的需要；同时也能够减少手术创伤, 更利于患者的术后康复［9］。但两种治疗方案其选择依然无定论, 故本次研究回顾性分析本院收治的68 例患者的病历资料, 比较两种手术方案在临床的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月～2020 年1 月莆田学院附属医院收治的68 例早期三阴性乳腺癌患者的病历资料, 按照患者的手术方案不同分为对照组和观察组, 每组34 例。对照组患者年龄28～64 岁,平均年龄(45.96±12.73)岁；肿瘤直径0.6～2.5 cm, 平均肿瘤直径(1.32±0.34)cm。观察组患者年龄30～65 岁,平均年龄(46.26±12.56)岁；肿瘤直径0.7～2.6 cm, 平均肿瘤直径(1.32±0.31)cm。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①符合乳腺癌的有关诊断标准［10］, 并经穿刺活检、手术病理活检得到证实；②女性患者, 年龄≤65 岁；③三阴性乳腺癌, ER、PR、HER-2 阴性；④行手术治疗, 且临床资料完整。排除标准：①发生转移；②非原发性乳腺癌；③合并其他严重疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用全乳切除术联合腋窝淋巴结清扫治疗, 患者全身麻醉气管插管, 取仰卧位, 以包饶乳头乳晕及肿瘤边缘作梭形手术切口15～20 cm。应用电刀游离皮瓣范围上至锁骨下、下至腹直肌上段、内至胸骨旁、外至背阔肌前缘；沿着胸大肌表面将乳腺腺体、脂肪结缔组织完整切除, 解剖腋静脉, 保留胸长、胸背神经, 保留胸背动静脉, 清扫腋窝淋巴结；在胸壁、腋下放置引流, 最后完成缝合。

1.2.2 观察组 采用保乳联合前哨淋巴结活检术治疗, 麻醉、体位与对照组相同。①前哨淋巴结活检术：在乳晕边缘行亚甲蓝(济川药业集团有限公司, 国药准字H32024827)1 ml 皮内及皮下注射。10 min 后, 取腋窝长约2.5 cm 的小切口, 完成前哨淋巴结活检术。如前哨淋巴结冰冻病理提示阳性, 行腋窝淋巴结清扫术。②肿块局部扩大切除术：在肿块表面取梭形切口, 逐层切开皮肤、皮下组织, 切除肿块及周围部分腺体组织, 肿块周围切缘及肿块基底组织送术中冰冻检查, 如病理提示存在癌细胞残留, 则在局部进行扩大切除, 直至病理结果提示切缘阴性。于残腔多点留置钛夹, 以便术后放射治疗定位瘤床。直视下对拢缝合剩余腺体。冲洗术野, 放置引流, 逐层缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术指标、术后6 个月肩关节活动度、随访结果以及手术前后的生活质量。患者手术指标包括术中出血量、手术时间、术后第1 天引流量、住院时间。患者术后肩关节活动度包括肩关节屈曲、外展、后伸、内旋、外旋活动度,使用量角器测量。患者术前、术后6 个月的生活质量,采用FACT-B 量表测定, 共计条目49 个, 评分1～5 分,得分越高提示患者生存质量越高。对患者进行随访,随访时间36 个月, 调查患者的复发、转移、生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量(40.49±9.32)ml、术后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于对照组的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手术时间(80.85±9.51)min、住院时间(6.34±1.51)d 均短于对照组的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

表1 两组手术指标比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 术后第1 天引流量(ml) 住院时间(d)观察组 34 40.49±9.32a 80.85±9.51a 39.64±9.51a 6.34±1.51a对照组 34 81.52±17.81 111.49±12.68 180.68±42.48 8.79±1.86 t 11.902 11.272 18.892 5.963 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术后肩关节活动度比较 术后, 观察组患者肩关节屈曲、外展、后伸、内旋、外旋的活动度分别为(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均大于对照组的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肩关节活动度比较

表2 两组患者术后肩关节活动度比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 屈曲 外展 后伸 内旋 外旋观察组 34 144.50±6.82a 134.60±5.61a 57.61±4.15a 80.26±8.52a 69.69±5.86a对照组 34 131.57±6.94 125.02±6.25 48.58±5.11 72.64±8.86 55.49±6.20 t 7.749 6.651 7.999 3.615 9.706 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 两组患者手术前后生活质量比较 术后, 观察组患者FACT-B 评分(195.86±8.42)分高于对照组的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量比较

表3 两组患者手术前后生活质量比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 FACT-B术前 术后观察组 34 145.52±16.96 195.86±8.42a对照组 34 148.52±16.58 174.68±8.67 t 0.738 10.219 P 0.463 0.000

2.4 两组随访结果比较 观察组复发率8.82%、转移率2.94%、3 年生存率97.06%与对照组的5.88%、2.94%、97.06%比较, 无统计学差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组随访结果比较［n(%)］

3 讨论

乳腺癌对女性的健康构成极大的威胁, 其中大部分分型的预后相对较好, 而三阴性乳腺癌是预后较差的一类［11-13］。有关研究显示三阴性乳腺癌的增殖、扩散快, 肿瘤异质性高, 分化程度低, 其5 年生存率远低于非三阴性乳腺癌［14,15］。并且三阴性乳腺癌对内分泌治疗、靶向治疗不敏感, 导致治疗此类患者的措施仅有手术、化疗、放射治疗, 治疗手段相对单一也导致了难以控制三阴性乳腺癌的进展［16,17］。在早期三阴性乳腺癌的手术治疗中, 为控制术后复发、转移的风险,往往采用切除范围极大的全乳切除术、腋窝淋巴结清扫［18］。对患者乳房外观造成严重损害的同时, 也导致手术并发症增多, 不利于患者的术后康复。

而近年来的研究指出, 早期三阴性乳腺癌并非均需要行全乳切除手术治疗, 通过保乳手术联合前哨淋巴结活检术能减少过度切除, 在保持乳房外观的同时, 还能减少手术创伤, 可对患者术后康复产生积极影响［19］。通过前哨淋巴结活检术, 可对腋窝淋巴结的转移情况进行评估, 有效降低手术并发症的发生［20］。尤其是在改善患者上肢功能、肩关节活动度方面具有较为理想的作用。腋窝淋巴结清扫容易导致上肢活动障碍, 对患者术后生活质量产生难以逆转的影响。而通过前哨淋巴结活检术判断腋窝淋巴结情况, 对控制手术非必要创伤有积极意义。

本次研究观察组术中出血量(40.49±9.32)ml、术后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于对照组的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手 术 时 间(80.85±9.51)min、住院时间(6.34±1.51)d 均短于对照组的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。这表明采用保乳手术联合前哨淋巴结活检术治疗对减少手术创伤、缩短康复时间有积极作用。其次, 术后, 观察组患者肩关节屈曲、外展、后伸、内旋、外旋的活动度分别为(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均 大 于 对 照 组的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。这 提 示 保 乳手术联合前哨淋巴结活检术有利于减少对患者上肢功能的不良影响, 有助于患者获得更满意的生活质量。研究最后还对两组患者的预后展开评价, 术后, 观察组患者FACT-B 评分(195.86±8.42)分高于对照组的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。这可能是由于保乳手术联合前哨淋巴结活检术可减少上肢功能障碍、患侧肢体淋巴水肿等并发症的发生。观察组复发率8.82%、转移率2.94%、3 年生存率97.06%与对照组的5.88%、2.94%、97.06%比较, 无统计学差异(P＞0.05)。则表明两种手术方案在治疗早期三阴性乳腺癌中疗效差异较小, 且均能够满足治疗需要。

综上所述, 保乳手术联合前哨淋巴结活检术在减少手术创伤、降低上肢功能障碍发生率中具有优势。而传统全乳切除术联合腋窝淋巴结清扫术虽然扩大了手术范围, 但未在控制转移率、复发率、3 年生存率中表现出明显的优势。