基于玄府学说探讨癫痫的发病特点及治则

黎莉莉,王苏妹,王凯悦,徐薇薇,王 莹,刘金民

(北京中医药大学东方医院,北京100078)

研究表明,临床上约有30%的癫痫患者足疗程服用多种抗癫痫西药,仍不能有效控制癫痫发作而成为难治性癫痫[1],因此中医药治疗对癫痫的防治具有重要意义。玄府学说由金·刘完素提出,其在《素问玄机原病式》有言:“……一名玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”认为玄府为气出入升降之门户,分布于周身各脏腑组织甚至骨髓等更精细的结构。刘完素还提出:“人之眼、耳、鼻、舌、身意、神识能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞者,不能为用也。”将玄府的功能与人体官窍和神识联系起来。现代医者常富业等[2-3]对玄府学说进行了发挥,指出玄府的功能主要是气机升降出入、流通气液、渗灌气血和运转神机。并强调脑内玄府甚丰、气液流通最旺、血气渗灌最多。“玄府”的内涵因而进一步延伸为脑髓之神机运转之道路门户。而癫痫在中医学中归属于“痫病”,其病机为神机受累,元神失控[4],可从玄府的特性与功能探讨癫痫的发病特点及治则。

1 玄府与导致癫痫发作的微观结构

清·陈梦雷云:“诸阳之神气,上会于头,诸髓之精,上聚于头,故头为精髓神明之府。”张景岳又云:“神之与机互相依伏,故神有机主,机有所从,神有所决,机有所断。”可见神机赖脑髓之体,神机为脑髓之用。根据《灵枢·本神》所述,神魂意魄志之五神,主管人体行为、感觉、认知、情感等各项生命活动。而玄府作为脑髓神机运转的道路门户,若开阖通利正常,则神机运转有度,人体各项生命活动正常;若开阖通利失常,则出现行为、感觉、认知、情感等各项生命活动失常。有学者认为,玄府与现代医学中离子通道、通道蛋白、血脑屏障、微循环等有共通之处,为机体气、血、精、津液的流通和运转提供通路[5-8]。癫痫的发作与钙离子的过度内流密切相关,而钙离子的内流主要与神经元细胞膜表面的钙通道蛋白密切相关[9]。人体微血管壁周细胞作为血脑屏障的重要组成部分,对调控血脑屏障的通透性、侧支循环的建立、血流灌注等起重要作用,基础研究也表明周细胞确在癫痫发作大鼠血脑屏障的破坏与恢复中发挥重要作用[10]。这些超微结构对癫痫发作的影响,正如玄府对气机升降出入、气血津液流通、神机运转的影响。由此可见,癫痫发作的病机实乃玄府开阖通利失常,神机运转失调。

2 癫痫的发作特点与玄府的特性相关

2.1玄府开阖通利,癫痫休止有时 玄府开阖的周期性是癫痫呈发作性的机制。吴鞠通《温病条辨·痉病瘈病总论》曰:“时作时止,止后或数日,或数月复发,发亦不待治而自止者,痫也。”充分阐述了癫痫发作具有的三大特征,即反复发作性、间歇性、自限性。而《素问·针解》言:“补泻之时者,与气开阖相合也。”可见气在自然流动的过程中即有周期性,而玄府作为气机升降出入之门户,其开阖亦随着气的流动呈现动态改变。玄府的开阖状态也决定了气血津液灌渗流通、神机运转的状态,癫痫的发作也随气的流通而呈现周期性的规律。癫痫的病理基础是由钙离子的过度内流引起细胞去极化诱发的神经元异常放电。癫痫的终止也与钙离子相关,其病理基础是去极化增加使Na+、Ca2+电流增加而进一步促进K+电流所致的超极化以及细胞外Ca2+浓度的增加[11]。这些超微物质的动态改变对癫痫发作和终止的影响与玄府的开阖两种基本状态对神机运转的周期性影响相似。

玄府开阖的失衡是癫痫发作的机制。常富业等[2]提出,玄府病变有开阖通利太过与不及两种基本状态。研究表明,血脑屏障的通透性与癫痫发作息息相关。当血脑屏障受损时,其通透性增加,血清白蛋白进入脑组织,刺激胶质细胞激活和增生,提高星形胶质细胞的兴奋性,诱发癫痫[12]。这正是玄府开阖通利太过,气血津液灌渗有余所致。正如清代名医王清任所言:“试看痫证,俗称羊羔风,即是元气一时不能上转入脑髓。”玄府开阖通利不及,则气血津液灌渗不足,神机运转失常,亦可发为癫痫。基础研究也发现,氨基酸类神经递质对癫痫亦存在双向调节,如兴奋性神经递质谷氨酸可通过促进Ca2+内流促进神经元细胞去极化而诱发癫痫发作,而γ-氨基丁酸则可促进突触后膜超极化而抑制癫痫发作,谷氨酸和γ-氨基丁酸的含量失衡是癫痫发作的重要原因[13]。可见,癫痫的发作与否与离子通道、神经递质释放的动态平衡相关,一如玄府之开阖与气血津液的灌渗、神机运转相关。

2.2玄府开阖不定,癫痫发作多样 神机的表现随玄府或开或阖而呈现神机运转有余或受阻的状态。临床上,癫痫可因其病因病机不同而出现不同的表现形式。巢元方在《诸病源候论》中提出:“又病先身热, 瘈疭惊啼叫唤,而后发痫。脉浮者,为阳痫。内在六腑,外在肌肤,犹易治。病先身冷,不惊瘈,不啼唤,乃成病。发时脉沉者,为阴痫。内在五脏,外在骨髓,极者难治。”认为癫痫发作总体可分阴阳二类。阳痫发作前身热,以肢体痉挛抽搐、口中怪叫、脉浮等阳性症状为主要表现;阴痫则以发作前身凉、无肢体痉挛抽搐、脉沉等阴性症状为主要表现。李中梓在《证治汇补》中对二者的病因也进行了总结:“阳痫痰热客于心胃,闻惊而作……阴痫亦本于痰热,因用寒凉太过,损伤脾胃,变而成阴。”认为阳痫多属实、热证,阴痫多属虚、寒证。临床癫痫发作形式多样:有以肢体抽搐、强直痉挛为主的全身强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作等,为玄府开阖通利太过,导致气血津液的运行以及神机的运转亢奋或有余,而表现出一派阳性症状。临床上还存在以肢体弛缓为主的失张力发作,以及以面色苍白、出冷汗、瞳孔散大等自主神经性发作的阴性症状,为玄府开阖通利不足,气血津液的运行和神机运转受阻,而表现为机能减弱、兴奋不足的一派阴性征象。

2.3玄府无处不有,五神皆可受累 癫痫因脑内神经元异常放电的起源不同、放电性质不同、放电扩散无固定通路、脑内放电无固定界限等原因,其临床表现各异,可以是运动、感觉、精神或自主神经的,伴或不伴有意识的变化[14]。根据《灵枢·本神》所述,神魂意魄志之五神,主管人体行为、感觉、认知、情感等各项生命活动。五神分属五脏,玄府无处不有,五脏所属玄府功能失调则五神失司,神机失常的表现形式也多样。《左传》言:“魄为附形之灵,谓初生之时,耳目心识、手足运动、啼呼为声。”《类经》云: “魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也。”魄偏重于先天的感觉、反射等[15]。临床中,局灶性感觉性发作的患者可出现感觉过敏。“肝藏魂,人之知觉属焉”,魂主知觉,负责对外界信息进行整合[16]。临床中,部分癫痫精神症状性发作的患者表现为似曾相识、思维强迫等各类遗忘症,枕叶癫痫可出现盲点、火花、闪光以及视物变形等幻视[17]。《类经》云“心有所向而未定者,曰意”,《内经》云 “心有所忆者谓之意”,意主思维、意志、记忆,而志主长期记忆、志向[18],临床中有部分癫痫患者存在记忆障碍、胆怯等表现[14]。此外,临床上癫痫患者常伴有焦虑、抑郁、认知功能障碍等神失所司的疾病。癫痫临床表现的多样性与玄府无处不有的特性相关。

2.4痰瘀阻滞,玄府开阖无度,癫痫迁延难愈 癫痫多迁延难愈,发展成难治性癫痫,痰、瘀是其病理基础。《丹溪心法·痫》曰“痫症有五……无非痰涎壅滞,迷闷孔窍”,《医学纲目·癫痫》言“痫者,痰邪上逆也……则头中气乱……孔窍不通”。又如《医林改错·脑髓说》云:“抽风之症,气虚无疑,元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”又有“久病多瘀”之说。玄府开阖贵在平衡,痰瘀的形成是由于玄府开阖失常,气机紊乱,气血津液流通、渗灌减弱,气血津液于脑髓外或脑髓内局部滞留,形成痰饮、瘀血等有形实邪,进一步耗伤正气、阻碍气机,使玄府开阖无度,脑髓失于气血津液的充养,形成恶性循环。有研究发现,癫痫发作后神经胶质细胞被激活,大量炎症因子表达增多,导致血脑屏障通透性增加、离子通道被破坏、神经递质的摄取与释放异常,这些改变又可进一步导致癫痫,形成恶性循环,进而发展成难治性癫痫[19]。血脑屏障中存在药物外排蛋白,如P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白和乳腺癌耐药蛋白等,可降低血脑屏障对许多药物分子的通透性,使其无法进入脑组织,是癫痫发展成难治性癫痫的机制之一[20]。还有学者发现,难治性癫痫患者脑内神经元之间存在异常的突触联系,形成了病理状态下的兴奋性为主的神经网络,是难治性癫痫形成的机制之一[21]。

3 开通玄府在癫痫辨治中的应用经验

玄府乃气机出入升降之道路门户,调控玄府开阖功能,关键也在于调节气机升降。刘金民教授团队[22-23]也通过调查102例颞叶癫痫患者的证候分布发现,最常见的证型是痰气郁滞证、痰火内闭证,总结出气机升降出入异常、导致痰气郁滞是癫痫发病的重要原因,在治疗中应重视调理气机,并结合经典与临床经验,创建了柴贝止痫汤治疗癫痫。方中天麻息风止痉、祛风通络,柴胡有解表之功,可升举阳气,正如汪昂在《医方集解》所言“巅顶之上,唯风药可达也”,其可直入巅顶,且其辛散、开发、走窜、宣通之性,不仅能开通腠理,且具有开通玄府的功能。柴胡还具有疏肝解郁之功,可行气解郁以助玄府通利。方中地龙为虫类药,其性走窜,可通利全身玄府,又与柴胡同用可协同增效,共达开玄通府之作用。石菖蒲芳香开窍、安神益智,牡蛎重镇安神,两者合用有利于神机正常运转。石菖蒲又性味辛温、可宣化痰湿,浙贝母清化热痰,可防止痰湿郁久化热,半夏与此二药合用可使痰化而玄府得通。此外,半夏、浙贝母、牡蛎三药又可软坚散结,消散阻滞玄府的顽痰,使玄府恢复通利。气机畅则痰郁消,全方共奏疏风行气、化痰开郁之功,以恢复玄府开阖,使神机运转正常。

经过大量临床试验证实,柴贝止痫汤具有良好的抗痫作用,可降低癫痫患者的发作频率、严重程度[24-25],并且具有改善癫痫患者的抑郁状态、疲劳、发作恐惧[26]。此外,大量的基础研究也证实柴贝止痫汤具有抗痫作用。柴贝止痫汤可降低癫痫大鼠脑内多药耐药基因1的转运功能、乳腺癌耐药蛋白、P-糖蛋白的表达[27-28],增加脑内抗痫药物的含量[29-30],提高 γ-氨基丁酸受体的表达[31],改善癫痫大鼠的认知功能[32]。柴贝止痫汤具有开通玄府,恢复神机运转,以抑制癫痫发作的作用。

4 小 结

玄府为神机运转之门户,其开阖通利失常,导致气机升降出入异常,神机失控是癫痫发病的病机。癫痫反复发作、发作形式多样、易迁延难愈的发病特点,与玄府的功能特点密切相关。由于玄府具有开、阖两种基本状态,玄府无处不有,气血津液灌渗流通、神机运转的状态随着玄府的开阖而变化,癫痫的发作也呈现反复发作性、多样性。玄府开阖贵在平衡,玄府开阖失常则气血津液流通、渗灌减弱,形成痰瘀郁闭玄府,又进一步阻滞气血津液灌渗脑髓,形成恶性循环,是癫痫迁延难愈的原因。癫痫之治在于调控玄府开阖,在临床诊治过程中,又以调节气机升降最为关键,气机畅则痰郁消。此外,还需辨证通玄,在理气化痰的基础上加减治疗,以恢复神机正常运转。

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