《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》医疗机构执行情况调研分析

许译尹?余霞霞?张学丽?邵华

摘要：目的 调研分析我国《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》颁布后医疗机构执行情况，为推进该类药物皮试规范管理提供参考。方法 设计问卷开展调查并运用Excel汇总整理，SPSS 26.0统计分析。调研覆盖我国18个省（自治区、直辖市）共计143家医疗机构。问卷内容涵盖医院基本信息、院内皮试管理相关规定、β-内酰胺类药物皮肤试验方法等共计42个问题。结果 共收到有效反馈问卷143份。调研显示大部分医疗机构已根据《指导原则》规范院内β-内酰胺类药物皮肤试验流程，在不同发文部门更新率、是否选择皮试、皮试液来源及浓度、判读标准等方面有显著性差异。结论 各医疗机构对于《指导原则》执行情况良好，但仍存在固有观念及流程难以转变，实际操作缺乏统一管理标准等问题。我国皮试相关权威资料应统一修订管理，各级医疗机构皮试规定有待进一步规范化与精细化，流程制定需药学专业人员参与。

关键词：β-内酰胺类抗菌药物；皮肤试验；问卷调查；分析研究

中图分类号：R978.1文献标志码：A

Investigation and analysis of the implementation of the guidelines for skin testing of β-lactam antibiotics （2021 edition） in medical institutions

Xu Yiyin， Yu Xiaxia， Zhang Xueli， and Shao Hua

（Department of Pharmacy， Zhongda Hospital， Southeast University， Nanjing 210009）

Abstract Objective To investigate and analyze the implementation of the guidelines for skin testing of β-lactam antibiotics （2021 edition） in medical institutions in China to provide a reference for promoting the standardized management of skin testing of these drugs. Methods A questionnaire was designed to carry out surveys， and the results were summarized by Excel and analyzed by SPSS 26.0. The survey covered a total of 143 medical institutions in 18 provinces （autonomous regions and municipalities） in China. The questionnaire had a total of 42 questions， including basic hospital information， hospital skin test management regulations， and the method of skin testing for β-lactam drugs. Results A total of 143 valid feedback questionnaires were received. The investigation showed that most hospitals had standardized the procedures for skin tests of β-lactamides in hospitals according to the guidelines， and there were significant differences in the updating rate of different departments， the selection of skin tests， the source and concentration of skin test solutions， and the interpretation standard. Conclusion  The guidelines have been well implemented by medical institutions， but there are still some problems， such as the difficulty of changing the inherent concepts and procedures and the lack of unified management standards in practical operation. The provisions of skin tests in various medical institutions need to be further standardized and refined， and pharmaceutical professionals should be involved in the formulation of the process.

Key words β-lactam antibiotics; Skin tests; Questionnaire survey; Analysis study

β-內酰胺类药物是目前临床广泛应用的一类抗菌药物，其不良反应与严重不良反应报告数量在我国抗感染药物排名中均居于首位[1]。过敏反应是β-内酰胺类药物最常见的不良反应之一，有可能引发休克等严重后果，是限制临床选用该类药物的主要原因。因皮肤试验（均指皮内试验，以下简称皮试）对过敏反应具有一定预测作用，我国先后发布了多项β-内酰胺类抗菌药物皮试相关规定，但文件之间意见不一，精细化程度不足，覆盖区域、药品种类不够全面，企业制定的药品说明书对于皮试规定部分尚有分歧，临床实际操作中的皮试规范仍未统一。

鉴于全国皮试现状，国家卫生健康委员会于2021年制定《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》（以下简称《指导原则》），首次从国家层面规范医疗机构皮试管理全流程。该文件颁布后临床β-内酰胺类抗菌药物具体皮试操作未见相关研究报道，本文旨在调研全国各地区医院对于最新皮试指导原则执行情况，以期为进一步规范β-内酰胺类抗菌药物皮试流程提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究充分考虑地区差异，采用多阶段抽样法，按照行政区域划分为5个区域（东部、南部、西部、北部、中部），每个区域抽取代表性医院，覆盖省会/非省会城市的三级/二级医院、教学/非教学医院、地方医院、部队医院等，纳入医院中所有符合条件、自愿参加调查的药师，纳入标准：从事临床一线工作1年以上或对院内皮试规定较为了解的药师。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

采用《β-内酰胺类抗菌药物皮试管理规定调研问卷》进行调查。该问卷基于《指导原则》及既往相关文件，由我院自行设计并经医药护相关专家讨论审核后编制而成，由医院基本情况、皮试管理规定、其他相关问题3部分，共计42个问题组成。

1.2.2 资料收集方法

通过网络定向发放问卷，药师扫描二维码进行不记名填写，同时在选中医院中设置醫院负责人，动员、督导本医院问卷发放和回收的情况。填写时间为6周，共回收问卷180份，有效问卷143份，有效回收率79.5%。

1.2.3 统计与分析

将所有数据导入Excel软件建立原始数据库，并进行逻辑检错，剔除无效及重复问卷。因主要调查执行情况，因此新规后仅计入对于皮试规定有更新的医院数，并排除“其他”项后导入SPSS 26.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次调查覆盖安徽、北京、福建、广东、广西、贵州、河南、黑龙江、吉林、江苏、江西、辽宁、宁夏、山东、上海、四川、浙江和重庆等18个省（自治区、直辖市）的143家医院。

2.1 医院皮试规定发文部门及更新情况现状

本次调研显示大部分医院既往有皮试相关规定并已根据《指导原则》及时更新。其中发文部门含专业药学人员（药学部、医药护联合、药事管理委员会）的医疗机构皮试规定更新率最高，与护理部相比有统计学差异（χ2 =6.583，P=0.010），详见表1。未更新理由主要包括：《指导原则》法律效应不如说明书、传统观念难以改变、药品质量存疑及部分医院正在筹备更新。

2.2 具体执行情况

《指导原则》提出不推荐在使用头孢菌素及其他β-内酰胺类药物前常规进行皮试，目前仍对其进行常规皮试的医疗机构数量显著减少。大部分医疗机构已根据《指导原则》推荐浓度对院内青霉素类药物（P=0.046）及其复方制剂（P=0.025）、头孢菌素类药物（P=0.001）及其复方制剂（P=0.001）的皮试液浓度进行规范，一半以上的医疗机构已调整皮试液用量为0.02～0.03mL（P=0），详见表2。调研显示医疗机构选择皮试的头孢菌素类药物多为头孢噻肟、头孢替安、头孢曲松、头孢西丁、头孢米诺及说明书中要求皮试品种。

2.3皮试结果判读

《指导原则》规定皮试应设立阴性对照，比原皮丘增大超过3 mm者判断为皮试阳性。本次调研显示各级医疗机构皮试阳性判读标准规范性有显著提升（P=0.001），不进行皮试阴性对照的医疗机构（32.43%）较前有所下降，仅6家医疗机构将皮试结果交予变态反应学专家判读，详见表3。

2.4青霉素皮试阳性患者管理办法

《指导原则》表明皮试结果除诱发严重过敏反应外，应记录为“皮试阳性”，而非“过敏”。既往仅皮试阳性的患者，亦可在密切观察基础上重复皮试。目前青霉素与头孢菌素之间的交叉过敏性较少见[2]，因此不具有相互借鉴意义。调查结果显示大部分医疗机构仍将阳性患者等同于过敏管理，且青霉素皮试阳性后，仅少部分医疗机构会选择直接使用头孢菌素，详见表4。

3 讨论

3.1 医疗机构皮试规定现状

目前尚无《指导原则》更新后全国医院关于β-内酰胺类抗菌药物皮试情况相关调查，执行程度尚不明确，仅有研究也局限于既往省市[3]、院内[4]或部分β-内酰胺类抗菌药物[5]。本研究显示我国目前大部分医疗机构皮试操作规范性皆有提升，但实际操作中仍存在细节问题。

3.1.1 发文部门

本次调研发现有药学部参与制定院内皮试规定的医疗机构及时更新率更高且操作规范更具体。已有研究表明药师的参与可以促进抗菌药物在预防和治疗中的合理使用[6]。自《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识（2008版）》发布以来，浙江、广东、重庆等地在药学专家的牵头下陆续出台β-内酰胺类药物皮试相关规定[7-9]。综上所述，规范皮试操作流程需要药学专家参与。

3.1.2 皮试选择

本次调研显示目前头孢菌素类药物及其他β-内酰胺类药物常规皮试率显著降低，超过80%的医疗机构选择不再对其进行常规皮试，但仍有一半以上的医疗机构（62.16%）常规开展口服青霉素类药物皮试。无甄别的盲目皮试非但不能获益，假阳性结果一经记录即在患者医疗过程中持续存在，从而导致患者无法选用一线治疗方案[10-11]。假阴性结果则容易使医务人员放松警惕、疏于观察，忽略皮试本身也可引起过敏性休克甚至死亡的风险[12]，错过最佳抢救时机[13]。不同于既往规定中“无论采用何种给药途径，使用青霉素抗菌药物前必须先做青霉素皮试”[14]，《指导原则》呼吁精准定位青霉素皮试适应证，从口服青霉素类药物起，逐步取消常规青霉素皮试，同时首次明确规范了头孢菌素类药物及其他β-内酰胺类药物皮试适应证。然而由于未具体规范口服青霉素药物的皮试操作、说明书模糊用词[15]、患者自身不愿意选择皮试等多项因素，既往各医院执行情况不佳，《指导原则》颁布后口服青霉素类药物皮试院内规范并无较大变动。

3.1.3 具体皮试操作

《指导原则》规定β-内酰胺类抗菌药物皮试液用量统一变更为0.02～0.03 mL，一半以上的医疗机构已作出调整（P=0），但仍有进一步改进空间。美国过敏哮喘免疫学会相关指南提示，对于常规注射器而言，小容量（<0.03 mL）难以正常输注，临床操作时需考虑注入皮内实际剂量出现误差的可能性[16]。

3.1.4 皮试结果判读及阳性患者管理

目前极少医院（6.76%）常规开展皮肤阴性对照试验，尚无医院设置组胺阳性对照试验且临床观察时间往往不一。各级医疗机构对于皮试阳性判读标准仍存在分歧，甚至院内不同药物判读标准亦不相同。调研显示，皮试结果判读者多为当班护士（85.14%），仅少部分医院（8.11%）交由变态反应学专家判读， 其可靠性值得怀疑。研究表明过敏标签与医疗相关感染增加有关，使用非β-内酰胺类药物预防的患者手术切口感染几率增加50%[17]，同时可增加艰难梭菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）定植/感染几率[18]。一项基于3万名手术患者的真实世界研究表明，对于有过敏标签患者，临床医生往往避免使用致敏药物乃至所有β-内酰胺类药物[19-20]。较前一致，本次调研发现一半以上的医院（68.53%）将青霉素皮试阳性患者等同于青霉素过敏管理，仅有极少数医院会选择继续直接使用头孢菌素。大部分（83.92%）医院往往会在严密监护下进行皮试后再行选择，部分医院（6.99%）甚至直接禁用头孢菌素类药物。《指导原则》指出患者皮试阳性不应等同于过敏，但对其管理方面无进一步具体规定。

3.2 建议

国外已通过实施抗菌药物过敏测试-抗菌药物管理计划（AAT-AMS）取消抗菌药物过敏标签[21]，并推荐对于皮试阳性患者进行分层管理、逐级脱敏[22-23]，鼓励药师主动规范医疗机构抗菌药物皮试操作流程[24-25]。因此应积极推进《指导原则》落地，及时更新院内规定；确切落实《指导原则》规范化措施，扭转皮试固有观念；将β-内酰胺类药物皮试单纯一刀切模式改为用药前详细询问既往史、用药后密切观察患者反应、完善应急抢救措施等多方位监护；加强医护人员皮试相关培训，直至能准确进行皮试操作及结果判读；逐步推广生理盐水阴性对照和组胺阳性对照，以提高预测准确率。同时督促生产企业对标国际标准，优化生产工艺、严格质检，从根源上缩短国内外同品药品的质量差距；强化企业责任意识，明晰说明书内皮试要求，避免出现“慎用”等模糊词语，减少临床实际操作中的困惑；鼓励生产企业生产头孢菌素类抗菌药物专用皮试液，统一种类及浓度以减少人为因素导致的误差。建议国家卫生主管部门对头孢菌素类、其他β-内酰胺类抗菌药物皮试操作规程及皮试阳性患者管理规范进行细化以便于实际操作；呼吁制定相关法律法规为医生停止β-内酰胺类抗菌药物常规皮试提供保障，肯定合规操作，规避行业风险；国家药监部门需审查说明书内皮试标准及相关描述，及时修订《中国药典临床用药须知》等相关规定，保证权威资料内容一致，让医务人员有章可循，避免不必要的法律纠纷。

4总结

本次调研显示《指导原则》对各医疗机构规范皮试管理有积极作用，但仍存在皮试适应证不一，皮试固有观念及流程难以转变，实际操作中皮试液种类、浓度、剂量选择差异较大，皮试结果判读不规范，皮试阳性患者缺乏统一管理标准等问题。β-内酰胺类抗菌药物皮试管理受医务人员观念、行政法规、生产企业、群众认知等诸多影响，实际操作涉及医、药、护多学科参与，亟须各方面共同努力。本次调研采用横断面研究，具有耗时短、成本低、覆盖面广等优点，及时反映《指导原则》颁布后我国医疗机构β-内酰胺类抗菌药物皮试现状，但也由于调查项目不够全面、时间限制等问题造成调查结果相对滞后。因此可以本次调查为基础，为皮试规定进一步精细化与规范化提供依据。

致谢： 感谢江苏省医学会临床药学分会各委员单位对本次调研工作的支持。

参 考 文 献

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收稿日期：2023-03-01

基金项目：国家科技重大专项（民口）重大新药创制（No. 2020ZX09201-015）

作者简介：许译尹，女，生于1995年，药师，研究方向为抗感染药物，临床药学，E-mail： 1185770201@qq.com

*通信作者，E-mail： gycsh@163.com