布托啡诺静脉镇痛联合腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的临床应用*

刘丽华,姚 军,颜景佳△,卢清旺

(1.晋江市医院麻醉科,福建晋江 362200;2.上海市第六人民医院麻醉科,上海 200000)

剖宫产术后疼痛包括切口疼痛和子宫收缩导致的宫缩性疼痛,而术后疼痛不仅能够诱发明显炎症应激反应,不利于术后恢复[1],还会引起产妇阿片类药物使用量增加,导致产妇功能恢复延迟和增加产后抑郁风险等[2]。大量研究表明,剖宫产术后有效的镇痛不仅可以加速产妇术后康复,还可以促进产妇泌乳,利于产妇早期母乳喂养[3]。布托啡诺是κ阿片受体激动药,对子宫收缩引起的内脏痛具有良好的作用,是剖宫产术后静脉镇痛的理想药物[4];而腹横肌平面阻滞有切口镇痛作用,但是对内脏痛、宫缩痛的镇痛效果较差[5]。所以本研究对布托啡诺静脉镇痛联合腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的应用效果进行分析,评估这种联合镇痛模式的实际效果和药物合理范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月到2022年1月晋江市医院行剖宫产的120例初产妇作为研究对象。本研究经本院伦理委员会批准(审批号:jjsyyyxll-202028),产妇或家属均签署知情同意书。根据术后镇痛方法不同将产妇分为3组,3组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 患者纳入和排除标准

1.2.1纳入标准

(1)无腰硬联合麻醉禁忌证,并自愿接受蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉;(2)无自控静脉镇痛药物使用禁忌;(3)无严重系统疾病或重要脏器功能障碍,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2排除标准

(1)患者对布托啡诺、罗哌卡因或多拉司琼过敏;(2)患者既往有腰背痛病史且拒绝行椎管内麻醉或者无法配合完成麻醉、手术者;(3)椎管内麻醉效果不佳改全身麻醉者。

1.3 方法

患者术前常规禁食8 h、禁饮4 h,入手术室后监测血氧饱和度、无创血压、心电图,并开放静脉通路输入乳酸林格液,鼻导管低流量吸氧,麻醉方式均选择腰部麻醉联合硬膜外麻醉,穿刺点选在L3～L4间隙,蛛网膜下腔注射1%盐酸罗哌卡因注射液(H20140763,规格 10 mL∶100 mg)15 mg,在硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管3 cm,将麻醉平面控制在T6～T8。A组产妇在手术缝皮时连接静脉镇痛泵[100 mL生理盐水含有3 μg/kg布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20020454,规格1 mL∶1 mg)+25 mg多拉司琼(辽宁海思科制药有限公司,国药准字H20110067,规格1 mL∶12.5 mg],2 mL/h持续镇痛48 h。B组产妇手术缝皮时连接静脉镇痛泵[100 mL生理盐水含有3 μg/kg布托啡诺+25 mg多拉司琼],2 mL/h持续镇痛48 h,在手术结束后立即经超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞,常规对腹壁皮肤消毒铺巾,穿刺点选在腋前线肋缘与髂骨连线中点,使用22G 穿刺针从外侧向内侧进针,当针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜,回抽无血后注入0.5%罗哌卡因,每侧各10 mL,一共20 mL,注射时注意使局部麻醉药物在筋膜间隙均匀扩散。C组产妇同样在手术缝皮时连接静脉镇痛泵(100 mL生理盐水含有2 μg/kg布托啡诺+25 mg多拉司琼),2 mL/h持续镇痛48 h,手术结束立即行腹横肌平面阻滞,其操作方法及用药与B组一致。3组产妇镇痛泵的设置参数均为负荷量 2 mL,背景输注速率2 mL/h,单次剂量 2 mL,锁定时间为15 min。3组产妇术后疼痛均无产科医生参与补救给药。

1.4 观察指标

(1)观察3组产妇术后4、8、12、24、48 h镇痛的视觉模拟量表(VAS)评分[6]:最低分0分,表示没有疼痛,最高分10分,表示最为剧烈的疼痛。(2)记录3组产妇用药期间不良反应的发生率,主要包括头晕、嗜睡、恶心呕吐等。(3)进行镇痛的满意度评分(0～100 分):满意度评分采用数字等级评定量表(numerical rating scale,NRS)进行评定,评分越高表示患者对镇痛的满意度越高。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 3组产妇术后4、8、12、24、48 h VAS评分比较

术后4、8、12 h B组和C组VAS评分均明显低于A组(P<0.05), B组和C组VAS评分组间差异无统计学意义(P>0.05);术后24、48 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组产妇术后各时间点VAS评分比较分,n=40)

2.2 3组产妇比较不良反应发生率对比

A组与B组不良反应发生率无明显差异,且明显高于C组,见表3。

表3 3组产妇比较不良反应发生率[n(%),n=40]

2.3 3组产妇镇痛满意度对比

术后4、8、12、24、48 h A组满意度明显低于B组、C组(P<0.05),B组镇痛满意度评分低于C组(P<0.05),见表4。

表4 3组产妇术后各时间点镇痛满意度比较分,n=40)

3 讨 论

目前国内剖宫产的麻醉方式多采用腰硬联合麻醉,术后椎管内麻醉平面消退时腹部较下肢会更早感受到疼痛,而疼痛刺激可引起人体生理、心理和行为的一系列应激反应,并对人体正常的内分泌和免疫功能产生不利影响,使产妇出现失眠、焦虑等情况,影响其术后早期的生活质量[7]。而剖宫产术后给予充分有效的镇痛,不仅可以可加速产妇术后康复,还可以促进产妇乳汁分泌,利于早期母乳喂养[8]。临床上术后镇痛的方法主要有切口局部麻醉、静脉镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞、静脉使用非甾体抗炎药(NSAIDS)等[9]。目前静脉镇痛与硬膜外镇痛是剖宫产术后两种主要的镇痛方式,虽然硬膜外镇痛具有较好的镇痛效果,但有时会受到各种情况的限制,如产妇患有血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、脊柱侧弯等,另外硬膜外镇痛风险较大且管理困难,故目前静脉镇痛是剖宫产术后镇痛的主流方式[10]。静脉镇痛泵常用配方为阿片类药物,有恶心呕吐、皮肤瘙痒、随乳汁分泌、镇静过度等副作用,而单一用药模式并不能取得理想的镇痛效果,采用平衡或多模式镇痛方法才能取得更好的效果,并减少不良反应的发生[11]。

剖宫产术后切口痛为躯体痛,定位明确,与组织损伤后炎性因子释放,外周和中枢伤害感受器敏化相关[12];宫缩痛为内脏痛,多发生在产后48 h内,是由于产后早期子宫强直收缩或术后静脉滴注缩宫素引起肌纤维缺血缺氧所致的剧烈疼痛[13]。目前临床上多采用阿片类药物静脉镇痛,有研究表明,在同等镇痛效果下,布托啡诺比舒芬太尼更能提供足够的内脏疼痛治疗[14]。布托啡诺是一种阿片受体激动剂-拮抗剂,其对κ阿片受体完全激动,对μ阿片受体部分拮抗,对σ阿片受体无活性,可阻断疼痛刺激向神经系统传导,从而达到镇痛的目的[15]。一些研究表明,布托啡诺通过间接抑制环氧化酶活性来减轻内脏疼痛,从而防止损伤后形成前列腺素;同时布托啡诺的主要代谢产物可以激活κ受体,对μ受体具有兴奋和拮抗的双重作用,与μ受体激动剂(如舒芬太尼)可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用相比,布托啡诺可减轻瘙痒,且副作用发生率低[16-17]。其次,治疗剂量的布托啡诺在乳汁中药物浓度极低,对新生儿的影响小[18]。所以布托啡诺被广泛应用于术后患者静脉镇痛,但单独静脉使用有很多副作用,且不良反应呈现剂量依赖趋势,主要表现为嗜睡、眩晕和恶心呕吐等,并且布托啡诺对μ阿片受体部分拮抗,所以对躯体感觉镇痛效果偏弱。

目前临床中大部分产科医师采用子宫下段横切口进行剖宫产手术,切口部位皮肤主要的神经支配来源于第12胸框和和第1腰柱脊神经[19],而腹横肌平面阻滞主要阻断胸腰神经第10胸椎到第1腰椎水平[20],通过将局部麻醉药注入腹内斜肌与腹横机之间,对腹壁痛觉传入神经纤维发挥阻断作用,从而发挥前腹壁切口镇痛作用。腹横肌平面阻滞主要阻滞感觉神经,对运动神经影响较小[21],有利于患者术后早日康复。以往腹横肌平面阻滞多为盲探操作,经常会发生血管、腹腔脏器等的损伤,而近年来超声技术已成熟应用于区域阻滞中,极大地提升了腹横肌平面阻滞的安全性和准确率[22]。目前超声引导下的腹横肌平面阻滞穿刺成功率高,能有效避免中枢神经敏化,具有良好的腹壁镇痛效果,并且能降低静脉镇痛药物的用量[23-24]。当前国内外临床上常将罗哌卡因作为腹横肌平面阻滞的首选局部麻醉药,一些研究表明,超声引导下应用0.5%的罗哌卡因进行腹横肌平面阻滞,镇痛时间长,可明显缓解术后疼痛,减少阿片类镇痛药及麻醉药物的剂量。所以本研究对布托啡诺静脉镇痛联合腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的应用效果进行分析,评估这种联合镇痛模式的实际效果和药物的合适剂量,以期镇痛效果最佳、并发症最少。

术后静脉泵注布托啡诺联合腹横肌平面阻滞是一种多模式镇痛方案,其中布托啡诺可以明显降低了内脏痛(宫缩痛)程度,腹横肌平面阻滞则能够对腹壁神经产生作用,发挥降低切口疼痛的效果。联合这两种方式明显提高了剖宫产术后镇痛的效果,并有助于降低布托啡诺的使用剂量,减少阿片类药物的不良反应,从而提高患者术后镇痛的满意度。本研究中A组采用单纯布托啡诺静脉自控镇痛,而B组、C组均采用多模式镇痛方案,即布托啡诺静脉自控镇痛联合腹横肌平面阻滞,但是C组在B组方案的基础上,适当减少布托啡诺用量,旨在获得良好镇痛效果的基础上,减轻静脉用药带来的不良反应。本研究结果显示,在剖宫产术后4、8、12 h,B组和C组镇痛效果优于单纯静脉自控镇痛的A组。A组与B组不良反应发生情况无明显差异,但明显高于C组。C组的镇痛满意度明显高于A组、B组。

综上所述,布托啡诺静脉自控镇痛复合腹横肌平面阻滞是一种安全、有效的多模式镇痛方案,用于剖宫产术后镇痛效果确切,并且两者复合时适当减少了布托啡诺的用量,可以减轻阿片类药物带来的不良反应,从而提高了患者术后镇痛的满意度。但本研究未研究更低剂量的布托啡诺复合腹横肌平面阻滞的镇痛效果,这有待今后进一步探讨。