脉冲射频联合补肾活血方治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎的临床疗效观察*

周 鑫,陈付艳

(1．天津中医药大学第一附属医院骨伤科,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津中医药大学第一附属医院针灸临床部,天津 300381)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是导致老年患者功能障碍的常见疾病,主要引起膝关节肿痛、活动受限、畸形,还可导致下肢深静脉血栓形成,严重者可引发心脑血管事件。另外,其可大大增加髋部骨折及其他相关疾病的发生率[1-2]。尽管当前存在多种治疗手段,然而疗效差异较大,病情严重时多数患者不得不接受膝关节置换手术,其并发症多、风险大、费用高[3]。中医学认为“肾虚血瘀”乃该病的关键病机,补肾活血法是治疗KOA的基本方法。脉冲射频可抑制炎症致痛因子,缓解疼痛,改善膝关节功能。本研究采用脉冲射频联合补肾活血方治疗肾虚血瘀型KOA,临床疗效明显,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年5月在天津中医药大学第一附属医院就诊的80例肾虚血瘀型KOA患者为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[4]相关诊断标准;(2)中医辨证分型属于肾虚血瘀型[4];(3)视觉模拟量表(VAS)评分>5分,西大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(WOMAC评分)>60分,根据X射线分级标准(Kellgren&Lawrence分级)为Ⅱ级以下;(3)同意随机分组治疗。排除标准:(1)膝关节局部皮肤破损、溃烂;(2)合并膝关节感染、肿瘤、膝关节外伤;(3)凝血功能异常;(4)精神疾病;(5)自身免疫性疾病者;(6)意识障碍不能配合。采用随机数字表法分为对照组和治疗组,每组40例。对照组:男16例,女24例;年龄51～70岁,平均(60.5±9.1)岁;病程1.4～7.5个月,平均(4.3±1.9)个月;膝关节病变部位左侧16例,右侧16例,双侧8例。治疗组:男17例,女23例;年龄52～70岁,平均(60.1±8.3)岁;病程1.3～7.5个月,平均(4.1±2.1)个月;膝关节病变部位左侧14例,右侧17例,双侧9例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用膝关节腔玻璃酸钠注射治疗。治疗中实时监控患者生命体征,严格按照要求进行无菌操作。选取内侧或外侧关节间隙为穿刺点,碘伏无菌消毒,铺孔巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,穿刺针刺入膝关节囊后有轻微突破落空感,回抽无回血,注射玻璃酸钠注射液2.5 mL(上海景峰制药有限公司,批准文号国药准字H20000643,规格:2.5 mL∶25 mg,产品批号HA3210801)。完成后拔出穿刺针,局部压迫止血,无菌敷料覆盖穿刺孔,保持干燥,避免污染。1周注射1次,连续注射3次。

1.2.2治疗组

采用脉冲射频联合补肾活血方治疗。患者仰卧于数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)室介入床上,患膝微屈曲,下肢放松状态。监测生命体征,严格无菌操作。穿刺点选取患膝内侧或外侧关节间隙处,1%利多卡因局部浸润麻醉,使用20G射频穿刺针快速刺入皮肤并进入膝关节囊,DSA下确认射频穿刺针位于关节腔内,回抽无回血。拔出针芯,顺穿刺针内插入射频电极,连接射频控温热凝器(北京北琪医疗科技有限公司,R-2000B A1型)进行脉冲射频治疗。进行感觉功能(50 Hz、1.5 V)和运动功能(2 Hz、1.5 V)测定,无异常感觉反应和肌肉抽动则可安全操作。脉冲射频设定温度42 ℃、频率2 Hz、脉宽20 ms,持续工作240 s。若患者出现疼痛、灼热等不适症状,则立即停止。治疗结束后,拔出穿刺针,穿刺点按压止血,覆盖无菌敷贴,术后制动休息2 h。每位患者治疗1次,随后口服补肾活血方中药汤剂。

补肾活血方中药汤剂组成:熟地15 g,菟丝子15 g,补骨脂15 g,杜仲10 g,当归10 g,萸肉10 g,肉苁蓉10 g,枸杞10 g,独活10 g,没药5 g,红花5 g。由本院煎药室煎煮,每剂药煎煮成300 mL药液,采用真空、无菌包装分装2袋,每袋150 mL,嘱患者于早晚隔水加热,饭后温服,1袋/次,每天2袋,共服药3周。

1.3 观察指标

参照《中药新药临床研究指导原则》进行临床疗效评价,分为显效、有效、无效,总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。VAS评分[5]:评估疼痛情况,无痛为0分,剧痛为10分。WOMAC评分[6]:从日常功能、关节僵硬和关节疼痛方面评估膝关节功能情况,分为无、轻度、中度、严重、极度,分值越低,膝关节功能越好。奎森肌力指数(Lequesnse指数)[7]:从疼痛或不适、最长步行距离和生活功能障碍进行评估,分值越高表示病变程度越严重、功能越差。

采集两组患者治疗前、后空腹静脉血,常规分离后取血清待检。采用ELISA检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β水平,免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

所有患者均顺利完成治疗,未出现穿刺孔感染、膝关节红肿等严重不良反应,治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前、后VAS评分、WOMAC评分和Lequesnse指数比较

治疗后两组患者VAS评分、WOMAC评分和Lequesnse指数较治疗前均明显降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前、后VAS评分、WOMAC评分和Lequesnse指数比较分)

2.3 两组治疗前、后TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平比较

治疗后两组患者血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平较治疗前均明显降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前、后TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平比较

3 讨 论

KOA病理学特征是关节软骨退变、关节边缘骨质增生、滑膜病变及关节周围肌肉萎缩无力,主要临床症状表现为膝关节肿痛、活动功能受限、关节畸形,严重影响患者生活质量[8]。近年来,多数学者主张在治疗方法上以缓解疼痛、改善症状、保护软骨、恢复功能为主[9-10]。口服非甾体类抗炎药物具备一定的止痛效果,见效较快,但是由于其对胃肠道产生的不良反应较大,甚至引起胃肠出血,不宜长期服用。关节腔内注射药物主要以糖皮质激素和玻璃酸钠为主,糖皮质激素带来的副反应较多,包括皮质功能亢进综合征,诱发或加重感染、溃疡病、低血钙及高血糖倾向等。而玻璃酸钠半衰期较短,疗效维持时间不长,且长期使用局部易形成包裹性结晶,诱发急性滑膜炎。中西医结合治疗方法能有效缓解疼痛症状,改善膝关节功能,且安全可靠,患者易于接受[11]。

中医学认为该病多因肝肾亏虚、气血不足,致邪实趁虚而入,肾虚为本[12]。气机不畅,脉络不通,痹阻膝部经络,致瘀血内阻,血瘀为标。不通则痛,筋骨失养,不荣亦致痛,故“肾虚血瘀”乃该病的关键病机[13]。肾虚可致血瘀,血瘀加重肾虚,二者相互影响,故而补肾活血是治疗KOA的基本方法。《伤科大成》中的经典方剂补肾活血方以益肾、化瘀、行气、通络为法,起到祛瘀血、除痹痛、利关节的作用,契合该病病机,是治疗KOA的有效方法。临床研究发现,补肾活血方能有效保护关节软骨,延缓退变,缓解膝关节疼痛症状,减轻关节肿胀,改善关节活动功能,有助于提高临床疗效[14-15]。采用高效液相色谱/质谱联用技术对补肾活血方进行分析发现,其含有12种有效成分可用于治疗骨关节炎[16]。补肾活血方对炎症反应细胞因子具有调节作用,能明显降低关节液中TNF-α、IL-1β、IL-6、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)等炎性因子水平,抑制NO氧自由基的产生[17-18]。另外,其具有较强的改善微循环的作用,能够扩张血管,优化关节区循环,改善代谢障碍,减轻KOA患者膝关节周围组织存在的充血、水肿[19]。

近年来,采用射频治疗KOA得到了较好的临床疗效,根据模式不同分为连续射频和脉冲射频。连续射频是高频持续输出,产生高温,使组织凝固、皱缩、变性、消融,导致神经毁损,从而阻断疼痛信号传导,以达到镇痛的疗效[20]。脉冲射频的特点是射频治疗仪将超高频电流用脉冲的形式输出,使目标区域组织在电流间歇期得到降温、冷却,温度不高于42 ℃,不损伤组织。脉冲射频是一种非毁损的射频技术,42 ℃的工作温度不会出现热损伤,对人体无损害,避免了类似于连续射频的高温变性病理过程,因而具有较好的安全性及临床疗效[21-23]。关节内应用脉冲射频,局部形成电场,既安全又可抑制炎性因子(IL-1、IL-6、TNF),还可调节免疫功能。在神经组织周围形成高频率的脉冲电流,诱导培养细胞c-fos表达,抑制神经C纤维兴奋性,影响突触传递。因其使脊髓疼痛感受抑制器被激活,抑制中枢神经系统疼痛介质释放,阻止伤害疼痛信号的传入,从而起到镇痛作用[24-25]。系统评价研究[26-28]证明脉冲射频对膝关节退行性病变,尤其是疼痛症状具有可靠的临床疗效。

随着对KOA研究的深入,发现细胞因子在KOA发病过程中发挥着重要作用。TNF-α、IL-1β、hs-CRP是重要的炎性因子,在关节炎病理过程中促进软骨基质降解和关节软骨破坏。IL-1β能通过多途径引起并促进关节软骨的损伤,可与多种因素相互作用后与某些炎性因子发挥协同作用,从而加重骨关节炎的软骨破坏及病情。TNF-α水平的升高可刺激滑膜组织细胞产生前列腺素,加快对关节及软骨的损伤。本研究结果显示,脉冲射频联合补肾活血方治疗KOA具有确切的临床疗效,治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05),治疗后VAS评分、WOMAC评分和Lequesnse指数、血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)。说明脉冲射频联合补肾活血方可以有效改善KOA患者的临床症状,减轻关节疼痛,恢复其活动功能,提高生活质量。联合治疗的方法既考虑到整体又兼顾膝关节局部,做到了腔内腔外共治。然而,本研究缺乏长期、多次随访观察比较,评价指标还有待完善。

综上所述,脉冲射频联合补肾活血方治疗肾虚血瘀型KOA有较好的临床效果,能改善患者膝关节功能,下调血清炎性因子TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平。