局部麻醉下日间疝气无张力修补术对高龄腹股沟疝患者围术期指标的影响分析

叶世良 何兆军 福建省浦城县中医医院外科 353400

腹股沟疝(Inguinal hernia,IH)是指腹腔沟缺损后其内脏器向外突出于体表形成的包块。若不及时治疗,随着病情进展包块逐渐增大,会使患者出现疼痛、头晕呕吐等症状,甚至并发肠穿孔、梗阻、腹胀等症状,危及生命[1]。因此需早日采取有效的治疗方法。相关研究指出[2],疝气无张力修补术是治疗IH的金标准,但由于高龄患者身体机能下降,常合并各类慢性疾病导致手术的风险较高。日间手术是指手术当天出院的模式,有研究认为高龄患者采用该模式能提高手术的安全性,具有恢复快速、并发症发生少、再住院率低的优势[3]。然而术后的应激反应、麻醉后恢复问题仍是影响日间手术效果的重要因素[4]。为了探寻更佳的麻醉方法以提高高龄IH患者日间疝气无张力修补术的效果,本研究选择局部麻醉和硬膜外麻醉来对比分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2019年1月—2022年12月收治的高龄IH患者70例纳为观察对象。纳入标准:(1)符合《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识》[5]的标准并经影像学检查确诊为单侧IH;(2)符合手术指征且行日间疝气无张力修补术者;(3)年龄>80岁,生命体征平稳;(4)患者对本研究知情同意。排除标准:(1)既往存在腹部手术史;(2)合并股疝、脐疝、复发疝等其他位置疝;(3)存在免疫疾病、精神疾病、全身感染、凝血异常、心肝肾功能不全等;(4)存在麻醉药物过敏或对麻醉方式存在禁忌证。伦理委员会已批准本研究。将符合上述标准的患者按随机数字表法分成对照组(35例)和研究组(35例)。两组的一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前对老年患者行常规影像学检查(疝气彩超等)、血尿常规、肝肾功能、肺功能等。若存在其他慢性疾病待各项指标正常后再行手术,以减少围术期并发症的发生。

1.2.2 麻醉方法:两组术前30min均肌内注射50mg盐酸哌替啶。对照组给予硬膜外麻醉,于T11～12或L1～2间隙穿刺置管,静注4ml 2%利多卡因,维持平面T8～L2,麻醉起效后据患者实际情况再追加5～10ml。研究组给予局部麻醉,将10ml罗派卡因+20ml 2%利多卡因+30ml生理盐水配成60ml的麻醉复合剂。于内环上方1～1.5cm处沿切口(腹股沟管外环至内环)方向皮下、皮内注射10ml麻醉复合剂,并沿外环耻骨结节处注射5ml,轻揉2min使药物弥散后开始手术。切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后于髂腹股沟神经和髂腹下神经旁分别注射3ml,再于提睾肌和精索内环股神经部位分别注射5ml。术中根据患者的实际情况追加适量麻醉药物,总量不超过40ml。

1.2.3 手术方法:两组均行日间开放式疝气无张力修补术。患者取仰卧位,常规消毒、铺巾、麻醉后,先于腹股沟管外环至内环连线处做3～4cm切口,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。沿腱膜下层游离出可纳入疝补片范围,暴露提睾肌并沿肌纤维分离后可见疝囊。小疝囊可直接游离至疝囊颈部,大疝囊需截断,远端剥离,近端高位结扎缝合游离至内环口。而后游离腹膜前间隙,分离精索与疝囊,同时将疝囊推入腹膜前间隙,PHS补片平铺置入。补片上层剪一开口供精索通过,缝合固定于腹股沟韧带、腹内斜肌、耻骨结节,下层交叉缝合。若存在出血则给予电凝止血。最后逐层缝合各组织,关闭切口。

1.2.4 术后处理:密切监测患者的生命体征,给予止血、镇痛、消炎处理;术后沙袋加压阴囊6h;术后2～6h即可下床活动,6h后可服用流食;3个月内避免剧烈活动。患者若无不适当天即可出院,嘱定期复查,每周1次电话或微信随访,时长为1个月。

1.3 观察指标 (1)比较两组的围术期指标。记录下床活动时间和住院时间。于术后12h采用视觉模拟评分(VAS)[6]评价术后疼痛程度,共10分,分数越低表明疼痛程度越低。(2)比较两组的应激指标。分别于术前和术后12h空腹采集静脉血3ml,置于抗凝管后行3 000r/min离心处理10min,取上层血清采用ELISA法检测皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)水平。(3)比较两组的术后谵妄(POD)发生情况。应用意识模糊评估法[7]从急性起病时间、运动神经兴奋、认知和思维等11个项目评估术后是否存在谵妄,按从轻到重的程度分别计为1～4分,<19分提示无谵妄,20～22分提示可疑,>22分提示有谵妄。记录POD发生的例数。(4)比较两组术后并发症的发生情况。记录随访期间1个月内感染、肠梗阻、尿潴留、血肿、阴囊积液等并发症发生的例数。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 研究组的疼痛程度评分、下床活动时间、住院时间低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2 两组应激指标对比 两组术后12h的Cor、MDA、ALD水平均高于同组术前(P<0.05),但研究组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激指标对比

2.3 两组POD发生率对比 研究组的POD发生率为2.86%,低于对照组的17.14%(χ2=3.968,P=0.046<0.05)。见表4。

表4 两组POD发生率对比[n(%)]

2.4 两组术后并发症对比 研究组术后并发症的总发生率为5.71%,低于对照组的22.86%(χ2=4.200,P=0.040<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症对比[n(%)]

3 讨论

IH由于长期腹壁缺损导致腹内压增高所致,其发生率随年龄的增长而升高,近年老龄化进程的加快导致其患病率日益增长,严重威胁了高龄患者的生命健康。目前临床上多采用日间疝气无张力修补术,是术前准备充分,各项指标完备,运用补片修补腹壁缺损区,术后当天即可出院的手术模式,疗效较为显著[8]。但由于高龄和日间手术的影响,需要选择更佳的麻醉方法以减少围术期并发症发生和早日出院。故本研究选择局部麻醉和硬膜外麻醉来对比分析。

本文结果显示,研究组的下床活动时间、住院时间均显著短于对照组,术后12h的疼痛程度低于对照组,随访1个月研究组术后并发症的发生率低于对照组。结果表明局部麻醉下日间疝气无张力修补术相比于硬膜外麻醉对高龄IH患者的效果更加显著,能缩短康复时间和住院时间,减轻术后疼痛程度,提高术后患者的生活质量,降低术后并发症发生的风险。这与沈湛等[8]的研究结果相一致,均证明了局麻下日间疝气无张力修补术的疗效。本文结果显示,研究组的POD发生率显著低于对照组;两组术后12h的Cor、MDA、ALD水平均显著高于同组术前,且研究组的水平均显著低于对照组。贺从涛等[9]的研究中指出POD的发生主要与手术、麻醉等引起的应激反应有关。严重的应激反应会影响患者的生命体征,降低疼痛阈值和免疫功能,刺激肾上腺分泌大量糖皮质激素,损伤患者的认知功能造成POD,延缓康复进程。应激反应的增加会促进Cor的合成,导致肾上腺皮质功能紊乱,降低机体免疫功能;还会发生过氧化反应促使MDA生成;而ALD能反映肾上腺皮质功能,其水平与应激反应呈正相关[10]。本文结果显示,治疗后两组应激指标水平均升高,表明手术会产生应激反应,而研究组的POD发生率和应激反应指标水平均低于对照组,表明局部麻醉下手术相比于硬膜外麻醉手术更能减少应激反应的发生,由此产生的POD发生率也自然随之下降。

综上所述,应用局部麻醉下日间疝气无张力修补术能显著提高高龄IH患者的疗效,对于改善围术期指标,减少应激反应、POD和术后并发症的发生均具有重要作用。