腘丛神经阻滞对全膝关节置换术患者术后镇痛、应激反应及功能恢复的影响

刘 羡 周 琴 李仁华 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院),湖南省长沙市 410000

全膝关节置换术(Total knee replacement,TKA)是治疗严重骨关节炎和其他膝关节损伤引起的疼痛和功能障碍的常见手术[1]。然而,围术期可能出现术后疼痛、应激反应和功能障碍等并发症[2],给患者带来不少困扰。因此,需要探索一种有效的治疗方法来减轻患者的术后疼痛,并促进患者早期功能恢复。近年来,腘丛神经阻滞作为一种新型术后镇痛治疗方式逐渐受到广泛关注[3]。它通过针对大腿后侧的神经阻滞来减轻术后疼痛。此外,腘丛神经阻滞还能够降低手术后的应激反应,如血压升高、心跳加快等,从而减轻患者的术后痛苦。同时,腘丛神经阻滞还能够促进早期功能恢复,减少康复时间和医疗费用。然而,目前关于腘丛神经阻滞对TKA患者术后镇痛、应激反应及功能恢复的影响尚未得到充分的研究和探讨。鉴于此,本文纳入在我院行TKA的患者100例,旨在探讨腘丛神经阻滞在TKA中的应用,望为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1—12月在我院行TKA的患者100例。纳入标准:(1)均为初次行单侧TKA;(2)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;(3)患者和(或)家属均知情,并签署同意书。排除标准:(1)神经阻滞禁忌证者;(2)局麻药过敏史者;(3)长期应用镇痛药物或精神类药物史者;(4)重要脏器功能不全病史者。将患者随机分为两组,各50例。对照组中男12例,女38例;平均年龄(64.30±6.26)岁;BMI 15.35～25.34(23.57±1.94)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级2例、Ⅱ级45例、Ⅲ级3例。研究组中男13例,女37例;平均年龄(63.50±5.50);BMI 15.40～26.50(23.47±1.88)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级5例、Ⅱ级43例、Ⅲ级2例。两组基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具可有比性。

1.2 方法 两组患者均开展健康知识宣教,术前8h禁食、4h禁饮,入手术室后开通静脉通路,监测生命体征,如心率、血压等,且给予面罩吸氧,在此基础上,对照组给予全身麻醉,静脉注射咪达唑仑(国药准字H20067041,宜昌人福药业有限责任公司)0.05mg/kg、0.3～0.4μg/kg的舒芬太尼(国药准字H20054172,宜昌人福药业有限责任公司)、0.1～0.2mg/kg的依托咪酯(国药准字H20020511,江苏恩华药业股份有限公司)、0.2～0.3mg/kg的顺式阿曲库铵(国药准字H20060869,江苏恒瑞医药股份有限公司),诱导后行气管插管机械通气,应用丙泊酚(国药准字H20030113,四川国瑞药业有限责任公司)静脉输注4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼(国药准字H20030200,宜昌人福药业有限责任公司)静脉输注0.1～0.25μg/(kg·min)麻醉维持,每40～60min静脉注射0.05～0.10mg/kg的顺式阿曲库铵维持肌肉松弛,维持脑电双频指数在45～55。研究组基于全身麻醉的同时加用腘丛神经阻滞,方法为:患者在仰卧位的状态下,消毒、铺巾,应用高频探头沿股动脉向远端滑动,直到在收肌管远端股动脉远离缝匠肌靠近内收肌裂孔,采用平面内进针,从探头前外侧进针,穿过股内侧肌,到达内收肌管远端,注射部位靠近股动脉,位于股内侧肌和大收肌之间。回抽,确定无血后,将15ml罗哌卡因(国药准字H20052716,齐鲁制药有限公司)0.5%注入。

1.3 观察指标 (1)围术期相关指标:包括手术时间、术中瑞芬太尼用量、镇痛泵总按压次数、住院时间与首次下床活动时间。(2)术后镇痛:术后4h、8h、24h、48h、72h,观察患者在活动时与静息状态下的镇痛程度,评估工具为视觉模拟评分法(VAS)[4],疼痛程度与评分成正比。(3)应激反应:在术前、术后1d、术后3d时,评价两组患者的应激反应,抽取患者空腹状态下的静脉血3ml,3 000r/min离心静置,15min的离心时间,离心半径为10cm,分离血清,置于冰箱中待测,应用酶联免疫吸附法检测患者的血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)。(4)膝关节功能:术前、术后1个月,采用美国膝关节协会评分(KSS)[5]评价两组的膝关节功能,分数越高,则膝关节功能恢复越理想。应用Lysholm膝关节功能评分评价膝关节功能[6],总分100分,膝关节功能理想程度与评分成正比。(5)并发症:包括恶心、呕吐、伤口肿胀、伤口渗出、伤口愈合延迟、静脉血栓事件。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组术中瑞芬太尼用量、镇痛泵总按压次数与对照组比较明显较少,而首次下床活动时间、术后住院时间与对照组比较明显较短(P<0.05),见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2 两组术后镇痛比较 重复测量显示,静息时、活动时VAS评分的时间因素、组间因素、时间因素与组间因素交互作用比较,差异均有统计学意义(P<0.05);LSD-t检验显示,术后4h、8h、24h、48h、72h研究组静息时、活动时VAS评分与对照组比较明显较低(P<0.05),见表2。

表2 两组术后不同时点静息时、活动时VAS评分比较分)

2.3 两组应激反应比较 重复测量显示,COR、ACTH的时间因素、组间因素、时间因素与组间因素交互作用比较,均有统计学意义(P<0.05);LSD-t检验显示,术后1d、3d研究组COR、ACTH较术前均升高,但研究组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组手术前后不同时点COR、ACTH比较

2.4 两组功能恢复比较 术前,两组KSS、Lysholm评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1个月,两组KSS、Lysholm评分较术前均升高(P<0.05),且研究组与对照组比较明显较高(P<0.05),见表4。

表4 两组术前、术后1个月KSS、Lysholm评分比较分)

2.5 两组术后并发症发生情况比较 两组均未发生术后感染、跌倒、神经血管损伤,两组恶心、呕吐、伤口肿胀、伤口渗出、伤口愈合延迟、静脉血栓事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

TKA主要治疗患有严重的骨关节炎、退行性关节炎和其他膝关节损伤引起的疼痛和功能障碍的患者[7]。TKA的优势包括可以缓解疼痛、提高关节活动度、改善生活质量等。TKA通常需要在全身麻醉下进行,但是全身麻醉也存在一些不良影响,如术后出现恶心呕吐、嗜睡、认知功能下降等,这些因素可能会影响到围术期相关指标的改善,因此需要优化麻醉方案。本文结果显示,研究组术中瑞芬太尼用量、镇痛泵总按压次数、首次下床活动时间、术后住院时间、并发症均少于对照组,提示腘丛神经阻滞联合全身麻醉可以减少全麻药物用量,改善TKA患者的围术期相关指标,在降低并发症方面也具有一定的优势。

术后疼痛是TKA最常见的副作用之一[7],主要原因是手术后切口和软组织损伤所致。在活动状态下,患者需要承受更多的压力和重量,使得创伤区域的疼痛更加显著。腘丛神经阻滞是一种较新的术后镇痛方法,通过局部麻醉药物阻断腘丛神经,从而减轻术后疼痛。本文结果显示,研究组术后静息时和活动时VAS评分低于对照组。分析原因如下:(1)镇痛效果更好:通过阻断腘丛神经,可以针对性地减轻下肢和膝部的术后疼痛,比全身麻醉更加有效。(2)不良反应更少:相比全身麻醉,腘丛神经阻滞的恶心、呕吐、嗜睡等不良反应更少。(3)减少手术风险:全身麻醉可能会增加手术风险,如术后意识障碍、神经功能障碍等。而腘丛神经阻滞不需要使用全身麻醉药物,手术风险相对较小。

TKA是一种创伤性较大的手术,患者在手术过程中会面临各种应激反应。如血压升高、心率加快、冠状动脉血流量减少、自主神经功能异常等。患者的体质对全身麻醉的反应具有较大影响。本文结果显示,研究组术后的COR、ACTH低于对照组,提示联合腘丛神经阻滞和全身麻醉可以降低TKA患者的应激反应。主要原因为,全身麻醉需要大量药物来达到麻醉效果,但这些药物可能会产生恶心、呕吐等副作用。联合腘丛神经阻滞可以减少全身麻醉药物的使用量,从而降低患者的应激反应和副作用。

TKA的功能恢复情况因个体差异而有所不同。一般来说,约80%的患者在手术后6个月～1年内能够恢复到正常的步态和活动水平。但是,完全恢复需要更长的时间和耐心的康复治疗,因此提高功能恢复程度对手术效果至关重要。本研究进一步证实腘丛神经阻滞能够加快TKA患者的膝关节功能恢复速度,分析原因在于全身麻醉可能会延迟术后康复训练的开始。而腘丛神经阻滞可以减少对全身麻醉的需求,使患者能够更早地开始康复训练,促进关节功能的恢复[8]。

综上所述,腘丛神经阻滞应用于TKA患者,可有效减少术中瑞芬太尼用量、镇痛泵总按压次数,提高术后镇痛效果,减轻术后应激反应,促进术后功能恢复。