脉波指示剂连续心排量监测技术指导限制性液体复苏应用于严重创伤失血性休克抢救的效果分析

徐灵建 罗 杰 陈宗海 台州中医院急诊科,浙江省台州市 318000

严重创伤失血性休克是一种比较常见的急危重症,若临床处理不当,则会引发弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭(ARF)的严重的并发症,甚至威胁患者生命安全[1]。因此,需尽早采取有效的治疗措施。临床常规治疗手段包括纠正创伤性休克、快速控制出血等,可在一定程度上提高抢救成功率,同时改善预后效果[2]。近年来,部分相关研究[3]指出,液体复苏可促使心脏前负荷增加,提高每搏输出量以及心输出量,增加机体组织灌注,促使组织缺血情况得以改善,进而改善缺氧情况,是治疗严重创伤失血性休克比较常用的方法。据相关研究[4]指出,过度的液体复苏会严重增加患者心脏负担,导致机体脏器出现水肿情况。限制性液体复苏治疗有利于维持患者内环境处于稳定状态,同时维持体内血容量,确保各个组织器官得到基本的氧供,已被临床广泛使用[5]。随着医学的进步,脉波指示剂连续心排量监测(PICCO)技术逐渐应用于临床,其可对心脏前负荷实时监测,进而动态监测血流动力学指标以及心肺相关指标,对液体复苏情况给予准确的指导[6]。关于脉波指示剂连续心排量监测技术指导限制性液体复苏应用于严重创伤失血性休克抢救的效果鲜有报道,本文就此进行探究,旨在提高抢救成功率,挽救患者生命,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2022年3月我院收治的124例严重创伤失血性休克患者作为观察对象,根据抽签法将其分为两组,每组62例。纳入标准:符合《实用重症医学》[7]关于严重创伤失血性休克诊断标准;患者均于受伤后2h内送入医院;休克指数≥1.0;临床资料完整;家属知情本研究并自愿签署同意书。排除标准:存在精神疾病、认知障碍者;存在恶性肿瘤者;存在凝血功能障碍、免疫系统疾病以及心、肺、肾、肝等脏器疾病者;预计不可复苏或者24h内死亡者。本研究经医学伦理委员会审批通过。观察组男33例,女29例;年龄19～77岁,平均年龄(45.51±3.83)岁;创伤原因:击打伤30例、交通事故伤14例、挤压伤8例、坠落伤7例、其他3例。对照组男32例,女30例;年龄19～78岁,平均年龄(46.06±3.46)岁;创伤原因:击打伤31例、交通事故伤15例、挤压伤9例、坠落伤6例、其他1例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法 对照组患者接受传统监测技术下限制性液体复苏,具体方法如下:(1)选取患者锁骨下方静脉,并根据患者血管基础条件建立中心静脉通路(2条),1条快速补液,另外1条输注其他药物。(2)对患者实施超声心电监护仪连接,严密监测基础生命体征,并给予其有效的抗感染、呼吸支持、抗休克、营养支持、多脏器功能保护等常规对症治疗。(3)根据患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)以及心率(HR)实施限制性液体复苏,选择高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(上海长征富民金山制药有限公司,国药准字H20041554,规格:250ml)作为复苏液体,在30～60min内快速补液,补充剂量为1 500～2 000ml,如果快速补液期间患者MAP低于60mmHg(1mmHg=0.133kPa),需要给予患者泵注0.01～0.50μg/(kg·min)重酒石酸去甲肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021176,规格:2ml∶10mg)、5～20μg/(kg·min)盐酸多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021174,规格:2ml∶20mg)。(4)给予患者进行快速补液,之后缓慢降低补液速度,对补液量进行有效控制,确保患者CVP水平维持在8～12mmHg,同时确保患者MAP水平维持在55～65mmHg,止血之后再次进行充分复苏。

观察组患者接受PICCO技术指导限制性液体复苏,具体方法如下:(1)经股动脉穿刺或者锁骨下动脉穿刺进行PICCO动脉导管放置,在穿刺置管末端有效连接PICCO监测仪,然后将患者基本资料输入,当基线处于稳定状态后将生理盐水15ml快速注入穿刺静脉,记录监测仪中各项参数,记录3次并计算平均值。(2)根据患者胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLWI)情况对补液量、补液速度进行调整。当EVLWI低于7ml/kg,同时ITBV低于850ml/m2时,则对患者采取积极补液措施;当EVLWI处于7～10ml/kg,同时ITBV大于1 000ml/m2时,则对患者进行限制补液;如EVLWI>7ml/kg时则对患者进行限制补液,并给予利尿剂。(3)当患者心脏指数(CI)低于3.5L/(min·m2)时,则对患者采取静脉泵注多巴胺措施,以便确保机体组织灌注;当患者外周血管阻力指数(SVRI)低于1 250dyne/(min·m2)时,则采取泵入去甲肾上腺素注射液措施;多巴胺和去甲肾上腺素的用法用量同对照组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗前和治疗后3d HR、CI、MVP、CVP以及PaO2/FiO2等生命体征。(2)比较两组患者术前输液量以及复苏时间。(3)比较两组患者并发症发生率以及病死率。其中并发症包括急性肾衰竭(ARF)、弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及多器官功能障碍综合征(MODS)。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较 治疗前两组HR、CI、MVP、CVP、PaO2/FiO2等生命体征指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3d两组上述生命体征指标均有所改善,且观察组显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),如表1所示。

表1 两组患者生命体征比较

2.2 两组患者术前输液量以及复苏时间比较 观察组术前输液量明显少于对照组,复苏时间明显短于对照组(P<0.05),如表2所示。

表2 两组患者术前输液量以及复苏时间比较

2.3 两组患者并发症发生率以及病死率比较 观察组ARF、DIC、ARDS、MODS等并发症总发生率和病死率均明显低于对照组(P<0.05),如表3所示。

表3 两组患者并发症发生率以及病死率比较[n(%)]

3 讨论

创伤失血性休克是一种临床比较常见的急危重症,患者常伴有一系列病理生理过程,包括循环血容量减少、细胞代谢紊乱以及器官功能损伤等[8]。创伤失血性休克患者接受有效的救治是挽救生命健康、改善预后的关键。相关报道[9]指出,患者大量失血过后,给予其快速液体复苏会导致血压变化加快,同时凝血因子会被快速稀释,进而升高机体内的MVP,最终破坏具有凝血功能的血凝块。而限制性液体复苏是对液体输入速度进行有效的控制,始终维持血压处于较低的水平。据报道[10],相比于传统液体复苏,限制性液体复苏可更好地改善患者休克状态和凝血功能障碍,有利于患者恢复。邵志林等[11]学者研究指出,对创伤失血性休克患者采用限制性液体复苏,可改善患者血流动力学,并减缓全身炎症反应。

既往临床实时监测患者CVP、MAP以及HR等指标常通过超声心动图完成,但实践发现,受到患者基础性疾病的影响,在反映其心脏前负荷上存在敏感度和准确度偏低的情况,存在一定的偏差,最终影响抢救效果[12]。PICCO监测技术是新型容量监测技术,可同一时间完成经肺热稀释心排血量测定和脉搏轮廓连续心排血量测定,在对经肺温度稀释和动脉脉搏型曲线下面积进行分析之后,有效反映患者生命体征变化情况,PICCO监测技术可将可靠的数据提供给临床,用于限制性液体复苏治疗中,可实现液体复苏方案的紧急调整,最终提高抢救成功率[13]。

本文结果显示,接受PICCO监测技术指导限制性液体复苏的患者,治疗后3d的基本生命体征指标明显优于接受传统监测技术下限制性液体复苏的患者,且术前输液量明显减少、复苏时间明显缩短。吴春艳等[14]学者研究指出,创伤失血性休克患者接受限制性液体复苏治疗,可明显减少复苏体液的使用量,改善凝血功能,维持内环境的平衡。本文结果显示,观察组ARF、DIC、ARDS、MODS等并发症发生率和病死率均明显低于对照组(P<0.05)。段晓东[15]研究指出,限制性液体复苏治疗方案用于重症胸部创伤合并失血性休克患者,可减低并发症发生率以及病死率,提高抢救成功率。以上研究结果表明,PICCO监测技术可对ITBV、EVLWI等指标完成更加准确的实时检测,有效评估组织水肿以及心脏前负荷风险,不仅能够促进患者快速达到复苏终点,且不会增加组织水肿的发生,进而保证生命体征平稳,促使抢救效率得以提高,同时还可减少并发症发生情况和死亡率。

综上所述,PICCO监测技术指导限制性液体复苏应用于严重创伤失血性休克抢救中,可明显改善患者的生命体征,减少术前输液量,缩短复苏时间,减少并发症发生和病死情况,临床应用价值较高。