癌症生存者心房颤动射频导管消融安全性评估

张玮 袁伟 董艳 曹克将 杨兵 李小荣

心房颤动(简称房颤)是最常见的持续性心律失常,全球范围内房颤患者的数量正在逐年增加[1]。房颤通常与多种疾病的风险增大相关,包括心力衰竭、脑卒中、认知障碍和死亡。无论是进展性的肿瘤患者还是治疗后的肿瘤患者,房颤的发生均与临床不良预后相关[2-3]。研究表明,在被诊断为肿瘤后的前3 个月内,肿瘤患者新发房颤的风险是普通人群的3 倍[4]。

目前尚未发现肿瘤与房颤之间存在明确的关系[5]。国内外只发表过少数关于肿瘤患者房颤管理的文章。射频导管消融术是症状性房颤患者的一线治疗方案[1]。然而,国外有研究认为,肿瘤患者存在高凝状态或有自发性出血倾向,可能会增加围手术期血栓栓塞和发生出血并发症的风险。目前,国内外均无大样本的肿瘤患者房颤射频导管消融治疗的安全性数据。本研究的目的是评估癌症生存者房颤射频导管消融术的围手术期安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年1 月至2019 年1 月在南京医科大学第一附属医院行射频导管消融的非瓣膜性房颤患者269 例,将其中既往有肿瘤病史患者16例作为肿瘤组,其余253 例为非肿瘤组。

1.2 房颤射频消融方法

经股静脉置入消融导管,所有患者均常规行环肺静脉前庭电隔离术(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI),在此基础上,根据患者左心房基质和合并心律失常情况,采用个体化额外消融线(三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、左心房前壁线、顶部线、后壁线)或碎裂电位消融等术式。

1.3 术后随访

房颤的复发定义为房颤或持续时间超过30 s的房性心动过速。患者出院后1、3、6、12 个月分别于心内科门诊进行24 h 动态心电图检查。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般临床数据比较

有肿瘤病史的患者共16 例,其中消化系统肿瘤6 例(37.5%),妇科肿瘤4 例(25%),呼吸系统肿瘤3 例(18.75%),泌尿系统肿瘤2 例(12.5%),头颈部肿瘤1 例(6.25%)。消化系统肿瘤患者中,1 例结肠癌行ESD 术切除,1 例食管癌行根治性放化疗,其余患者均行手术切除,术后根据病理分期及高危因素行辅助治疗;4 例妇科肿瘤患者中,子宫内膜癌及宫颈癌各2 例,均行手术切除,其中2 例行术后辅助治疗;3 例呼吸系统肿瘤患者均为肺癌,行肺癌根治术,术后根据病理分期行辅助化疗;2 例泌尿系统肿瘤患者均为膀胱癌,均行膀胱镜下切除术及膀胱灌注化疗;1 例头颈部肿瘤患者为甲状腺癌,行甲状腺癌根治术。所有肿瘤病史患者均经过了1 年以上肿瘤内科的门诊随访,肿瘤标志物及相关影像学检查均正常,射频消融时无肿瘤复发证据。见表1。

表1 患者的肿瘤类型、分期及治疗方式

与非肿瘤组相比,肿瘤组男性占比较小(68.77%vs.37.50%,P=0.010),尿酸水平偏低[(371.80±91.20) μmol/Lvs.(320.31±81.99) μmol/L,P=0.029)]。其他一般临床资料比较,差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表2。

表2 两组患者消融前一般临床特征比较

2.2 房颤评分比较

对两组患者进行 HAS-BLED、CHADS2、CHA2DS2-VASc 房颤评分,两组间上述评分差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组患者房颤相关评分比较

2.3 房颤类型比较

本研究中房颤类型包括阵发性房颤、持续性房颤,两组房颤类型差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者房颤类型比较 n(%)

2.4 两组服用抗栓、抗凝药物情况

两组患者服用抗栓、抗凝药物的情况比较,差异无统计学意义。见表5。

表5 两组患者服用抗栓、抗凝药物情况比较 n(%)

2.5 两组手术并发症情况

两组患者中共发生77 例围手术期并发症(28.62%),其中肿瘤组发生1 例(6.25%),非肿瘤组发生76 例(30.05%),但差异无统计学意义(P=0.074)。两组均未发生肺静脉狭窄、深静脉血栓和心房食管瘘,其余并发症如心脏压塞、术后因基础心率缓慢而行起搏器植入、脑卒中、胃潴留、食管损伤和出血事件等的发生情况两组间比较,差异无统计学意义。见表6。

表6 两组患者导管消融相关并发症比较 n(%)

2.6 术后1 年临床随访

在房颤消融术后门诊随访的1 年内,肿瘤组患者中4 例(25.00%)出现房颤复发,非肿瘤组患者中房颤复发42 例(16.60%),两组间复发率差异无统计学意义(P=0.599)。肿瘤组房颤复发患者中,3 例为阵发性房颤,1 例为持续性房颤;3 例阵发性房颤患者中,有2 例患者再次行射频消融术,术中标测提示肺静脉传导恢复,予以再次电隔离,术后继续规律随访1 年,均无复发;另外1 例阵发性房颤及1 例持续性房颤患者选择药物控制心室率加药物抗凝治疗。射频消融术对有肿瘤病史的房颤患者有效。

3 讨论

本研究纳入的269 例患者中,16 例(5.95%)存在肿瘤病史,比例低于国外GIUSTOZZI 等[6]报道的11%,但同样证明了在非瓣膜性房颤行射频消融手术的患者中有肿瘤病史者占有一定比例。本研究中有肿瘤病史的患者占房颤消融患者的比例与两项新型口服抗凝药物的大型研究报告的数字相近,即在ARISTOTLE 研究和ENGAGE-AF 研究中,房颤消融患者存在肿瘤病史的比例分别为6.8%和5.5%[7-9]。

相当一部分肿瘤患者患有房颤,虽然抗心律失常药物可能有一定的效果,但如果药物治疗效果不佳或患者对药物不耐受,则导管射频消融是一种有意义的后备选择。然而,多数术者不愿意为肿瘤患者行射频消融治疗,主要还是因为肿瘤患者出现围手术期并发症的风险较高。相比于无肿瘤病史患者,肿瘤患者房颤消融前持续口服抗凝治疗和消融期间静脉注射肝素会进一步增加围手术期出血的风险。

本研究观察到有肿瘤病史的患者临床相关脑卒中、出血、心脏压塞风险并没有明显增加,反而较非肿瘤组有降低的趋势。这一现象可能与本研究中肿瘤组患者采用了较弱的抗凝方案相关。本研究中,肿瘤组与非肿瘤组新型口服抗凝药物的使用类似,非肿瘤组有多例因为冠心病,导致需要在抗凝的同时合用抗血小板药物,这无疑增加了出血的风险。本研究至少证明有肿瘤病史的患者在现有治疗方案下,可以达到与无肿瘤病史的对照组类似的治疗安全效果。在既往的研究中,房颤消融围手术期出血倾向增加,这与之前行长期抗凝治疗的房颤肿瘤患者中的发现相同,这可能与研究人群的选择相关[10]。本研究中无终末期转移肿瘤患者,且肿瘤组抗凝方案偏保守,使得出血、栓塞并发症均无明显升高。相比之下,GIUSTOZZI 等[6]发现,在导管消融术后随访中,与非肿瘤对照组仅1 例临床出血事件相比,肿瘤患者发生了21 例临床相关出血事件。肿瘤患者表现出更高的出血风险,一个潜在原因是手术后与低分子量肝素桥接的做法,而本中心则采用了不间断抗凝策略。此外,GIUSTOZZI 等[6]研究纳入的患者中,超过一半的患者有胃肠道和泌尿生殖系统恶性肿瘤病史,与其他癌症相比,这些患者在抗凝治疗中更易出血[6]。

两组患者术后随访1 年,虽然肿瘤组阵发性房颤比例更高,但是复发率略高于无肿瘤组(两组数据差异无统计学意义)。这一结果与近期公布的国外的一项对照研究[10]结果中1 年的随访结果相类似。本研究中,两组患者均采用了射频消融,故相比于国外研究中射频消融常用于癌症患者、冷冻消融更常用于对照组的做法,本中心的比较结果更具有说服力[10-12]。

综上,我们的回顾性队列研究结果表明,房颤导管消融术对有肿瘤病史的房颤患者有效且安全。在肿瘤患者中观察到的结果与在无肿瘤患者中观察到的结果相似,支持了消融术应作为该类房颤的治疗方式的建议。

本研究为单中心回顾性分析,纳入的有肿瘤病史的患者中无肿瘤活动期患者,且既往对肿瘤的诊断均为早、中期肿瘤,无晚期转移,所选择的抗凝方案也较为保守。

在非瓣膜性房颤行射频消融术的患者中,存在肿瘤病史的患者并不少见。该类患者行房颤射频消融术成功率并不低于无肿瘤病史患者,且本研究表明射频消融手术安全可控,可以作为除药物治疗外的另一选择。