冠心病合并2 型糖尿病患者小而密低密度脂蛋白与冠状动脉狭窄的相关性

姜珊 刘彤彤 栾春雨 张鹏

我国冠心病发病率和死亡率逐年上升,常见的危险因素包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖及家族史。合并糖尿病的人群更易罹患冠心病并累及多根多处冠状动脉(简称冠脉)出现狭窄病变。这类群体发生急性心肌梗死后,更容易发展为缺血性心肌病[1]274-284,心功能恶化进展快、预后差[2],其中72%～85%的患者存在血脂异常,典型特征是低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)和甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)水平降低[3]。然而,在血脂检查中,这类患者LDL 升高时间较晚,不能及时参与早期动脉硬化的预测和评估。

小而密低密度脂蛋白(small and dense lowdensity lipoprotein,sd-LDL)作为LDL 的一个亚型,已明确可作为动脉粥样硬化的独立预测因子[4],且经研究证实,其在糖尿病患者中升高得比LDL 更早[5],可以帮助临床医生科学制定调脂治疗方案,近年来越来越引起重视。但针对已明确冠心病诊断同时合并2 型糖尿病的患者群体,目前sd-LDL 的相关研究较少。本文将通过回顾性研究,探讨冠心病合并2 型糖尿病患者中sd-LDL 与冠脉狭窄程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2023 年1 月于山东第一医科大学第二附属医院心内科住院且初次行冠脉造影确诊为冠心病的患者。纳入标准:既往未接受过冠脉介入或搭桥术治疗、未服用他汀类等降血脂药物。排除标准:严重肝肾功能不全、重症感染、急性脑血管疾病、风湿免疫性疾病急性期、有使用激素等药物史。从上述冠心病患者中进一步筛选出2 型糖尿病患者,诊断依据1999 年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准[1]725。本研究最终纳入冠心病合并糖尿病患者共计324 例。

1.2 资料采集

调取纳入患者的基本信息、病史及入院后完善的检验项目,包括空腹血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)、sd-LDL、LDL 的检测结果。由具有手术资质的两位医师(分别为主治、副主任医师)共同根据冠脉造影结果并结合Gensini 评分[6-7],对患者的冠脉进行定量评估。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 27.0 统计学软件分析。计量资料采用表示,组间均数的比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。使用Logistic 回归分析,探讨冠心病合并2 型糖尿病患者冠脉病变严重程度的危险因素。通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,简称ROC 曲线)下面积,评估sd-LDL 预测此类患者冠脉病变严重程度的敏感性及特异性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按Gensini 评分平均值分组比较

通过初步分析,发现纳入的患者中冠脉存在单根血管完全闭塞及多根多处冠脉严重病变者共122 例,其Gensini 评分在16～112 分,其中急性心肌梗死患者82 例。入选的所有324 例患者的Gensini 评分平均20.4 分,将其分成Gensini 评分≥20.4 分组(118 例)和Gensini 评分＜20.4 分组(206 例)。组间性别、高血压病史、LDL 比较,差异无统计学意义;年龄、HbAlc、sd-LDL 值比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。sd-LDL 在LDL 中占比,即sd-LDL/LDL 组间差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 按Gensini 评分平均值分组患者的基线资料比较

2.2 按疾病分组比较

纳入的324 例患者中,不稳定型心绞痛患者196 例,急性非ST 段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死患者共128 例。将他们分为不稳定型心绞痛组(196 例)和急性心肌梗死组(128 例)。在两组患者中,年龄、HbAlc、sd-LDL值比较,差异有统计学意义(P＜0.01),LDL 组间差异无统计学意义。急性心肌梗死组sd-LDL/LDL 值显著高于不稳定型心绞痛组(P＜0.01)。见表2。

表2 按疾病分组患者的基线资料比较

2.3 冠脉病变严重程度危险因素的Logistic 回归分析

以Gensini 评分为因变量、sd-LDL 为协变量,进行Logistic 回归分析。结果显示,sd-LDL(OR=1.129,95%CI1.075～1.221,P＜0.01)是冠脉病变严重程度的独立危险因素。

2.4 ROC 曲线分析

ROC 曲线分析结果表明,sd-LDL 预测冠脉病变严重程度的曲线下面积为0.742,最佳截断值1.285,敏感性57%,特异性88%。见图1。

图1 sd-LDL 与Gensini 评分相关性的ROC 曲线

3 讨论

LDL 是导致动脉粥样硬化的主要脂质成分,其中颗粒较小而密度较大的被称为sd-LDL,其致动脉粥样硬化能力更强[8]。sd-LDL 致动脉粥样硬化的可能机制为sd-LDL 的抗氧化剂含量低,极易被氧化,不易从血浆中清除,易黏附于血管壁上[9],目前已经被证实可以作为预测动脉粥样硬化的独立危险因子,并被列入美国国家胆固醇教育计划[10]。糖尿病是冠心病的主要病因之一。血管内皮细胞暴露在高血糖状态下,其功能受到影响,通透性增加,有利于修饰后的LDL 在内皮下积累并促进LDL 糖化,加速生成sd-LDL,最终导致动脉粥样硬化斑块的形成[11-12]。72%～85%的冠心病合并2 型糖尿病患者存在血脂异常[13],然而这类患者血脂检查中LDL 升高得较晚,不能完全参与早期动脉硬化的预测和评估,因此,临床亟需敏感性更高的指标对这类患者实施早期干预,以延缓动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的进展,并改善预后。近年来研究表明,sd-LDL 在此类患者中较LDL 升高得更早[14-16],山东第一医科大学第二附属医院自2019 年起在血脂检测中加入了sd-LDL 检测项目。然而,有关冠心病合并2 型糖尿病患者中sd-LDL 与冠脉病变严重程度相关性的研究较少,sd-LDL 在此类患者群体中对冠脉病变严重程度的潜在预测价值值得探索[17]。

本研究通过Gensini 评分进行定量评估,可见单根血管完全闭塞及多根多处冠脉病变的患者评分基本在16 分以上;根据评分平均值(20.4 分)进行分组,发现Gensini 评分高的患者年龄更大。虽然两组空腹血糖水平差异无统计学意义,但HbAlc 的组间差异提示Gensini 评分≥20.4 分组3 个月内平均血糖控制情况更差。在数据收集过程中还发现,该组部分患者的LDL 并未明显升高,甚至有些患者的LDL 在正常范围,并不能更好地协助医生制定ASCVD 二级预防的治疗策略。但Gensini 评分高的患者sd-LDL 水平显著更高,按照疾病分组统计分析后,进一步说明sd-LDL 在急性心肌梗死患者中较不稳定型心绞痛患者中显著升高。综上可见,sd-LDL能够预测这类患者冠脉病变的严重程度。

在患者总体血脂水平不高的情况下,随着sd-LDL/LDL 值的增大,动脉粥样硬化的风险升高[18-19]。由此可见,sd-LDL 不仅其本身与冠脉狭窄具有相关性,而且其在LDL 中的占比也具有一定的临床意义。本研究通过统计分析也得出了sd-LDL/LDL值与冠脉狭窄程度之间的相关性。

在评估冠心病合并糖尿病患者群体的ASCVD风险时,LDL 可能并未升高,但是仍会发生心血管事件。本研究表明,sd-LDL 可以作为预测冠脉病变严重程度的危险因素,及时关注该指标并据此调整降脂治疗方案,有助于使血脂达标,而且对sd-LDL的早期干预有望实现最大获益。

本研究为回顾性研究,存在一定的局限性,但我们对这部分患者已启动定期随访,主要收集血糖控制情况、sd-LDL 值、支架植入术后患者的冠脉情况及临床心血管事件,并根据其降脂药物治疗方案,进一步关注临床治疗情况。在今后的研究中,我们将观察应用不同的降脂方案后sd-LDL 的变化与冠脉狭窄进展的相关性,进一步挖掘该指标在疗效及长期获益评估等方面的临床价值。