关于头孢皮试的那些事

雷珍珍?张文想?刚瑛

头孢菌素类抗菌药（以下简称“头孢”）属于β内酰胺类抗菌药物的一种，具有抗菌谱广、灭菌活性强、耐受性良好等特点，为临床广泛使用。由于和易导致过敏的青霉素同属β内酰胺类抗菌药物“家族”，使用头孢前是否需要进行皮肤过敏试验一直困扰着医务人员：过去，青霉素和头孢皮肤试验被广泛用于用药前预测过敏反应。

但是，大多数头孢的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢用药前常规进行皮试，因此所谓的皮试缺乏实际意义。2021年，国家卫健委医政医管局发布了一份重磅文件《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，此文件对于头孢菌素类抗菌药相关的皮试做了详细说明，根据此文件以及参考以往的文献，下面总结一下头孢皮试的相关问题。

问题一：头孢皮试的目的是什么？

头孢皮试的主要目的是：通过检测患者体内是否有针对头孢及其代谢产物的特异性IgE抗体，预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，从而降低发生过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛等过敏反应的风险。但是，研究显示，头孢给药前常规皮试对过敏反应的预测无充分循证医学证据支持。那么，为什么“头孢皮试”还会有如此高的关注度呢？

对于一些曾经在输液期间发生过敏反应（青霉素过敏、喹诺酮过敏）的患者来说，为免除心中的余悸，可能更愿意选择头孢皮试；对部分临床医生而言，不做头孢皮试担心输液后会出问题，所以也习惯做皮试—可见，这里更多地起到的是心理安慰作用。

问题二：头孢的致敏机制是什么？

目前，关于头孢的过敏机制暂不明确—这可能也是人们对于“头孢皮试”摇摆不定的原因。但是，现有的证据表明，头孢过敏主要由药物分子侧链上的抗原决定簇引起的。头孢之间存在交叉过敏，可能是因为它们都具有相同或相似的C7位的R1侧链（表1）。由于不同头孢可能具有不同的R1侧链，故其抗原决定簇亦不相同。因此，迄今尚无批准上市的头孢皮试试剂，且皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。

问题三：使用头孢前需要皮试吗？

临床上，一般不推荐使用头孢前常规进行皮试，除外以下情况：①既往有明确的青霉素或头孢Ⅰ型过敏史患者（建议选用与过敏药物侧链不同的头孢进行皮试，这样可降低交叉过敏的风险）；②药品说明书中规定需进行皮试的。

温馨提示：既往有过敏性疾病病史（如过敏性哮喘、食物过敏和非β内酰胺类抗菌药物过敏）的人群无须担心，研究显示，这类人群发生头孢过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢前也不需常规进行皮试。

问题四：对青霉素过敏头孢就不能用吗？

回到文章开头：由于头孢和青霉素都属于β内酰胺类抗菌药物，有些医生一旦发现患者青霉素皮试结果出现阳性，判断为青霉素过敏，便会认为患者对头孢也过敏，继而停止一切头孢的使用。

但是，真实情况却并非如此，不能简单加以判断。虽然青霉素与头孢存在交叉过敏的现象，但這种现象也只出现在小范围内，并不是只要对青霉素过敏就不能使用头孢了。进一步而言，青霉素与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代头孢，可以选用二、三、四代头孢，三、四代头孢则更为安全（表2）。

为什么会有如此大的差异呢？这还得从青霉素的过敏机制说起。

青霉素过敏由抗原决定簇引起，其抗原决定簇可分为以下4类：①β内酰胺母环开环后形成的主要抗原决定簇；②青霉素可形成其他降解物、重排物或降解中间体，构成次要抗原决定簇；③青霉素G本身为次要抗原决定簇；④半合成青霉素侧链结构中的抗原决定簇。头孢的抗原决定簇主要由侧链结构构成，引起的过敏可能也由侧链决定。与青霉素相比，头孢的过敏反应发生率较低，这是因为头孢的六元环结构较青霉素的五元环结构更加稳定。目前的研究认为，头孢C7位的R1侧链与青霉素C6位的R1侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素（见图1、图2、表1），认为头孢与青霉素发生交叉过敏反应的主要原因是由于具有相同或相似侧链，而非β内酰胺环。所以，如果患者对青霉素过敏，可以选用与青霉素R1侧链结构不同的头孢，这样更加安全。

问题五：头孢皮试液该如何配制？

头孢皮试液的配制也存在一些误区，有的医生会使用青霉素皮试液代替，或者使用一种头孢皮试液代替其他头孢皮试液做皮肤过敏试验，这些都是极其不规范的—头孢的皮肤过敏试验必须使用原药配制皮试液。

头孢皮试液的配制及使用：推荐头孢加生理盐水稀释到浓度为2 mg/mL，皮内注射皮试液0.02～0.03 mL做过敏试验。设立阴性对照，这有助于排除假阳性反应，一些假阳性的结果会限制患者对抗菌药物的选用，对于临床选药也很不利。

问题六：头孢皮试结果一定可信吗？

头孢皮试后可能存在假阳性或假阴性的情况，其所致的假阳性会限制头孢的使用，医生可能会选用更广谱的抗菌药物，由此势必会进一步加重细菌耐药的问题。

除此之外，一些患者头孢皮试结果为阴性，但使用药物的过程中却发生了过敏反应，这是为什么呢？原因在于：皮试可预测IgE介导的速发型过敏反应，而对非IgE介导的过敏反应或者一些其他杂质引起的过敏反应无法预测。因此，即使皮试结果为阴性，在药物的使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应的抢救准备。

问题七：如何预防过敏与抢救严重过敏？

其实不止上文提到的头孢，其他抗菌药物也不例外—皮试结果为阴性不代表就万事大吉了，皮试仅为预防Ⅰ型（速发型）过敏反应措施之一，对于其他情况引起的过敏则无法预测。要想预防过敏，更应详细询问患者过敏史，这对于预防过敏非常关键。若患者出现严重过敏，抢救必须争分夺秒，抢救的首选用药是肾上腺素。肾上腺素（0.1%）的使用方法：14岁及以上患者单次0.3～0.5 mL深部肌内注射，14岁以下患者0.01 mL/kg体重深部肌内注射（单次最大剂量0.3 mL），5～15分钟后效果不理想者可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧。