肺炎支原体肺炎中西药治疗七问七答

禹小波　金锐

“支原体肺炎”是近期热搜上的高频词汇 —尤其是眼下的11月，据相关领域专家提醒，这个月是支原体肺炎发病的高峰月。俗话说“知己知彼，百战不殆”，为帮助大家更顺利地度过这段时期，强化公众防病治病意识，我们就再来谈谈关于肺炎支原体肺炎的几个常见问题。

问题一：什么是肺炎支原体肺炎？

肺炎支原体肺炎，顾名思义，即由肺炎支原体感染导致的肺炎。支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中的最小者，其广泛分布于自然界，有80余种。

而肺炎支原体属于支原体的一个类别。其具有细菌的特征，含DNA和RNA，但无细胞壁。因其一端有一种特殊的末端结构，能使支原体黏附于呼吸道黏膜上皮细胞表面，引起肺部感染，所以被称为肺炎支原体。肺炎支原体可经呼吸道传播，是引起儿童呼吸道感染及非典型肺炎的主要病源之一，常年均可发病。近年来，肺炎支原体肺炎的发病率明显增加，发病年龄提前，同时肺外并发症也在增多。

但需要提醒的是，感染肺炎支原体不等同于感染肺炎支原体肺炎，感染肺炎支原体的儿童中只有3%～10%最终会发展为肺炎，称为肺炎支原体肺炎。

问题二：肺炎支原体肺炎有何症状，如何诊断？

肺炎支原体肺炎患者常见发热症状，且以中高度发热（体温＞38.5℃）为主，可伴头痛、咽痛、耳痛等；持续高热者，预示病情重。同时，患者的咳嗽症状也很典型，病初多为阵发性干咳，咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，或有胸痛、胸闷等不适；随着病情进展，咳嗽可逐渐加剧，痰量增多，部分患者有喘息表现，同时伴有呼吸频率增加。

诊断方面，目前将从患者咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出支原体作为诊断的可靠标准。肺炎支原体肺炎患者的白细胞计数多为正常，而重症患者的白细胞计数可＞10×109/L或＜4×109/L。同时，C反应蛋白多明显升高。部分患者出现血小板增多。胸部CT显示有感染特征。

问题三：为什么儿童更容易被感染？

肺炎支原体可经飞沫和直接接触传播，潜伏期通常为1～3周。潜伏期及症状缓解数周内均有传染性，可发生在任何季节，其中北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。

儿童更容易感染支原体的原因主要是肺部免疫系统仍处于建设阶段，尚未发育成熟，呼吸道非特异性和特异性免疫功能均较差。比如，鼻腔、气道纤毛运动和咳嗽反射弱，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。同时，免疫球蛋白水平低，免疫功能较差等。另外，幼儿园、学校人群聚集程度高，容易造成病原菌传播也是原因之一。

问题四：治疗肺炎支原体肺炎的药物有哪些？

肺炎支原体无细胞壁，因此对β-内酰胺类及其他作用于细胞壁的药物不敏感。轻症肺炎支原体肺炎采用大环内酯类抗菌药物治疗。不过，随着大环内酯类药物的广泛应用，近年来世界范围内分离的耐大环内酯类菌株逐年增多，这给儿童支原体肺炎的治疗带来了新的挑战。大环内酯类抗菌药物作为首选治疗支原体肺炎的药物，其通过抑制蛋白质合成发挥作用。第1代大环内酯类药物是红霉素，第2代为阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，第3代有泰利霉素、塞红霉素等。其中，阿奇霉素是首选，阿奇霉素每日仅需1次给药，剂量为10 mg∕（kg·d），轻症3天为一个疗程，重症可连用5～7天，4天后可重复第二个疗程。对于轻症患者，一个疗程足够，不必使用两个疗程。但需要注意的是，对于婴幼儿，使用阿奇霉素—尤其是静点时，务必要慎重。

除了大环内酯类抗菌药物，治疗肺炎支原体肺炎还可以使用四环素类及喹诺酮类药物。四环素类包括多西环素、米诺环素、替加环素等，但由于可能有导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，建议应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗菌药物（如环丙沙星、莫西沙星等）对肺炎支原体有抑制作用，但由于可能对骨骼发育产生不良影响，建议限制18岁以下儿童使用。

问题五：为什么阿奇霉素治疗没效果？

肺炎支原体肺炎包括轻症肺炎支原体肺炎、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎及危重症肺炎支原体肺炎等类型。其中，大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎及危重症肺炎支原体肺炎是目前肺炎支原体肺炎治疗的重点和难点。

近年来，研究发现：在我国，肺炎支原体在体外对大环内酯类抗菌药物的耐药率明显高于其他国家。据相关文献报道，我国的肺炎支原体肺炎儿童患者近几年呼吸道标本结果显示：肺炎支原体对大环内酯类耐药率达70%～80%。而近期一项报道显示，美国儿童患者的耐药率仅为7.5%。耐药菌株的出现会增加临床治疗的难度，在日常工作中，医务人员应规范化使用大环内酯类抗菌药物，患者自行服用药物时应听从医生和药师的建议，不能自行加减剂量或者疗程，以减少耐药的发生。

对于大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎，指南建议直接停用阿奇霉素，换成四环素类或喹诺酮类抗菌药物治疗。需要注意的是，这两类药物的不良反应限制了儿童的使用，比如：四环素类药物可能会导致四环素牙，左氧氟沙星可能会导致肌腱炎、肌肉断裂等。但是，多西环素的安全性比较高，目前的研究表明此药引起儿童牙齿永久性变色的可能性不大，尤其是短期治疗时。所以，临床上对大环内酯类抗菌药物治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类药物耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换用四环素类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。

对于难治性肺炎支原体肺炎及重症肺炎支原体肺炎，需要加用糖皮质激素、免疫球蛋白及支气管镜治疗。糖皮质激素常规剂量与疗程：甲泼尼龙1～2 mg/ （kg·d），疗程3～5天。吸入糖皮质激素：支原体肺炎急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程l～3周。

问题六：中医如何治疗肺炎支原体肺炎？

根据中医辨证，肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”“风温犯肺”等症。常用中药有麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银花、连翘、蘇子等。发热有汗时，可加黄芩，或重用生石膏；发热无汗时可加鲜芦根；咳喘多痰时，可加天竺黄、莱菔子等。小儿肺炎的中医外治疗法安全有效，其中包括拔罐、艾灸、中药敷贴、儿童推拿等。此类治疗作为儿童肺炎的辅助治疗，可缓解症状、促进恢复。

问题七：如何预防儿童肺炎支原体肺炎？

避免与感染肺炎支原体肺炎的孩子接触是最重要的预防手段。在呼吸道传染病流行季节，尽量不要带孩子去公共场所，去公共场所时要佩戴好口罩，注意个人卫生。平时孩子要经常进行户外活动，进行体育锻炼。室内要开窗通风，保持室内空气清新，同时使肌体的耐寒及对环境温度变化的适应能力增强。保证充足的休息及足够的睡眠。科学合理地加强营养，多晒太阳，这样也有助于肺炎的预防。