伴有骨转移的未分类肾细胞癌1例报告并文献复习*

潘兰芬 吴 丹 周 静 徐 松 李莎莎 邓志勇

1 江苏大学医学院,江苏省镇江市 212013; 2 昆山市第一人民医院病理科

未分类肾细胞癌(Unclassified renal cell carcinoma,URCC)是一组异质性肿瘤,病理学上不能归类为任何一种已知病理类型的肾细胞癌,具有不同的细胞学、遗传学、微环境及转移潜能。其临床结果是可变的。有关URCC国内文献报道较少,发生骨转移的病例更罕见,现报道我院诊治的1例同时伴有骨转移的URCC,并结合相关文献进行报道,以期引起临床对此类肿瘤的重视。

1 病例资料

患者男,86岁,于2021年9月15日因“摔伤致右大腿疼痛、畸形、活动受限6d”入院。患者于入院6d前不慎发生摔伤,当时未明显疼痛,今日晨起时发现右大腿疼痛、畸形、肿胀、活动受限,不能行走,急来我院就诊,行X线检查提示右股骨上段骨折,我科会诊后收住院,进一步诊治。患者自述脑梗病史5年,未服药,余无其他疾病史及家族史。专科检查:右髋部畸形,肿胀、压痛(+),纵向叩击痛(+),扪及骨擦感,有反常活动,足背动脉搏动好,趾端血运好,刺痛存在。入院后完善各项术前准备检查,肿瘤六项显示:总前列腺特异抗原(PSA):9.10ng/ml;查腹部CT显示:左肾中下极背侧低密度结节灶,患者骨折移位考虑为病理性骨折。经过仔细的术前评估,患者有手术指征,无明确手术绝对禁忌,在腰椎麻醉下行切开复位PFNA固定(康辉)+OBS内固定术(威漫),术中见右股骨粗隆下骨质处有一肿块,见皮质缺损,切除送病理。术程顺利,术后给予抗炎、活血消肿、促进骨折愈合等补液治疗。病理资料:(1)大体标本:暗红色组织二块,共4.5cm×3cm×1.5cm,切面灰红灰黄色,实性,质中。(2)镜下检查:肿瘤细胞异型性小,体积较大,形态不规则,胞浆嗜酸性,内见细小颗粒,部分呈空泡状,核仁明显(见图1a)。(3)免疫组化染色:AE1/AE3(-),CK7(-),CD117(-),SDHB(+),CD31血管(+),ERG血管(+),Ki-67(+)5%～10%,S-100(-),HMB45(-),CD34血管(+),PAX-8(+),CD10(-),RCC(+),TFE3(+),GATA3(-),P63(-),CK20(-),见图1b～d。(4)病理诊断:恶性肿瘤,结合HE形态、病史及免疫组化表型,首先考虑为URCC转移至骨,肿瘤细胞嗜酸性。行基因检测遗传相关基因未见突变,体细胞见 MTOR 突变,微卫星稳定,肿瘤突变程度中等。患者康复出院,因考虑年龄偏大,身体状况不佳,未采取原发病灶的根治性手术切除,术后1个月余随访复查X线示骨折内固定在位,骨折线模糊,骨折对位对线良好,胸部CT显示,两肺肺气肿及少许慢性炎症,两肺散在微小结节。现随访患者目前状况尚可。

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2 讨论

透明细胞乳头状肾细胞癌和嗜酸性或嗜嫌色肾细胞癌在肾脏肿瘤中为多发病和常见病,随着肾脏病理研究的不断进展,近些年也发现了一些独特分子特征定义的罕见肾肿瘤,URCC就是其中的一种。2004版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类将它分为一种独立的肾细胞癌亚型[1],2016版WHO又重新定义,与2004版相比纳入6种新的肾细胞癌亚型,另有4种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型,并对某些原来类型肾肿瘤的认识进行了更新[2]。据报道URCC占肾细胞癌总发病率的2%～6%[3],老年人多发,发病年龄在60～82岁,平均年龄为67岁。男女发病比例约为1∶1,无明显差别[4]。晚期出现远处脏器转移多以肝脏、肺脏及胃肠道为常见,且以透明细胞型或乳头状肾细胞癌为主。本例患者以骨转移为首发症状,病理证实为肾肿瘤病理组织类型中不能明确其他任何一种类型的URCC,目前国内文献报道较少,URCC确诊以免疫组化为主要辅助诊断手段,辅以分子病理和基因突变检测。免疫组化标记PAX8、PAX2、RCC和 CD10有助于判断肿瘤的肾源性。胡娜等人[5]对未分类嗜酸性肾细胞癌进行重新分类,建议将CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsinK、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK 等免疫组化套餐纳入嗜酸性肾肿瘤的常规诊断中。

本例肿瘤组织成分复杂且嗜酸性、组织起源不确定增加了病理诊断难度。表现在以下几个方面:(1)老年男性,首发症状为顽固性骨痛或病理性骨折等骨相关性事件,若考虑为其他脏器晚期肿瘤转移,原发病灶以消化道肿瘤、肺部肿瘤及肝脏肿瘤转移多见,肾细胞癌骨转移较少见,临床上易忽视。(2)原发性骨肿瘤的病理诊断较易,但若肿瘤分化差,无法区分其为原发性或转移性肿瘤时,免疫组化和基因遗传检测是主要的辅助技术手段。此外,临床病史同样不可忽视。本病例骨皮质中肿瘤成分具有嗜酸性特征,肿瘤细胞异型性小,免疫组化提示亦不符合任何一种已知的肾细胞癌类型,同时行基因检测遗传相关基因未见突变,体细胞见MTOR突变,微卫星稳定,肿瘤突变程度中等,明确属于URCC。

在预后方面,据文献报道URCC大部分病理分级和临床分期较高,伴多脏器转移通常预后较差。有报道指出核分级、分期、肿瘤凝固性坏死、肿瘤大小、微血管侵犯和肿瘤组织类型是无病生存的独立预测因素,其中肿瘤大小最显著。核分级、分期、肿瘤凝固性坏死、肿瘤大小、微血管侵犯、术后肿瘤复发和肿瘤组织类型是癌症特异性生存的独立预测因素,其中术后肿瘤复发最为显著[6]。在治疗方面,对于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期的病例,无论组织学类型如何,在治疗上仍予以根治性手术为主要治疗方式,针对其潜在的生物学行为进行靶向治疗还有待进一步研究。但本例患者首发症状为骨折,无明显指征提示为肿瘤的转移,入院后首选治疗方案以骨折治疗为主,因术中见右股骨粗隆下骨质处有一肿块,皮质缺损,故切除送病理,被证实为URCC转移至骨。经查腹部CT示左肾中下极背侧低密度结节灶,因患者年龄偏大,身体状况不佳,未采取原发病灶的根治性手术切除,故以保守治疗为主,辅以转移灶切除后全身化疗。在本例中,患者原发灶并未切除,年龄也偏大,但截至目前,已有半年有余,随访患者状态尚可,但患者并未做随访监测肿瘤原发病灶及远处脏器复发、转移的情况,化疗效果未知,后续应建议患者继续随访,以明确肿瘤进展情况,这将对此类肿瘤的治疗有一定借鉴意义。但本例患者基因检测显示MTOR突变,对评估其预后有一定的指导意义。

综上所述,URCC在临床上为罕见肾癌类型,目前国内文献报道较少,对其诊断也非常复杂,须结合患者临床特征、病理学形态、免疫组化及分子生物学特征等综合分析。治疗与肿瘤分期、切除原发灶的难易程度、患者体质等多因素相关,但对于TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的病例,任何组织学类型,根治性手术切除仍是最佳选择[7],此外,辅以免疫治疗、化疗等也有一定效果。