半导体激光与传统手术治疗口内型舌下腺囊肿的效果比较

杨 键 刘胜文 吕 金 浙江省杭州市临安区第一人民医院口腔科 3300; 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科

舌下腺囊肿是唾液腺黏液囊肿中的一种,其诊断及病理机制已较为明确。目前国内外治疗该囊肿的方法有很多种,分为摘除腺体和保留腺体两大类,摘除腺体的传统手术治疗复发率较低但可能出现舌下动静脉、舌神经和下颌下腺导管损伤等,不容易被全部患者所接受。因此如何减少风险的同时降低复发率,并且增加操作的简便性是临床探索的主要方向。本研究对杭州市临安区第一人民医院以及上海交通大学附属第九人民医院收治的40例接受不同治疗方式的口内型舌下腺囊肿患者的临床资料进行回顾性分析,分析探讨摘除腺体的常规手术与保留腺体的半导体激光手术治疗口内型舌下腺囊肿的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年10月1日—2021年12月1日在杭州市临安区第一人民医院口腔科诊断为口内型舌下腺囊肿并接受激光治疗的26例患者作为激光组;选取2021年6月1日—12月1日在上海交通大学附属第九人民医院诊断为口内型舌下腺囊肿并在日间病房接受传统手术治疗的14例患者作为传统手术组,其中传统手术组男6例,女8例;年龄19～62岁,平均年龄(34.57±13.13)岁;病程15d～4个月,平均病程(1.95±1.44)个月;囊肿直径1.0～2.6cm,平均囊肿直径(1.71±0.50)cm;激光组男14例,女12例;年龄18～67岁,平均年龄(33.54±10.77)岁;病程6d～4个月,平均病程(1.28±1.09)月;囊肿直径0.7～2.5cm,平均囊肿直径(1.56±0.45)cm。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准:(1)口底舌下区囊性肿物,表面只有薄层黏膜及囊壁,呈半透明或浅紫色,穿刺可抽出似蛋清样黏稠液体,淀粉酶试验阳性;(2)术前检查无绝对手术禁忌证,既往无舌下腺囊肿治疗史;(3)术后病理诊断为舌下腺囊肿;(4)所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:(1)术前临床检查(超声、MRI等)提示考虑混合型及口外型舌下腺囊肿;(2)全身性疾病及影响伤口愈合疾病不能耐受手术者:如严重自身免疫性疾病;严重心脏病如心肌梗死发作≤6个月;呼吸系统疾病如严重肺部感染,持续哮喘状态;糖尿病患者,血糖>8.88mmol/L;出血性疾病,凝血机制异常等;(3)张口受限患者;(4)精神及心理异常者。(5)过敏性体质;(6)临床病例数据不完整;(7)随访信息不完整。

1.3 设备 Fonta XD-2半导体激光治疗仪、止血钳、注射器、持针器等。

1.4 治疗方案 70周岁以上患者术前必须检查心脏彩超、心电图及肺功能、血气分析。

1.4.1 激光组:术前半小时口服抗生素,围手术期用药预防感染。采用2%利多卡因舌神经阻滞麻醉,根据患者配合情况的不同,部分患者使用开口器。取坐位,常规口内消毒,麻醉显效后充分暴露囊肿,使用激光器工作端光纤头与组织轻微接触 (波长808nm,输出功率4W,光纤直径320μm,连续波),对准囊肿周缘凸起于口底黏膜交界处做环形切口,将囊壁穿破,见有囊液流出,用吸引器将囊液吸净,沿穿破处使用血管钳提拉黏膜及囊壁全层,使用激光沿囊肿交界处均匀地扩大照射切割,将囊肿表面的囊壁及黏膜完全切除,充分暴露囊肿底壁(保留底壁待其上皮化,激光不处理囊肿底壁),保留舌下腺腺体。切取的囊壁及黏膜组织送检病理。术后常规使用含漱液(复方氯己定或者浓替硝唑含漱液)1周,见图1。

水平面 冠状面

1.4.2 传统手术组:全麻下行常规舌下腺囊肿及腺体摘除术:全麻显效后在舌下皱襞的外侧,沿导管走行方向,在下颌尖牙与第1磨牙远中相对部位,做一弧形切口,沿弧形切口切开口底黏膜,显露舌下腺和囊肿,先后分离舌下腺及囊肿前外侧部与后内侧部,寻及下颌下腺导管,剪断舌下腺前份的小分泌管,术中妥善保护下颌下腺导管、舌神经以及舌深动静脉等重要结构,继而将舌下腺前端提起,分离其内侧面,直达下颌舌骨肌后缘,在下颌下腺深份的后端将舌下腺全部分离,完整摘除舌下腺和囊肿。生理盐水充分冲洗术区,仔细结扎出血点,放置引流皮片1根(术后1～2d抽除),3-0可吸收缝线由后向前关闭术区(术后6～7d拆线)。

1.5 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、术中出血量。术后计数止血棉球使用个数(1个棉球记为出血量1.0ml)评估总出血量。(2)比较两组术后1～7d术区疼痛程度,采用视觉模拟评分法(VAS),总分10分,0分表示无痛,10分表示剧痛。(3)舌下腺囊肿临床治愈判断标准[1]:囊肿消失无复发,原囊肿部位口底黏膜正常者为治愈。术后同一部位囊肿再次形成或缩小但未完全消退者,均为复发。所有患者术后均进行定期随访,每个月随访1次,所有患者随访时间均为6个月。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 激光组手术时间、术中出血量均少于传统手术组,差异存在统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间比较

2.2 两组VAS疼痛评分比较 激光组术后第1～5天的VAS疼痛评分低于传统手术组,差异具有统计学意义(P<0.05);而术后第6～7天两组VAS疼痛评分对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组VAS疼痛评分比较分)

2.3 两组术后复发情况比较 激光组随访期间复发3例,治愈率为88.5%(23/26),其中2例均在术后1个月复发,再次接受激光治疗后随访6个月无复发;1例在术后2个月复发,再次接受激光治疗后1个月复发,接受第3次激光治疗后随访6个月无复发。传统手术组中14例患者随访期间无复发病例。两组治愈率比较差异无统计学意义(P=0.186>0.05)。

3 讨论

研究表明,成功治疗舌下腺囊肿有三种途径:一是手术摘除腺体排空囊液;二是抑制舌下腺的分泌或诱导局部的纤维化,从而使黏液外渗处得以封闭[2-4];三是在舌下腺囊肿周围创造永久性的上皮瘘道,使囊液沿着瘘道排出,避免囊液外渗到外周组织中,从而使病变消退[5]。第三种途径为本文中半导体激光治疗方案提供了理论依据,半导体激光设备体积小,操作方便,手术精细度高,术野清晰出血少,术后感染率低,术中或术后几乎没有疼痛或者疼痛大大减轻,肿胀程度低等优势。采用半导体激光切割囊壁时,会使囊肿开窗切割处组织发生凝固和变性,并且创缘处较少形成成纤维细胞[6-8],减轻了瘢痕挛缩程度,从而利于阻断开窗切割处囊膜重新闭合,达到持续引流的目的,避免再次形成囊肿的可能,将囊壁及黏膜完全切除后,充分暴露囊肿底壁,通过创面上皮细胞增殖分化形成新的黏膜层,最终达到治愈囊肿保存腺体的目的。

有报道[9]在袋形手术的基础上用CO2激光(波长10.6μm,聚焦光斑0.2mm,输出功率为40W,距离2.0cm)对囊壁进行环形烧灼炭化,达到彻底切除囊壁的目的,术后随访3年患者均未见复发。Niccoli-Filho等[10]用CO2激光切除囊壁顶部,并在此基础上采用持续的功率为4W的CO2激光照射气化四周囊壁,术后患者恢复良好,在随访期间也未出现并发症和复发。

本文中,半导体激光治疗舌下腺囊肿的临床治愈率为88.5%,低于传统手术组的100.0%,但无统计学差异(P>0.05),与上述学者的研究结果存在一定的差距,可能是由于未使用激光照射四周囊壁,无法封闭损伤的腺实质或导管瘘,从而导致囊肿复发,也可能是由于囊肿直径较大,位置较深,术后周围囊壁缺乏支撑,导致创口闭合有关。

本文结果显示,激光组操作时间、术中出血量以及术后第1～5天的疼痛程度均明显少于传统手术组(P<0.05),与相关研究结果一致[11]。一方面是激光组无须在术中摘除舌下腺腺体,精简了治疗流程,缩短了治疗时间;另一方面是利用了半导体激光的光热效应,通过该效应可使细胞破裂气化,并且产生的热效应可传导至周围组织,凝固血管达到止血目的[12],清晰了手术视野,使得激光治疗能够顺利完成;再有一方面是半导体激光治疗后创口小,无须缝合,且激光手术有部分低能量激光穿透至组织内部,达到生物调节作用,研究证实低能量激光可以改变血管通透性,降低炎性渗出的速度和程度,减轻组织充血和水肿,还可以刺激生长因子,抑制白细胞介素及炎症细胞因子合成等,起到抗炎、加速愈合及缓解疼痛等作用[13]。

综上所述,半导体激光在口内型舌下腺囊肿的治疗可降低患者手术风险,缩短手术时间,减轻术后疼痛,适用于部分因年龄及全身情况问题无法耐受传统手术治疗的患者,并可最大程度保留具有分泌功能的正常舌下腺组织。