基于数据挖掘技术探讨补益类中药治疗早发性卵巢功能不全的用药规律

王凯悦，王宇，，常惠，张蓓，吴效科，4

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.徐州市中心医院，江苏 徐州 221009；4.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150030）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）同卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve, DOR）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）并称为卵巢功能减退性疾病[1]。POI主要临床表现为：女性在40岁之前出现月经异常（月经稀发或者频发，闭经）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone）水平升高和雌激素波动性下降等临床表现[2]。POI同DOR 相比，临床症状较为突出，容易发现并且及时就医；同POF 相比，疾病严重程度较轻，治疗效果较好[3-4]。POI 同DOR、POF 属于一种疾病的3个不同阶段，具有相同的病因病机，多由于气血亏虚、瘀血阻滞、经络不通、肝脾肾功能失调，影响“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能，进而导致此类疾病的发生。POI 的发病率逐年升高，约为1%~3%，且实际发病率可能高于报道发病率[5-6]。女性卵巢功能减退具有渐进性的特点，若失治误治或延误治疗最终可能发展为POF，且随着病程的延长及病情的进展，还可能会导致心血管疾病及骨质疏松症等一系列并发症，并可引起焦虑、抑郁等心理问题，降低患者生活质量，影响患者生命健康[7]。该病的发生主要与遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境以及其他因素密切相关[8-9]，现代医学对于该病的治疗多采用激素补充治疗（hormone replacement therapy,HRT），赠卵治疗以及辅助生殖治疗。HRT 虽具有一定的疗效，但长时间使用大剂量激素可能导致患者罹患子宫内膜癌、乳腺癌的几率增加，用药风险较大[10]。祖国医学治疗该病经验丰富、效果肯定，本研究通过对公开发表的现代临床研究类文献进行数据挖掘，借助中医传承辅助平台系统（V2.5），探索中药治疗POI的用药规律，挖掘潜在新处方，为临床诊疗提供理论依据和新思路。

1 资料来源

1.1 文献来源和检索策略

检索来自于中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATE）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库中以中药或中西医结合治疗卵巢功能减退性疾病的临床研究类文献，检索时间为2000年1月1日至2022年12月31日，采用主题词与关键词相结合的方式，包括“早发性卵巢功能不全”“POI”等主题词，“中药”“中西医”“临床研究”“临床观察”等关键词，采用高级检索，共纳入核心期刊文献139篇，处方152首。

1.2 文献纳排标准

1.2.1 纳入标准 （1）使用单纯中药或者中西医结合疗法治疗POI的临床研究类文献，文献类型包括临床病例观察、随机对照实验以及临床经验总结；（2）文献中所包含的病例数≥30例；（3）总有效率达到或超过85%或治疗效果显著；（4）文中所载中药处方均为内服方剂且其药物组成、剂量以及服用方法明确。

1.2.2 排除标准 （1）文献类型为综述、会议摘要、动物实验、Meta 分析、数据挖掘等文献；（2）中药联合外治法治疗的文献。

1.3 数据规范化处理

为了确保该文章数据挖掘结果的准确性以及可靠性，对所录入文献中的中药名称进行规范化处理，将中药别名或者俗称参照《中华人民共和国药典》（2020 年版）[11]进行统一处理，记作中药学名。如将“鸡肠风”记作“巴戟天”，“莎草”记作“香附”，“仙灵脾”记作“淫羊藿”，“旱莲草”记作“墨旱莲”等。

1.4 数据库的建立及统计分析

对文献进行通篇阅读，摘录文献中包括来源、第一作者、证候类型、方药组成及剂量、治疗效果或总有效率等信息，建立Excel数据库，将数据库信息依次录入中医传承辅助平台系统（V2.5），通过数据挖掘技术，采用“点-线-面”的思路与方法对POI的用药规律进行统计分析，并在此基础上进行潜在新处方的挖掘，以期为临床诊疗和新药研发提供思路。

2 研究结果

2.1 药物使用频率分析

在本研究中，纳入中药134种，药物使用总频次为1 770 次，平均使用频次为13.31 次，其中使用频次>13 次的中药共有36 味，使用频次前5 味的中药分别为熟地黄、当归、菟丝子、甘草和山药，使用频次>13次的中药见表1。

2.2 药物性味归经分析

本研究发现，治疗卵巢功能减退性疾病的中药，药性多以温、平、寒为主（见图1A）；药味多以甘、辛、苦为主（见图1B）；药物归经次序为肝经、肾经、脾经、心经、肺经、胃经、胆经、大肠经、膀胱经、心包经、三焦经、小肠经，具体频次详见图1C。

图1 药性分布（A）、药味分布（B）饼状图与药物归经分布柱状图（C）Figure 1 Pie chart of drug property distribution(A),drug taste distribution(B)and histogram of drug meridian distribution(C)

2.3 药物功效分析

对于本研究所纳入中药统一进行功效分析，涉及中药类型共计17 种，其中使用频次较高的3 类中药分别是：补虚药（44味）、活血化瘀药（17味）、清热药（14味），具体分布情况见图2。

图2 药物功效饼状图Figure 2 Pie chart of drug efficacy

2.4 中医证候分析

本研究共涉及证型17 种，其中排名前5 位的分别是：肾虚肝郁证、肝肾阴虚证、肾虚证、肾虚血瘀证和脾肾阳虚证，具体分布见图3。

图3 证候统计柱状图Figure 3 Histogram of syndrome statistics

2.5 药物组方规律分析

2.5.1 用药模式分析 选择该平台“数据分析”模块，设置“置信度”和“支持度个数”，运用关联规则计算在两者的约束下，2 味及多味中药同时出现的可能性。置信度是指一味中药出现时，另一味中药出现的几率，置信度越高（越接近1），表明另一味中药出现的可能性越大；支持度个数是指药物所出现的频次。本研究根据实际处方数量进行调试，设置支持度个数为40，置信度为0.80。经过统计计算得出常见药物组合共计30组，具体药物名称及出现频率见表2。为了更加直观、具体地显示中药使用情况，保持置信度不变，增加支持度个数，分别增加支持度个数至55、70时，分析得出核心药物组合为“熟地-菟丝子-当归”，具体药物组合网络展示图见图4。

图4 支持度个数40、55、70时药物组合网络展示图Figure 4 Drug combination network diagram with the support number of 40，55，70

表2 药物组合规律表（支持度个数40，置信度0.8）Table 2 Drug combination rule table（support number 40，confidence 0.8）

2.5.2 用药规则分析 通过平台“规则分析”模块，设置条件为支持度个数40，置信度为0.8，得出药物间关联规则共计14条，具体关联规则按照置信度大小（置信度保留小数点后6 位）进行降序排列，具体分布如表3所示。

表3 药物关联规则统计表（支持度个数40，置信度0.8）Table 3 Analysis table of drug association rule（support number 40，confidence 0.8）

2.5.3 核心药物组合 在“新方分析”模块中，设置相关度为6，惩罚度为2，经过计算机计算，采用复杂系统熵聚类分析，得出核心药物组合14个（7组），具体结果展示见表4，网络展示图见图5。

图5 核心药物组合网络展示图Figure 5 Core drug combination network diagram

表4 核心药物组合分布（相关度为6，惩罚度为2）Table 4 The core drug combinations（relevance 6，penalty 2）

2.5.4 新方组合 在核心药物组合基础上，采用无监督的熵层次聚类分析，得出潜在新处方7个，具体统计结果见表5，网络展示图见图6。

图6 新方组合网络展示图Figure 6 New prescription combination network display diagram

表5 新方组合Table 5 New prescription combination

3 讨论

POI 在中医学发展过程中并没有确切的病名，根据其现代疾病临床特点，该类疾病主要可归属于中医“经水早断”“血枯”“经断前后诸症”“不孕症”等疾病范畴，古代医家认为该类疾病的主要病机为气血亏虚、经络不通，与心、肝、脾、肾诸多脏腑关系密切；近现代中医学者认为其与“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能减退有关，尤氏妇科[12-13]认为该病发生的根本原因在于肾水亏虚，与肝、脾、心互相影响，且常伴有瘀阻，影响冲任胞宫，以致月经不能正常来潮，乃至闭经。龙江韩氏妇科[14-15]基于韩百灵教授所创立的“肝肾学说”理论，采用补肾疏肝法、补肾活血调冲法治疗该病，效果显著。

3.1 用药规律

针对治疗POI 的高频中药进行分析，用药多以补肾填精、益气活血、疏肝理气、调经助孕为主，与本病肾虚、肝郁、脾虚、气虚血瘀之基本病机相合。由表1 可知：滋阴养血药与温阳补气药均为治疗该病的高频中药，如此配伍应用，体现了阴阳互根互用的原则，阴中求阳，有利于阴血滋生、卵泡发育及排出。在补虚的同时，重视疏肝理气，多选用柴胡、香附等中药，柴胡能升能散，《本草纲目》云其“治……妇人热入血室，经水不调”；香附为气中血药，可行气解郁、调经止痛，《神农本草经》谓其“治妇人崩漏、带下、月经不调者，皆降气、调气、散结、理滞之所致也”。配伍丹参活血化瘀，以改善盆腔微循环，增加子宫和卵巢的血供；陈皮、党参、白术等健脾益气之品以防止滋腻碍脾；牡丹皮、黄柏等清热药能清虚火、除虚热，既缓解POI 所出现的潮热盗汗等症状，又能够防止过用补益类中药助阳化火，切合于卵巢功能减退性疾病虚实夹杂的病因病机。

本研究发现，该病的主要证型以肾虚肝郁证、肝肾阴虚证、肾虚证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证为主，用药多以补虚、疏肝理气、活血化瘀药等为主，体现了补肾、健脾、疏肝、调理气血总的治疗法则。用药四气以温、平、寒为主，五味以甘、辛、苦为主，李瑞奇等[16]通过“中药功能-药理-临床数据库系统”统计得出：温性药物以补肾活血、行气散寒为主要功效，多用于不孕、血枯等妇科疾病、基本化学成分为黄酮类、氨基酸类等，多于辛、甘、苦等药味相联合，切合于本病发病机制，配伍平性药、寒性药，可使药性“和合平调”。药物归经以肝、肾、脾经较多，《傅青主女科》指出：“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，然肾水之化，实则有关心肝脾。”认为肝脾肾三脏在本类疾病治疗过程中具有重要地位，同时也强调了心在该病发生发展过程中所起到的重要作用。诸脏共同作用，使气血充盈、冲任条达、胞络通畅、血溢胞宫，月经得以正常来潮。

3.2 组方规律分析

由表2 可知，“熟地-当归”药对和“菟丝子-当归”药对为本研究出现频率最高的2对药对，出现频率分别为84 次和82 次，通过调整置信度个数，分析得出治疗该病的核心药物组合是“熟地-菟丝子-当归”，该药物组合以补肾填精、补血活血为主要功效。《景岳全书》[17]记载熟地可“滋肾水、填骨髓、益真阴”又因其味甘入脾，可厚肠道，广泛用于脾肾亏虚诸症。现代药理研究表明[18]，熟地具有明显的抗疲劳及抗氧化作用，可减缓细胞衰老，增加细胞活性；同时，动物实验表明[19]熟地中主要成分甘露三糖可促进小鼠骨髓造血干细胞增殖，提高小鼠的造血能力；应用熟地，可以防治骨质疏松症、抑制骨破坏、保护软骨组织、延缓去卵巢大鼠的骨量减少，有利于防治卵巢功能减退后所出现骨质疏松等并发症[20-22]。熟地与当归配伍应用，熟地味厚性重，尤擅填精补血；当归气清易动，更长补肝养血，动静结合、乙癸同源、补血活血，可填补妇人空虚之血海。菟丝子性温，入肝、肾经，《神农本草经》中记载可“补不足、益气力”，《药性论》云：“治男子女人虚冷，填精益髓，去腰疼膝冷。”广泛用于男、妇科疾病，其主要化学成分为菟丝子黄酮，具有植物雌激素效应，可以通过调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，提高生殖功能、延缓衰老、增加骨代谢，调节免疫机制[23-24]，对于卵巢功能减退的大鼠其卵巢功能具有明显的恢复作用[25]。三药共同作用，补肾填精、阴阳同补，精血共调，以改善卵巢功能。

由表3可知：药对“山茱萸，菟丝子→熟地黄”关联度最高，山茱萸“补肝肾、涩精气、固虚脱”，可抗骨质疏松、降血糖、抗氧化等[26]，山茱萸-熟地药对配伍应用具有协同作用，更有利于有效成分的析出[27]，二者同归肝、肾经，熟地具有益精填髓之功效，山茱萸可收敛固涩，助壬癸蛰藏。山茱萸、菟丝子可滋阴养血、柔肝舒郁，配伍熟地，充养血海，以改善卵巢功能减退患者卵巢营养不足的状态。

本研究在改进的互信息法基础上进行无监督的熵层次聚类分析，得出潜在新处方7个，主要针对肾虚肝郁证、肝肾阴虚证以及肾虚证等多发证候类型。新方组合多为左归丸、归肾丸以及补肾活血方等药物组合的中药组成部分。动物研究表明：左归丸[28]可影响多种物质代谢，通过抗感染、抗氧化等途径降低POI 大鼠的FSH 水平，增加其卵巢组织中的卵泡数目，进而改善卵巢功能。韩颖等[29]发现：使用左归丸联合倍美力+醋酸甲羟孕酮序贯疗法对于POI 的治疗具有确切疗效，可调节患者的性激素水平和AMH 水平，改善卵巢功能。曹莹等[30]采用左归丸治疗肾阴虚型DOR，治疗后患者雌二醇基础水平和黄体生成素基础水平较治疗前相比下降明显，差异具有统计学意义，且AMH 水平具有明显改善趋势，在症状方面，中医证型评分及Kupperman 评分显著低于治疗前。归肾丸[31]可通过提高小鼠脾脏指数，增加T 细胞增殖功能，进而调节机体细胞免疫，提高POI小鼠的免疫功能，提高其生育能力。巴鑫等通过动物实验发现[32]：归肾丸通过上调Treg 细胞、抑制RANKL/OPG 信号通路改善POF 大鼠骨量减少，保护骨组织，为归肾丸治疗卵巢功能减退所导致的骨质疏松提供实验依据。胡晓蕙等[33]通过临床研究发现：归肾丸联合克龄蒙治疗POI 患者可增加子宫内膜厚度，调节雌孕激素水平，改善卵巢功能。补肾活血方[34]通过提高POF 大鼠卵巢外周血和卵巢中外泌体活性，使卵泡数增加，改善POF 大鼠的卵巢形态和功能；董亚兰等[35]通过临床观察发现：该方可以降低POF 患者的FSH 水平，提高AMH水平，通过调节ANA-ACA-AOA 信号通路，平衡下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，减少卵巢颗粒细胞以及卵泡的损伤，进而改善卵巢功能。

在新方组合中，除了延续以往补肾填精、行气活血的治疗原则外，更加重视方药配伍，以达到机体“阴平阳秘”的状态，在大量补精血的药物中，配伍桂枝、附子、肉桂等温通经络之品，以达到补肾温阳、调理冲任的作用。宋红梅等[36]研究发现：通过补肾温阳法可调节血管内皮生长因子，成骨相关因子等，促进股骨头内部新生血管增多，增加营养供给，增强骨组织自我修复，逆转股骨头激素性坏死，为中药治疗卵巢功能减退所导致的骨关节疾病提供理论依据。还纳入了清热燥湿之黄柏，用以防治肾虚日久、累积肝脾所导致的湿热蕴结之证，阴虚火旺之候[37]；暖宫温肾之紫石英，可作为引经药，引药入胞宫，《神农本草经》谓紫石英：“补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”新方在治疗POI 的传统药物及处方中，加入酸枣仁。酸枣仁除具有养心补肝、宁心安神的作用外，还可通过调节与激素相关的通路，例如雌激素信号通路、促性腺激素分泌通路、催乳激素信号通路等来达到抗焦虑的作用[38-40]。玄参味甘微苦，色黑入肾，为清补肾经之品，性凉而不寒；更具有补性，为妇人诸病的常用药物，其色黑多液，可滋肾阴，与补肾阳的药物共同应用，取“阴中求阳”之意，阴阳平衡，诸疾得愈[41]。新处方是在原有传统处方基础上的继承和发展，为临床治疗该病提供新的诊疗思路。

4 结语

近年来，随着人们工作、学习和生活压力的增加，卵巢功能减退性疾病尤其是POI 的发病率逐年上升，且发病人群日趋年轻化，由于该病所导致的闭经、不孕、围绝经期综合征、心血管疾病以及骨质疏松症等严重影响患者的生存质量，因此对于该病的防治就显得尤为重要。中医中药对于该病的治疗历史悠久、疗效显著，针对该病错综复杂的病因病机，医疗工作者应紧抓病机，以补肾填精、疏肝健脾、理气活血等为主要治疗原则，调控“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，进而调节卵巢功能，增加卵泡数量、促进卵泡发育、提高生育能力。