加速康复外科护理对胆总管结石ERCP患者手术指标及并发症的影响

李 宁,谷申森,胡 静,孙玲玲,伊合提吧尔·亥米提

(新疆医科大学第一附属医院,新疆 乌鲁木齐 830054)

胆总管结石是临床常见的胆石病,其发生率仅次于胆囊结石。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是治疗胆总管结石的常用外科治疗手段,可获得较为理想的治疗效果,具有创伤小、术后恢复快等特点,然而尽管该术式是一种微创手术,但对患者而言仍存在较大应激性,术后可发生高淀粉酶血症、胆囊炎等并发症[1]。有报道称,良好的护理管理可减少手术应激反应,促进患者恢复,改善临床预后[2-3]。快速康复外科理念(FTS)是一种新型的围手术期处理理念,以加快患者安全康复为目的,经过一系列循证医学证实有效的围手术期优化措施可缓解手术创伤应激反应,改善患者身心状态,减少术后并发症,促进患者快速康复[4-5]。目前,FTS护理在国外得到极力推崇,并成功应用于普外科、泌尿外科、骨科等科室中,但用于总管结石ERCP围术期方面的研究相对较少。本研究分组对照观察了FES护理应用于胆总管结石ERCP手术患者的干预效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①胆总管结石临床诊断符合《肝胆外科学》[6]中的诊断标准,且经腹部B超、MRCP检查确诊,结石直径≤2.5 cm;②均符合手术指征,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,均行经内镜乳头括约肌切开取石术(ERCP+EST);③均为首次胆总管结石,均首次行ERCP取石治疗,且均ERCP手术插管成功,胆总管结石全部顺利取出;④年龄40～79岁;⑤患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍及其他原因不能耐受手术者;②合并肝内胆管结石、胆囊结石、急慢性胰腺炎、胆管炎、胆管畸形、梗阻性黄疸、肠梗阻、肝胆胰腺等恶性肿瘤者;③泥沙样结石、术中结石未取净、结石直径超过2.5 cm、结石数目超过5个者;④有腹部手术史、胆囊手术史者;⑤ERCP操作失败、术中留置胆管支架者;⑥造影剂过敏者;⑦妊娠、精神疾病及意识障碍者。

1.3一般资料 选择2019年9月—2022年8月在新疆医科大学第一附属医院治疗的符合纳排标准的胆总管结石行ERCP患者100例,按随机平行法将患者分为2组:观察组50例,其中男27例,女23例;年龄40～78(55.2±2.7)岁;单发结石17例,多发结石33例;结石直径0.65～1.89(1.16±0.51)cm。对照组50例,其中男29例,女21例;年龄42～76(54.3±2.5)岁;单发结石19例,多发结石31例;结石直径为0.66～1.91(1.18±0.43)cm。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规临床护理。术前1 d访视期间告知手术治疗方案、手术风险等相关信息;对心理过于焦虑紧张者,给予适当心理安抚;术前禁食12 h,禁饮8 h,术前1 d导泻;术中密切观察患者生命体征,开放性补液;术后观察鼻胆管引流管引流情况、生命体征、血淀粉酶、血常规,术后造影提示无残留结石,可于术后5 d拔出鼻胆管;术后当日禁食禁水,术后次日若无腹痛、血淀粉酶值正常后,指导患者进流质饮食,若上述条件不允许,则延长进食时间;当患者主诉呕吐、疼痛不适时,遵医嘱予以止吐、解痉为主用药;术后患者自愿活动,不强制早期下床活动;术后观察患者不适感和术后并发症,发现异常及时通知医师处理。

1.4.2观察组 予以FTS护理。

1.4.2.1成立FTS管理小组,制定护理方案 由消化科护士长、病房责任护士、手术责任护士、手术医师、麻醉医师组建FTS管理小组,由消化科护士长召集组员,共同分析胆总管结石病理特征、ERCP手术特点、本院手术经验、具体患者情况、FTS理念及相关文献,制定具有针对性的FTS护理方案,并对组员进行培训和考核,考核成功后方可上岗。

1.4.2.3术中FTS护理管理 改良静脉全身麻醉,合理调节室温,冲洗液加温35～37 ℃,术中使用加热毯加温至36 ℃,预防术中寒战发生。术中限制性补液。

1.4.2.4术后FTS护理管理 ①镇痛管理:术毕给予氟比洛芬酯静脉推注,肛用吲哚美辛栓,术后当晚口服布洛芬镇痛(0.2～0.4 g/d,1次/4～6 h,最大限量2.4 g/d),维持至腹痛消失。②术后进食管理:术后6 h,若生命体征正常、无腹痛,血淀粉酶<正常参考值最高值3倍或在正常值内时,可指导患者饮用少量糖水,再逐渐过渡到清淡饮食。③早期活动管理:术后待患者麻醉清醒后,指导患者床上活动,如四肢主被动活动、腿部屈伸主动训练等,若无特殊不适,于术后4 h下床活动,活动强度和时间均以患者耐受为宜。④不适感和并发症预防:术后遵医嘱给予托烷司琼等5-HT3受体拮抗剂预防呕吐;术后密切观察鼻胆管引流液的量和色,保持管道通畅,使用庆大霉素冲管,预防感染,留置48 h后造影无残留结石,且无不适感后可拔管;术后2 h指导患者刷牙,复方薄荷油滴鼻,并结合雾化吸入,保持口鼻及咽部舒适度;对血淀粉酶增高者,遵医嘱预防性给予生长抑素、胰酶抑制剂,预防并发症发生。

1.5观察指标

1.5.1手术指标 比较2组手术指标,包括首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、住院时间、术后12 h血淀粉酶水平、术后24 h C反应蛋白水平、术后24 h疼痛程度(采用VAS评分进行评估)。

1.5.2术后不适感、并发症发生情况 比较2组术后不适感,包括口渴饥饿感、恶心呕吐、腹痛;比较2组术后并发症发生情况,包括胆管出血、穿孔、高淀粉酶血症、胰腺炎、胆囊炎等。

1.5.3心理状态 分别采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估2组患者护理前后焦虑、抑郁程度,其中SAS分界值为50分,SDS分界值为53分,得分越高提示焦虑、抑郁程度越严重。

1.6统计学方法 研究数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术指标比较 观察组首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间均短于对照组,术后12 h血淀粉酶水平、术后24 h C反应蛋白水平、术后24 h VAS评分均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

3.1 组培苗炼苗 苗高2.0 cm，叶片数2叶1心，根数2～3条时，组培苗达到出瓶移栽标准。将组培瓶移入大棚炼苗3～5 d，适当遮阴，将光照强度控制在6 000～10 000 lx。

表1 2组胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术患者手术指标比较

2.22组术后不适感、并发症发生情况比较 观察组术后不适感率及术后并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术患者术后不适感率、并发症发生率比较 例(%)

2.32组护理前后SAS评分、SDS评分比较 护理前2组患者SAS评分、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05),护理后2组SAS评分、SDS评分均较护理前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术患者护理前后SAS评分、SDS评分比较分)

3 讨 论

据相关流行病学调查显示,目前我国胆总管结石发生率约为10%,且随着人们生活习惯的改变,出现低龄化趋势。该病好发于胆总管下端,是引起胆管良性梗阻的主要原因之一。胆总管结石病情紧急,症状明显,可引起胆绞痛、发热、梗阻性黄疸,还会随着病情进展引发化脓性梗阻性的胆管炎、胆管积脓、急性胰腺炎等多种并发症,严重时可危及生命安全[7-8]。ERCP是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术,其诊断胆总管结石的敏感度和特异度超过95%,且经ERCP手术的取石成功率高达90%[9-10]。该术式相较于常规开腹手术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少、安全性高等优点,但仍不能完全避免并发症,且ERCP亦是具有一定风险的侵入性操作,存在较大的生理和心理应激反应,加之术后不适、术后并发症会影响患者术后恢复。因此,加强围术期优质护理对促进患者康复尤为重要。

以往传统护理比较保守,如术前术后禁食禁饮时间较长,增加患者口渴、饥饿、疲乏等不适感,同时受术中麻醉药物应用、术中保暖措施不足,加之术后活动不足、镇痛不足等因素的影响,往往会影响手术相关指标,并增加术后并发症发生率,继而影响术后康复进程[11-12]。FTS是一种全新、先进的围手术期优化措施,可减少手术对患者生理和心理造成的创伤及应激,维持患者内环境稳定,加快术后康复,缩短住院时间[13-14]。

本研究对胆总管结石ERCP患者实施FTS护理管理,通过组建FTS管理小组,经循证医学证据设计护理方案,集中对患者进行系统干预。术前提倡早期对患者进行健康讲解,使患者正确认识自身疾病、ERCP治疗相关知识及FTS护理理念,利于提高患者治疗和护理的依从性;通过缓解患者不良情绪,维持患者乐观心态,使患者对治疗及术后并发症情况有充分的心理准备,并正确对待术后不适感,降低心理应激反应;术前给予营养支持干预,提高患者手术耐受性,并缩短禁食禁水时间,避免长时间禁食禁水所致的术前焦虑、饥饿、术中低血糖、术后胰岛素抵抗等生理和心理应激反应。术中重视术中保暖,预防术中寒战、术后感染、凝血功能异常等相关并发症发生;搜集既往研究结果,通过术中限制性补液维持液体平衡和内环境稳定,以避免液体超负荷所致的肺水肿、内脏水肿、切口愈合缓慢等不良事件发生[15-16]。术后进行疼痛管理,采用合适的镇痛手段,减轻患者疼痛感,减少因疼痛所致的恶心、肠麻痹等不良反应发生,同时还可为患者早期下床活动、早期进食等创造条件,并可降低术后疼痛引发的不良心理应激反应。传统观念认为,术后早期进食会促进胰液分泌,增加急性胰腺炎发生,但有研究表明,通过术后早期进食,可促进术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低术后腹痛率[17]。术后早期活动可预防长期卧床所致的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留等并发症发生。术后早期拔鼻胆管,可降低对患者的刺激,减少应激反应;术后预防性应用5-HT3受体拮抗剂、抗生素冲洗鼻胆管、胰酶抑制剂,减少术后恶性呕吐不适感、感染、高淀粉酶血症等不良事件发生。

血淀粉酶升高的原因一般与胰腺炎、肠梗阻、急性胆囊炎等因素有关,监测血淀粉酶水平有助于预防胆总管结石ERCP术后并发症[18]。C反应蛋白是评估术后应激反应的重要指标,饥饿、手术创伤、感染等均可提高C反应蛋白水平,而过强的应激反应不利于术后康复[19];SAS、SDS是评估焦虑和抑郁程度的重要量表,用于评估患者的主观感受,作为衡量焦虑和抑郁状态的轻重程度及其在治疗护理干预中变化的依据,具有广泛的适用性。本研究结果显示,观察组首次排气时间、首次排便时间等康复指标均短于对照组,术后血淀粉酶、C反应蛋白水平及VAS评分、术后不适感率、并发症发生率、SAS评分、SDS评分均低于对照组。提示相较于常规护理,FTS护理具有明显优势。

综上所述,对胆总管结石ERCP患者实施FTS护理干预可加速患者康复,降低术后应激反应,减少不适感和并发症发生,减轻焦虑和抑郁程度,但护理措施仍有待进一步优化。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。