基于信息化的肿瘤手术病理标本全程闭环管理实践

白月英,郝晓玲*,唐松梅

(1.山西省肿瘤医院,山西 太原 030013;2.北京交通大学社区卫生服务中心,北京 100044)

手术病理标本是外科疾病诊断的重要依据,更是肿瘤患者临床诊断的金标准[1],直接关系患者的切身利益。肿瘤手术病理标本取材方式的特殊性决定其重要性及不可重复性。因此,肿瘤手术病理标本的安全管理是手术室护理工作的一项重要内容。与普通手术标本不同,肿瘤标本的采集和保存条件更为严格,对标本离体时间的长短、标本袋的选择、标本浸泡溶液的规格等都有更严格要求。若手术标本在离体、标识、浸泡、送检任何一个环节出现错误,都可能导致误诊、误治,延误病情,给患者带来严重损失,增加医务人员工作难度和强度[2],甚至引起医疗纠纷。信息化闭环管理模式是利用信息系统围绕整个标本管理流程,对申请、标识、收集、登记和送检各程序进行科学化、规范化、标准化管理的过程[3],可实现对标本的动态管理,提高标本的送检质量,减少差错发生[4]。

1 标本管理流程

传统的病理标本管理模式,主要是制订一系列的规章制度,通过人工记录、传送等方式进行收集、保存和送检,属于人为经验型管理,难以对病理标本做到有效控制、核查和反馈[5],易出现各种病理标本管理不良事件[6]。

采用信息化技术对标本信息进行输入、保存、打印、粘贴,然后登记送检。流程如下:第一,术前医生根据病理类型(常规或冰冻)开具病理申请单,登录系统后,医生从电子病历系统中自动获取患者个人基本信息、疾病诊断、病史摘要等,并打印病理申请单、签名。手术结束,医生填写手术所见、标本明细等信息即可完成病理检查的申请。第二,手术病理>标本切除后,巡回护士登录手术麻醉系统,由手术医师口述,器械护士复述,巡回护士录入病理标本信息,确认无误后提交并打印病理标签,粘贴于病理标本袋上。每个标本对应一张标签,标签内容包括患者姓名、住院号、科室、标本名称、离体时间、浸泡时间。第三,交接:标本班人员与巡回护士详细核对标本相关信息,确认无误后签字。第四,送检:术中快速病理标本不需要加固定液,由标本班人员核对、收取后直接送至病理科。若为常规标本,标本班人员核对、签名、收取、浸泡标本后,存放在标本生物柜内。然后通过手术麻醉系统索引,生成当日所需送检的手术病理标本(除外术中快速病理标本)信息报表,在规定时间内连同手术病理标本、病理申请单一同送至病理科。第四,病理科人员核对后填写接收时间并签字。第五,病理报告审核后,将病检结果回传到手术麻醉系统及临床数据中心,手术医生及护士可以在手术室实时查阅到患者的术中快速病理报告,也能够在病房查阅到患者常规的病理结果。流程图见图1。

图1 手术病理标本收送流程优化图

2 实践效能分析

2.1 优化手术病理标本收送流程

手术室病理标本信息系统通过对原有工作环节进行重新规划和有效整合,使传统病理标本管理的流程简化,并使薄弱环节得到加强,体现了现代信息化的高效性。

2.2 摒弃了传统手工纸质登记中的缺陷和不足

手术病理标本收送流程避免了传统纸质登记中字迹过于潦草难以识别、某个环节信息遗漏、信息登记表被污染、信息登记表内容模糊及缺失等缺陷,体现了现代信息化的准确性。

2.3 提高医疗管理质量和安全性

手术病理标本收送流程能够长期保存所有信息,并利用检索系统进行快速查阅,省时省力且能做到有源可溯,最大程度地避免了不良事件的发生。不仅使整个送检和复核实现了无缝衔接,而且还能确保问责到人,这也是现代信息化标识的优势所在。

2.4 实现了医疗信息的互联互通

整个留送过程实现信息一次录入,重复使用,减少医务人员重复操作。病理科能够及时追溯标本的申请信息,为出具高质量的病理报告提供重要依据。手术室在申请完成后能够及时跟踪到病理检查状态及报告结果,为制订患者的治疗方案提供有力支撑。

3 讨 论

基于信息化的肿瘤手术病理标本全程闭环管理,实现病理标本从申请、采集、核对、交接到报告环节的闭环管理[7],摒弃了原流程中重复核对、手工登记等繁琐工作,减少了一线医务人员的工作压力,提高了医疗质量,将更多的时间留给患者。应用信息化管理后,全流程实时信息共享,既能方便手术医师及时跟踪检查的流程进度,又可以让病理科医生及时获取完整的临床信息,为两个部门实现精准化的诊疗提供可靠的数据基础,有效提高了工作效率。

由于信息化建设资金投入有限,未能安装视频系统以实现对标本留送流程的监控,这是我们下一步需要改进的方向。