DRG 付费方式改革对医院管理的影响及解决策略

莫其华 防城港市第一人民医院

加强成本管理与控制不仅可以提升医院的核心竞争力，还可降低医院的运营成本，促进医院高质量发展。DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费方式的应用，对医院的成本管理提出了全新的要求，因此，医院需结合DRG 付费方式的要求，创新成本管理内容、理念和方法，提升市场竞争力[1]。

近年来，我国老龄化程度不断加深，疾病谱正随着人们生活方式与环境的变化而发生全新的改变，当前的医保支付方式已无法满足改革需求，因此，各大医院积极探索各种医保支付方式，其中最常运用的是DRG/DIP 付费方式。

一、DRG 概述

DRG 根据年龄、疾病诊断、合并症与并发症、严重程度、医疗资源消耗等元素，将患者划分在不同的诊断组别里，实现对患者的统一管理，提高医疗卫生部门的管理效能[2]。医院实行DRG 付费方式，可优化成本管理体系，减少对医疗资源的浪费，缩减患者的住院时间。此外，实施DRG 付费方式，可减少医疗支出，保障医保基金的安全性和可靠性，促进医保体系的日益完善。

二、DRG 付费方式改革对医院管理的影响

（一）临床方面

DRG 付费方式会增加医生的不良行为，例如出现高套分组、撇脂效应、分解住院等情况。一是高套分组。将患者划分到更高级别的分组里，以获取更高的医保资金。二是撇脂效应。在同一组患者中找寻治疗费用最少、病情程度最轻的人收治住院，推掉重症病人，使医保报销资金的获益最大化。三是分解住院。此举是为了达到二次支付的目的，增加患者的入院次数。在DRG 背景下，如果对医生缺乏引导和监管，则无法有效发挥出DRG付费方式的优势。

将DRG 引入临床后，科室医疗服务绩效考核指标体系与方式发生了很大的变化，在DRG 背景下，绩效考核工作与医疗服务技术水平、内部成本管控直接挂钩，为医院和科室的工作提供了全新的切入点。随着DRG 应用范围的不断扩大，医院的考核方式得到进一步量化，科室之间的竞争基于一个新的切入点。此外，应用DRG 以后，在横向对比不同医院和科室时，可有提供客观的指标参考，可为同行排名提供更加有效的证据参考，这也增加了科室的发展压力，促进科室积极整改[3]。

这种以DRG 为基础的评价方式可以通过权重的形式考量不同病种与同一病种不同病组之间服务的绩效和质量。在这种评价体系的病例中，病例组合指数（Case Mix Index，CMI）是指统计时间段内，病区收治各DRG 病组入组病例的权重之和与入组病例总数之比，代表本科室提供相关病种医疗服务的难度与技术水平。此外，在质量评价指标中，低风险死亡率等指标均可成为评价医疗服务质量的工具，可进一步量化科室考核方式。

（二）医院管理方面

在DRG 支付背景下，付费时需结合病种，这也是我国医保的主要发展趋势。在支付中有具体的病案信息，因此，要保证病案内容准确、详细，确保信息得到充分利用。在DRG 分组中，要充分考虑病案首页信息与国际疾病分类编码，其中，病案首页内容是否完整将直接关系到入组率。同时，需确保数据质量过关，这将直接关系到分组的合理性与后期工作的成效。因此，需对医务工作人员提出严格要求，使其做到规范填写数据。填写完毕后，需加强对病案首页的管理，严格保障质量[4]。

随着DRG 不断推进，医院要高度重视成本管理的改进与创新。对于医院而言，医用耗材与药品是纯成本，为了从医保基金中获得利润，医院就要制定更加详细、全面的成本核算与管理制度，缓解成本压力。然而，许多医院的分摊机制并不完善，成本核算方式比较落后，对成本划分不够明确，成本管理面临很大的挑战。

作为一种定额预付支付模式，DRG 下的每一个病例只能根据归属的疾病诊断分组进行医保报销，这意味着医院不能为患者开具价格更高的耗材和药品，不能让处于治疗期间的患者产生更多医疗费用和支付负担。在DRG 支付模式下，医疗机构要不断提高诊疗水平与服务质量，积极引进先进的医学技术，促进医院迈向高质量发展模式。

为全面推进DRG 付费方式，医院应融入精细化管理思想和先进的技术手段，打造完善的信息化管理系统，确保信息得到有效的调取与整合[5]。医院除了要加强耗材药品成本、病案首页管理之外，还要保证不同系统之间的数据得到流畅传输与共享，消除“信息孤岛”现象。

三、DRG 付费方式改革下医院管理改进对策

（一）绩效精细化管理

在DRG 付费方式改革背景下，为提高经营效益，降低治疗成本，确保医保基金安全，医院要融入现代化管理理念，改革绩效管理，使绩效管理朝着精细化管理的方向发展，提高医疗服务质量，减少对资源的浪费。作为一种高效、全面的医疗服务管理工具，DRG 可提供针对性较强的指标，有效衡量医疗服务能力和质量，例如DRG 组数、CMI 值、每权重费用、费用消耗指数与时间消耗指数。将这些指标与绩效评价体系的构建相结合，有助于促进医院实现顺利改革。

同时，管理人员要制定相应的标准化评价表，站在不同层面分析每个维度的运营效率和学科发展情况，综合把控医院的经营情况，提高绩效管理水平。随着各种新技术的引进与新业务的陆续拓展，医院应合理制订更新管理办法，建立健全的激励机制，鼓励各大科室创新管理理念，引进先进的技术手段。

此外，医院还应改善现行绩效分配方式，融入多劳多得理念，实现优绩优酬。合理分配绩效，可持续优化内部公平与医院管理目标。打造健全的绩效考核评价体系，将DRG 组数、CMI 值、每权重费用、费用消耗指数与时间消耗指数等内容融入指标评价体系，合理约束每个科室医生的临床诊疗行为。考核绩效时，要将成本管理与科室和个人绩效相结合，增强科室与个人的竞争意识与危机意识。

（二）医疗核算精细化管理

随着各级公立医院陆续推行DRG/DIP 付费方式改革，医院成本核算正面临全新的变化，医院要加强成本核算精细化管理，促进医院盈利。引导员工树立精细化管理意识，使其主动参与到成本核算与管理工作中，提高员工对成本的责任感。加强对员工的教育，使其转变传统的观念，化被动参与为主动参与。

首先，制定完善的医院科室全成本核算制度，管理内部耗材，高度重视药品与耗材采购、保管等工作，制定全面的审查制度。

其次，制定明确的医院内部设备管理制度，确保设备采购与申请、验收和使用等工作规范开展。

总之，开展全成本核算时，需融入信息化理念，优化财务管理体系，将预算管理与成本核算相结合，将每月的成本指标与预算指标作为考核依据，分析超过预算的科室存在的问题，按照要求严格整改。

（三）开展顶层设计

引入DRG 付费方式会使医院的管理工作发生巨大的变化，如财务管理、绩效管理等内容将面临全新的变化。在实施DRG 付费方式改革时，医院要合理开展顶层设计，成立专门的专项小组，对各项工作开展统筹规划，将病案首页数据、诊断库、数据维护等内容作为依据，处理医院内部潜在问题。

同时，成立专门的管理机构，抽调各部门专业人员构成队伍成员，使管理队伍更专业。明确医保支付方式改革的要求和相关部门职责，打造健全的指标体系。

此外，DRG 团队需要统筹协调各事项，例如，将地区社会医疗保险制度作为依据，与当地医保局建立合作关系，监督不同科室的执行情况与执行效果。DRG 团队要结合区域政策，与本地医保经办机构加强沟通，保持良好的关系。

（四）建立DRG 监管系统

打造完善的DRG 监管系统，将病例的临床路径、病案首页质量等内容作为依据，动态监测临床路径，实现临床精细化管理，重点关注平均住院天数、耗材与药品等指标；比较目标值与既往同期、相同级别医院的同标杆数据，找到异常病种。例如，通过拆分床日费用与总费用的比值，对不同医师进行对比，分析同一病种的差异化治疗方式，找到其中存在的问题并加以解决。涉及过高费用成本时，可用低价药代替较高价格的进口药，积极使用集采药品和医用耗材。

对病案首页开展质量管理时，医院要加大宣传力度，使工作人员了解DRG 付费方式的功能与作用，重视病案管理。医院还应定期组织工作人员参加培训学习，提升业务能力，完善知识结构，降低出现错误填写的概率，确保病案首页数据及时提交。

（五）完善医院信息系统

在DRG 付费方式改革的背景下，要提高医疗质量，融入先进的信息化理念，引进先进的技术手段，推进医疗管理朝着信息化、精细化方向发展。医院应结合各临床与行政科室的数据整合需求，建立医院信息化管理系统，充分发挥大数据技术的优势，建立完善的HIS 系统，有效保护医疗数据隐私，解决数据冗余问题。同时，明确工作重点，仔细分析费用结构、临床诊疗等内容，完善和拓展HIS 系统的功能，便于各项信息分类工作顺利进行，使医院在DRG 付费方式的背景下获得最大收益。

（六）优化DRG 管理和结算系统

推进DRG 付费方式要考虑多个环节，如病例分组、病案质量控制及数据传输等，多科室都应参与其中，因此，要建立高效的协同制度，实现医疗信息跨科室沟通。管理者要根据医保结算清单等相关内容，建立完善的DRG 管理和结算系统。为保证DRG 付费方式顺利实施，医院要做到正确编码正确入组，有效管理各种疾病分组信息。开展该项工作时，要充分考虑到DRG 互联接口，将这一系统与医院信息管理平台、病案首页平台等内容相结合，使病案首页平台数据与DRG 接口的交互性得到提升，使内部分组数据实现自由转换。在搭建病案管理平台时，需要优化核心项目。同时，要定期维护更新HIS 系统，使平台能够及时从HIS 系统中获取和转换信息，减轻工作人员的负担。

四、结语

为保证医院管理工作的顺利进行，医院在实行DRG付费方式时，要积极改进传统的管理体系，同时，仔细分析和研判政策，合理进行顶层设计与规划，重视病案管理，制定完善的成本核算制度，科学分配绩效，引进先进的技术手段建立信息系统，加大培训与宣传力度，使工作人员全面了解DRG 付费方式的用途，提高工作质量和工作效率，推动医院高质量发展。