某三甲儿童医院医务人员血源性职业暴露监测与干预效果分析*

王 娜, 王 俊, 刘慧萍, 杨 帅, 文建国△

(1.郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院,郑州 450018;2.郑州大学第一附属医院 河南省小儿尿动力国际联合实验室,郑州 450052)

血源性职业暴露是指医务人员在从事职业活动中,通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态[1]。 我国医务人员职业暴露发生率为9.86%～74.06%,护士是发生职业暴露较高的群体[2-3]。近年来,国内医务人员职业暴露相关研究多集中在综合医院,对儿童专科医院的有关研究文献报道相对较少。本研究对某三甲儿童医院自2019—2022年医务人员血源性职业暴露监测资料进行调查分析,并重点了解2021年1月后强化培训等干预措施对降低血源性职业暴露风险的作用,为临床制定针对性干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集某三甲儿童专科医院2019年1月1日—2022年12月31日发生的血源性职业暴露事件医务人员相关资料。纳入标准:发生血源性职业暴露并在医院感染上报平台填写职业暴露登记表的医护人员。该医院床位2 200张,医护人员3 200人。

1.2 方法

1.2.1 调查方法和内容 依据原卫生部《血源性病原体职业接触防护导则》要求,设计血源性病原体职业暴露登记表,发生职业暴露者通过医院感染上报平台填写职业暴露登记表登记上报。职业暴露登记表内容主要分为基本信息和职业暴露情况,基本信息包括医务人员的性别、年龄、职称、工作类别、工作年限、工作科室等,职业暴露情况包括发生经过、接触方式、接触说明、接触程度及暴露后的预防处置等项目。为确保上报的准确性,感染防控科专职人员负责指导填报对象如实上报,统计分析职业暴露监测收集的资料。感染防控科专职人员负责对发生职业暴露者进行追踪和随访。干预前178例职业暴露人员中,失访98例,且分布在各类人群;干预后58例职业暴露中,失访2人,为进修人员和实习生各1人。

1.2.2 强化干预措施 为降低职业暴露风险,2021年1月开始医院对全院3 200名医务人员进行职业安全防护强化干预,具体内容如下:①加强医务人员的职业安全防护知识培训。针对不同岗位的人员,如医师、护士、保洁员等,进行针对性的职业暴露防护知识培训和操作技能考核,加强低年资人员的培训。特别是处于新型冠状病毒感染疫情防控时期,不宜进行大范围集中培训,采取小范围线下授课和线上授课相结合方式,将职业暴露易发生的环节、场景、预防措施、暴露后处理等制作成微视频,扫二维码即可进行学习。将职业暴露预防控制措施学习纳为医院职工年度必修课,纳入规培生、新入职人员入院入科的培训项目。由医务部、感染防控科、护理部等部门联合对重点科室和重点人群进行针对性督导考核。②规范诊疗操作流程,严格落实标准预防措施。医务人员在日常诊疗操作中按照规范操作流程进行操作,如输液穿刺、注射等环节需配备治疗车,禁止徒手接触有污染的锐器,禁止双手回套针帽等。采取相应的防护措施,养成良好个人防护习惯,将标准预防落实在每一个操作环节。③推广使用无针注射装置,如安全式留置针、无针接头、预充式注射器等。④合理安排人员排班,防止人员疲劳操作,低年资护士和实习生需在带教老师的指导监管下进行相应的诊疗操作。⑤对职业暴露高风险部门进行定期职业暴露应急演练。⑥提高疫苗接种率。建议对重点人群进行乙肝等疫苗接种,提高重点岗位医务人员主动免疫意识。⑦鼓励积极主动上报,职业暴露不良事件上报零惩罚。

1.2.3 观察指标 比较干预前后职业暴露发生率情况;职业暴露部门分布;职业暴露方式与暴露级别;暴露源种类;职业暴露后的及时局部处理与预防用药。

2 结果

干预前后医务人员发生的236例血源性职业暴露中,从性别来看,以女性居多,年龄21～30岁,工作年限以入职1～5年居多,职业类别以护士为主。干预前后职业暴露医务人员人数和性别、年龄、工龄及工作类别构成比见表1。

表1 职业暴露医务人员基本资料

2.2 职业暴露部门分布 发生职业暴露的部门,在干预前后均以内科部门为主,其中干预前为62.36%,干预后为65.52%,其次为外科部门和门诊及医技部门。干预前后不同部门职业暴露发生人数比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 职业暴露部门分布

表3 职业暴露方式及暴露级别

2.4 暴露源种类 236例职业暴露中,数据显示,干预前后两组暴露源构成基本一致,主要为乙型肝炎病毒(HBV)感染,其次为梅毒,排在第三为混合感染,混合感染主要为HBV与人类免疫缺陷病毒(HIV)或梅毒混合感染常见。见表4。

表4 暴露源种类

2.5 职业暴露后的及时局部处理与预防用药 干预前后医务人员发生血源性职业暴露后能在24 h内上报199人,占84.32%;暴露后现场能规范局部应急处理的215人,占91.10%;医院感染防控专职人员对暴露者进行评估,预防性用药共51人,占21.61%。按照《血源性病原体职业接触防护导则》(GBZ/T213-2008)相关要求,感染防控科专职人员对所有暴露者进行追踪检测随访,暴露者均未监测到血源性传播疾病感染的发生。见表5。

表5 职业暴露后的及时局部处理与预防用药

3 讨论

随着医学发展,各种有创诊疗操作的增多,医务人员面临血源性职业暴露风险也随之增高,职业暴露也愈加受到关注。医务人员血源性职业暴露已成为全球关注的公共卫生问题和国内医疗领域中严重的职业性问题[4-5],医务人员的职业安全情况不容乐观。有研究[6]报道,国内职业暴露的发生率远高于国外,国内医务人员职业暴露的发生率高达74.6%。TSEGA等[7]学者的报道结果显示,有42.3%的医务人员在职业生涯中发生过血源性职业暴露,高于我院2018年院内调查的26.58%。医务人员长期处于高负荷的工作状态,职业暴露的发生不仅会影响医务人员的身体健康,还会对人员造成心理上的负担,产生焦虑等负面情绪。因此做好医务人员职业安全防护,降低医务人员的职业暴露发生率,关系到医务人员的健康与医疗服务的顺利开展,具有非常重要的临床意义。

本研究结果显示,干预前后两年间人员职业暴露发生率显著下降。医务人员职业暴露发生率从干预前4.05例次/百张床·年,下降到干预后1.32例次/百张床·年,较干预前下降2.73例次/百张床·年,与胡美华等[8]调查1.34 例次/百张床·年的结果基本一致,略低于陈建伟等[9]调查的2.25例次/百张床·年的结果,表明医院采取的干预措施有明显的效果,相关干预措施降低了医务人员职业暴露发生率。本研究提示儿童医院坚持强化培训,规范医务人员相应流程操作,及时对改进效果进行评价,继续制定新的干预措施,不断持续改进,能有效降低医务人员职业暴露的发生率。

本研究结果显示,236例职业暴露人员中,以女性居多,年龄主要分布在21～30岁,暴露者的工作年限以入职1～5年为主,这与国内相关学者的研究基本相同[10]。因儿童专科医院女职工数量居多,尤其临床上年轻护士较多,低年资人员儿科工作临床实践经验不足、操作不熟练,对于防护工作的重视度不高,防护意识相对薄弱。儿童作为一个特殊的群体,对儿童患者进行抽血等操作时,其容易恐惧和哭闹,在诊疗操作时经常挣扎,导致医务人员更容易发生血源性职业暴露事件。此外,也可能与年龄较大特别是高级职称者较少直接输液,而低年资护士较多进行静脉输液操作有关。本科学历职业暴露发生率较高,考虑与医务人员以本科学历为主有关。暴露人群以护士为主,暴露方式以针刺伤最高,与国内诸多报道一致[11-12],护士群体血源性职业暴露相对于其他工种更高,这可能因护士日常从事注射、标本采集、输液穿刺、拔针等诊疗操作多,接触各类锐器的机会高于其他人群,同时在外科护理过程中又易接触患儿血液和体液标本,因此护士成为职业暴露的高危人群。国外学者KASATPIBAL等[13]研究发现,加强相关培训医务人员锐器伤发生率可由76.90%降至23.10%。因此,应加强职业安全防护培训,尤其应加强对年轻护理人员安全注射的技能培训和监管工作。

本调查监测资料分析,职业暴露发生以内科部门占比较高,这与相关报道一致[14],但与黄慧敏等[15]报道的以外科系统科室为主不一致,其中内科中以重症监护病房(NICU、PICU)为高发科室,与国内综合性医疗机构研究发生地点以普通病房为主不一致[16-17],但与儿童医院相关研究发生地点为重症监护病房一致[18]。PICU均为无陪病房,儿童患者诊疗操作配合度低,患者治疗时易挣扎,应急抢救事件多,侵入性操作多,加上操作者情绪紧张,发生职业暴露风险也随之增加,这可能是儿科医务人员职业暴露高发科室与成人医院不一致的一个原因,提示在无陪护病房进行有创操作,需要检查约束带的使用时,应向他人寻求帮助,相互配合操作,减少职业暴露风险。

本监测分析发现血源性职业暴露中HBV病原体为最高暴露源,这与我国HBV感染者近1.2亿有关[19],是发生血源性职业暴露的主要感染源。其次是梅毒及HIV,监测较成人医院高,儿童患者感染血源性传染性疾病主要为母婴传播[20]。追溯时发现,收治新生儿时,其母亲为梅毒和HIV毒感染的,工作人员发生针刺伤后,进行了血源性职业暴露上报,从而导致梅毒及HIV暴露源数据占比高。

本监测分析24 h内上报率达84.32%,及时局部处理率达91.10%。职业暴露后的及时正确处理,可以有效预防血源性疾病的传播。2021—2022年上报及时率和局部处理及时率均高于2019—2020年,这与近两年医院不断督促各科室均配备职业暴露应急处理箱和职业安全防护用品,并反复进行应急处理演练有关。暴露后的追踪随访,分析2021—2022年失访率明显降低,且分布人员为实习、进修人员,分析原因主要为非本院职工,工作学习结束后联系中断有关,提示我们下一步应进一步完善对实习、进修人员发生职业暴露后的管理制度和流程,加强管理[21]。

综上所述,医务人员发生血源性职业暴露的风险仍然客观存在,提示今后工作中要针对主要暴露人群、暴露地点、暴露源种类、暴露级别等因素进行重点监管,进一步细化监测发生职业暴露的重点环节,后续将探索通过量化适配风险指标来构建医务人员血源性职业暴露影响因素模型,开展前瞻性风险评估,进一步完善职业暴露监测预警防护体系,更有针对性指导临床,管控风险。增强医务人员职业安全防范意识、规范操作流程及操作规程、落实标准预防措施、选择安全针具等,是减少职业暴露发生的关键措施。

本研究也存在一些局限和不足:首先,本研究仅调查了一家医院的职业暴露情况,样本数量相对偏少,未来需要多中心进行研究,并进一步规范干预措施,为临床推广提供参考;其次,强化培训对职业暴露的影响观察时间较短,需要继续观察和随访。虽随着人工智能的发展,未来减少职业暴露的干预措施可引进更多信息化手段,有望进一步降低医务人员职业暴露发生率。