传统开腹手术和腹腔镜手术对全麻患者术中PetCO2水平的影响

范海磊, 马玉清, 钱 兵

(信阳市人民医院麻醉科,河南 信阳 464007)

普外科手术分为腹腔镜手术和传统开腹手术。传统开腹手术切口大,操作空间大,还可根据手术需要适度延长,不存在视角差异,直视下更多能达到立竿见影效果[1]。然而传统开腹手术切口创伤大,恢复时间长,尤其老年患者术后切口愈合慢,愈合后切口疤痕大,影响美观[2]。腹腔镜手术因切口创伤小、切口恢复快、术后切口疤痕小、美观等优点,越来越被大多数患者接受,并广泛应用于临床[3]。但外科腹腔镜手术操作空间狭小,不仅需要外科医生精湛的技术和经验,还需要采用二氧化碳(CO2)建立气腹后打开手术操作空间,且要有良好的肌松支持[4]。因此,全身麻醉(全麻)术中呼吸末二氧化碳(PetCO2)的监测,对全麻术中正常通气功能监测和维持、气管插管导管的位置判定、麻醉机故障的及早排查、循环功能的监测、肺泡无效腔和肺血流变化和协助麻醉机参数的调节、撤除麻醉机的支持等具有重要意义[5]。PetCO2应用广泛便捷,是全麻术中监测不可或缺的重要指标。本研究回顾性分析外科腹腔镜手术和传统开腹外科手术对全麻术中患者PetCO2水平的影响进行比较分析,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾性分析方法选取2020年1月—2022年12月信阳市人民医院的70例美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists,ASA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级的手术患者作为研究对象。根据手术方式的差异分为开腹组和腔镜组,各35例。纳入标准:阑尾炎、胆囊结石胆囊炎、疝、胃肠肿瘤、妇科肿瘤、异位妊娠等患者。排除标准:ASA分级Ⅲ级及以上者,合并心肺功能严重受损等重症患者。本研究已获得院伦理审查委员会审核批准,且患者均签署了知情同意书。根据患者本人意愿及医生建议选择手术方式。2组患者性别、年龄、身高、体质量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=35)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔镜手术和开腹手术的患者均在术前常规禁食8 h和禁水4 h。麻醉机为迈瑞Mindary WATO EX-1A。麻醉医师在每次手术前常规对麻醉机进行系统顺应性和泄漏量检查,检查试验通过后备用。监护仪为艾瑞康M-9000S。麻醉医师在每次手术前对监护仪进行预热30 min,且每月对监护仪进行一次标准气体校正。患者进入手术室后,麻醉医师首先对其血压(BP)、心电图、PetCO2、血氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数等指标进行检测。在术前常规给予盐酸戊乙奎醚注射液(成都天台山制药有限公司,国药准字H20203023,规格:1 mL:1 mg)0.01 mg·kg-1,甲强龙(天津金耀药业有限公司,国药准字H20103047,规格:每支40 mg)1 mg·kg-1静脉注射。麻醉诱导:咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025,规格:2 mL:10 mg)0.05～0.1 mg·kg-1,舒芬太尼(宜昌人福医药有限责任公司,国药准字H20054171,规格:1 mL:50 μg)0.3～0.5 μg·kg-1,顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042,规格:5 mL:10 mg)0.1～0.2 mg·kg-1或罗库溴铵(浙江仙琚制药有限公司,国药准字H20093186,规格:5 mL:50 mg)0.6 mg·kg-1,丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(奥地利费森尤斯卡比股份有限公司,国药准字J20160089,规格:20 mL·0.2 g-1)1～2 mg·kg-1,诱导成功后,给予气管插管接麻醉机,选择间歇正压通气模式(intermittent positive pressure ventilation,IPPV):潮气量(VT)6～8 mL·kg-1,呼吸频率(RR)10～16次·min-1,吸呼比为1∶2,氧浓度调整50%。术中给予持续维持静脉用药:丙泊酚中/长链脂肪乳注射液4～12 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.02～0.2 μg·kg-1·min-1,顺阿曲库铵0.06～0.12 mg·kg-1·h-1或罗库溴铵0.15 mg·kg-1·h-1。

1.2.2 监测指标 对2组患者手术麻醉监测指标进行记录,连续监测心率(HR)(正常范围:60～120次·min-1)、SPO2(正常范围:95%～99%)、BP[正常范围:收缩压90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压60～89 mmHg]、RR(成人正常范围:16～20次·min-1)、VT(成年人正常范围:400～600 mL)、PetCO2(正常范围:35～45 mmHg)、气道阻力(Paw)(正常范围:10～20 mmHg)、大手术和复杂手术额外监测有创血压测量(IBP)和中心静脉压(CVP)。收集记录开腹手术和腔镜手术开始后30 min、45 min、1 h、1.5 h、2 h的PetCO2水平、ABP、P及SPO2的数值。

2 结果

2.1 2组患者全麻术中ABP、P及SPO2水平比较 不同时间节点,2组手术麻醉监测的ABP、P及SPO2水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者全麻术中ABP、P及SPO2比较

2.2 2组患者全麻术中PetCO2水平比较 手术开始1 h之前,2组PetCO2水平未发生明显升高,差异无统计学意义(P>0.05)。手术超过1 h后,腔镜组PetCO2水平开始逐渐升高,且随着手术时间延长,PetCO2水平升高越明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者全麻术中PetCO2水平比较(n=35, mmHg)

3 讨论

腹腔镜手术需要人为建立气腹,以增加外科医生手术操作的空间[6]。而CO2作为腹腔镜气源介质,因其价格低廉、无色、无味、安全、遇到电刀、超声刀、激光等切割、电凝时,不会出现燃烧、爆炸等优势,是临床上最常用的气腹气源介质之一[7]。但是其缺点是容易通过人体组织吸收入血,导致机体CO2水平升高,形成高碳酸血症。长时间、严重的高碳酸血症可导致机体心、脑、肺、肾等重要器官受损,甚至发生不可逆损害[8]。故全麻术中PetCO2水平监测是患者生命体征监测的一项非常重要的指标,其可直接反映肺的通气功能,无创且反应灵敏[9]。全麻术中PetCO2水平降低一般很少见,一般考虑为过度通气,可通过麻醉机参数的调节,通过减少VT,降低RR来轻易实现。但术中PetCO2水平升高则非常常见,引起的原因也非常多[10]。如:VT及RR不足;钠石灰或钙石灰使用较长时间而未及时更换;手术过程中使用气管插管过细、气管插管深度过深导致单肺通气、气管导管弯折等,这些均可以通过调整麻醉机参数、更换钠石灰或钙石灰、调整或更换气管导管来解决。但是如何分析处理腹腔镜手术导致术中PetCO2水平升高,临床上有时则非常棘手。CO2潴留导致的高碳酸血症,可直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞,还可刺激交感神经兴奋,导致BP升高,HR增快,心肌氧耗增加,脑水肿苏醒延迟等,进而导致手术和麻醉风险大大增加[11]。

从表3中可以看出,外科开腹手术无论手术时间长短,术中PetCO2水平一直处于平稳状态,不需要频繁调整麻醉机参数,来调整PetCO2水平的数值。外科腹腔镜手术从手术开始后1 h开始出现PetCO2水平升高,需要或增加RR来维持PetCO2水平相对正常。也有麻醉医生会不断增加VT促进CO2排出,但会引起气道压力迅速上升,产生肺损伤。

从表2中来看,随着时间的延长,腹腔镜手术患者PetCO2开始升高后,由于机体的代偿作用,导致血流动力学发生改变,心输出量降低、BP升高和体循环、肺循环血管阻力增加等不同程度改变。全麻术中监测表现为BP、HR也伴随着不同程度的上升,而SPO2则有不同程度下降。

腹腔镜术中PetCO2水平升高考虑以下原因:①外科腹腔镜手术常因手术空间狭小、手术复杂、出血及无法预料的突发情况等,常要求增加气腹压力,并要求麻醉医师增加肌松药的用量,加深患者麻醉。人工气腹时腹腔内压力增高,导致膈肌上移,胸腔受压,进而肺容量减小,肺顺应性下降,气道阻力大大增加,随之导致SPO2降低,PetCO2水平升高,如监测血气分析则会显示“Ⅱ型呼衰”的病理结果。有些情况下,CO2气腹压力过大会导致患者出现大面积皮下气肿,甚至可到达胸部及颈部,进而CO2被大量吸收入血,导致PetCO2水平迅速升高[12]。为了尽量维持正常的PetCO2水平,麻醉医师需及时调整麻醉机的呼吸参数,调整不当时,可能会对围术期患者产生气压伤。②腹膜具有良好的吸收性和渗透性,类似“肺泡”一样,也可以进行气体交换,维持着体内的酸碱平衡。但随着手术时间的延长,腹膜对CO2的吸收作用大大增强,导致腹膜的气体交换平衡遭到破坏,也是导致PetCO2水平升高的主要原因[13]。另外如常见的外科“疝修补术”等腹膜外手术,需要破坏腹膜的完整性手术,打开腹膜后,CO2迅速进入腹膜外组织,可导致疏松结缔组织积气,CO2大量入血,也可导致术中PetCO2水平升高。

为了防止术中PetCO2水平升高,应严密监测患者生命体征变化,必要时监测动脉血气分析,根据血气分析结果调整麻醉机参数。适度加大VT,增加RR;也可呼吸模式为压控模式,固定气道压力,避免与升高的腹压过度对抗,进一步减小手术操作空间;适度增加RR;减小CO2气腹压力;增加肌松药的用量,加深麻醉;皮下气肿穿刺放气等。以促进CO2从体内排出,避免长时间高碳酸血症对机体造成不可逆的损害。

综上所述,开腹手术对手术患者创伤大,术后恢复慢,但术中没有CO2气腹的影响,对基层医院麻醉科医生来说相对较好管理。腹腔镜手术属于微创手术,有利于患者术后快速康复。但因术中CO2气腹的影响,会给麻醉科医生增加麻醉管理的难度。术中严密监测PetCO2水平,并且积极采取相应措施控制PetCO2水平升高,是手术患者安全的保障。