锁定钢板及髓内钉内固定治疗老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的疗效比较

孔维邦

河南宏力医院骨科 长垣 453400

肱骨近端骨折是好发于老年人群的肩关节周围骨折类型之一,随着我国社会人口老龄化进程加快,其发病率逐年升高[1-2]。对于手法复位无法获得良好对位和牢固固定效果的肱骨近端 Neer 二、三部分不稳定骨折患者,临床主张应用内固定手术治疗,以达到有效复位骨折端、坚强固定、促进早期功能锻炼等目的。锁定钢板和髓内钉是目前临床常用的内固定复位术式[3]。本研究回顾性分析老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折患者的临床资料,比较不同术式的临床应用价值,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析2019-04—2021-12我院骨科收治的老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据经肩关节正侧位 DR片、CT扫描、三维重建等影像学检查明确诊断及分型,符合相关手术指征[4]。(2)年龄≥60岁的新鲜骨折患者。(3)均由同一组医生成功实施手术,临床及随访资料齐全。排除标准:(1)伴有内科严重基础病变且手术耐受性差等患者。(2)病理性、开放性及多发性骨折者。(3)伴有神经丛或神经损伤者。共入组69例患者,其中采用锁定钢板内固定术34例(钢板组),行髓内钉内固定术35例(髓内钉组)。本研究经院伦理委员会审批,患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉,患者取仰卧位或沙滩椅位,外展患肢,常规消毒、铺巾。钢板组:采用三角肌胸大肌间隙入路,逐层切开皮肤、皮下组织,分开肌层(注意保护头静脉),充分暴露肱骨骨折端。复位骨折块,应用克氏针临时固定,矫正旋转及短缩移位。透视确认复位理想后,经肱骨近端外侧(肱骨大结节顶点下方5 mm、结节间沟后方5～8 mm)置入锁定钢板。透视确定骨折复位及内固定位置理想,近端、远端依次钻孔后应用锁定螺钉固定。髓内钉组:取肩峰前外侧入路,纵形切开肩袖,沿三角肌前中束间隙进入,注意保护腋神经。暴露肱骨头及肱二头肌长头腱,手法牵引撬拨复位骨折。沿结节间沟顶点向后上1.0～1.5 cm 与大结节最高点内侧连线中点处置入导针。透视确认骨折端复位及导针位置无误,开口后插入合适长度肱骨近端交锁髓内钉,将髓内钉尾端埋入肱骨头软骨下3.0 mm左右,近端锁定螺钉固定大、小结节骨块,根据患者骨折移位或骨质疏松情况将1～2枚锁钉拧入螺钉远端固定。2组患者术中规范操作并降低对软组织和骨折端血供等的损伤程度。C型臂X线机透视满意后,修补肩袖,留置管引流后关闭切口。术后指导患者早期进行被动肩关节、主动肘关节,及腕关节活动等康复训练[5-6]。

1.3观察指标及评判标准(1)手术治疗情况:手术时间、术中出血量、术后72 h的视觉模拟量表(VAS)[7]评分,以及术后骨折愈合时间。VAS分值0～10分,分数与疼痛程度呈正相关。(2)术后并发症:切口感染、骨折畸形愈合等。(3)术后 3个月、 6个月、12个月时采用Neer方法[8]评价肩关节功能:包括疼痛、日常活动能力、肩关节活动度、复位效果等 4 部分,分值0～100 分,分值越高表示患者肩关节功能越好。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术治疗情况髓内钉组患者的手术时间短于钢板组,术中出血量和术后72 h时的VAS评分低(少)于钢板组,术后骨折愈合时间短于钢板组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术治疗情况比较

2.3并发症2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

2.4肩关节功能Neer评分术后随访12～18 个月期间,髓内钉组患者术后3个月、6个月时的肩关节功能 Neer评分优于钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后12个月时的肩关节Neer评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后肩关节功能Neer评分比较

3 讨论

文献报道,肱骨近端骨折约占全身骨折的6%,也是临床较为常见的骨质疏松性骨折类型之一[9]。由于老年患者合并骨质疏松发生率高,给保持内固定的稳定性带来较大难度。

切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折可以直接复位骨折块,其中传统钢板螺钉固定对骨的把持力较弱,由于老年患者常合并骨质疏松,因此增加了其内固定的失败率;采用锁定钢板内固定能够为骨折端提供可靠的稳定性,使肱骨近端骨的把持力得到有效保证,显著降低了骨折复位丢失及内固定失效等风险。但由于术中需广泛剥离软组织,可增加患者术中出血量,术后疼痛感加重,加之其属于偏心固定,力臂较长,抗内翻应力较差,易导致骨折延迟愈合或畸形愈合风险[10]。

本研究结果显示:髓内钉组患者术中出血量、术后VAS评分、骨折愈合时间,以及术后3个月、6个月时的肩关节功能 Neer评分等均优于钢板组,差异均有统计学意义。2组患者术后并发症发生率及术后12个月时肩关节Neer评分差异无统计学意义。充分表明髓内钉内固定治疗老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的良好效果和安全性,与有关研究的结果基本一致[11]。其原因在于:(1)髓内钉固定剥离软组织范围有限,术中出血量更少,手术时间更短,术后患者恢复更快。(2)髓内钉属于中心性固定,抗弯曲和旋转应力优,利于患者术后早期开展锻炼和促进肩关节功能恢复[12-13]。

需要注意的是,髓内钉属于间接复位技术,要求术者相关操作水平标准高。同时在髓内钉开口操作中易损伤肩袖。因此术中应沿肌腱纤维方向纵向切开,插入髓内钉后仔细修补,减少肩袖损伤发生风险。本研究属于回顾性研究,纳入样本量不多,分组研究范围相对狭窄,其结论存在偏倚性可能。在今后的研究中将扩大样本量,延长术后随访时间,完善研究数据,进一步论证髓内钉内固定治疗老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的临床效果。

综上所述,锁定钢板与髓内钉内固定治疗老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折均有确切效果,其中髓内钉固定手术具有创伤小,有利于优化手术指标、促进骨折愈合和肩关节功能康复。