输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗肾结石的安全性和近期效果

孙山鹰

河南长垣市人民医院泌尿外科 长垣 453400

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一,其发病率呈逐年上升趋势[1-2]。随着微创技术的普及发展,输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和微通道经皮肾镜碎石术(mi-cro-channel percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL)已成为治疗2～3 cm肾结石的主要手段[3-4]。本研究回顾性分析2～3 cm肾结石患者的临床资料,比较FURL与mPCNL的安全性和近期效果,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-10—2022-09我院泌尿外科收治的肾结石患者的临床资料。纳入标准:(1)术前经超声、腹部平片,以及泌尿系CT检查明确诊断,且符合相关手术指征[5]。(2)单发结石,结石直径2～3 cm。(3)交流及认知功能正常。排除标准:(1)合并循序、内分泌、血液等系统严重基础疾病者。(2)伴有输尿管狭窄和泌尿系畸形、感染急性期,以及重度肾积水者。(3)合并恶性肿瘤。共入组72例患者,其中行FURL 36例(FURL组),行mPCNL36例(mPCNL组)。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2手术方法选择气管插管全身麻醉,患者取截石位,常规消毒、铺单。应用输尿管硬镜向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管直至肾盂,导管远端与尿管固定。mPCNL组:患者改俯卧位,垫高腹部肾区,使腰背部形成平面,超声引导下确定穿刺点,应用18 G穿刺针穿刺进入目标肾盏,退出针芯。应用 F8 ～ F16筋膜扩张器依次扩张建立取石通道,置入肾镜。在肾内集合系统定位结石后沿输尿管硬镜操作鞘将钬激光光纤置入,调整输出功率击碎结石,利用灌注水流将碎石屑经取石通道冲出,应用取石钳将体积较大的碎石夹出。确定肾内集合系统内结石无残留后,留置F 5～6双J 管。术后第3天、第5 天复查KUB,确认无结石清除满意后将肾造瘘管拔出,术后 2～4 周拔出双J管。FURL组:沿导丝放置F 12～14输尿管镜输送鞘,将输尿管软镜沿输送鞘送至肾盂或肾盏找到结石,沿操作通道置入钬激光光纤,调节适应能量及频率后尽可能粉碎结石至<3 mm小颗粒,体积较大的结石则采用套石网篮取出,生理盐水彻底冲洗后保留导尿管,放置 F5～6 双J管引流。术后 2～4 周行腹部平片检查,确定治疗成功拔除双J管[3,6]。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标:手术时间、术中出血量、术后24 h视觉疼痛模拟评分法(VAS)评分、结石清除率、住院时间。VAS评分为0～10分,评分越低,表面疼痛程度越轻[7]。(2)术后并发症:感染、腹膜后血肿、发热及继发出血等。(3)肾功能指标:术前及术后第1天,采集患者的外周静脉血10 mL,静置20 min,以3 200 r/min离心10 min。使用微球增强透射免疫比浊法检测血清胱抑素C(Cys-C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、采用免疫浊度分析法测定 C反应蛋白(CRP)、以酶联免疫法测定皮质醇(COR)水平。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标FURL组手术时间、住院时间短于mPCNL组,术中出血量及术后24 h时VAS评分低于mPCNL组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3术后并发症FURL组并发症发生率低于mPCNL组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较

2.4Cys-C、NGAL、CRP、COR水平2组术前的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天2组的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平均较术前升高,但FURL组的各项指标均低于mPCNL组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后2组Cys-C、NGAL、CRP、COR水平比较

3 讨论

肾结石的致病因素较多,主要与体内代谢异常、尿路梗阻、药物等因素密切相关。近年来体外冲击波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL等微创手术在临床得到广泛开展。虽然ESWL仍是一种安全和有效的非侵入性治疗,但治疗效果受结石位置及直径大小等影响较为明显。PCNL虽然治疗肾结石适应症范围广,但术后并发症较多。而无管化PCNL仅适于结石体积小、单通道取石、一期手术结石取净率高、术中出血少等患者,亦存在术后易发生出血及二期手术取石难度大等不足[5]。

mPCNL是在标准通道PCNL基础上发展起来的一种微创性更为显著的术式,对肾实质的损伤性更轻,且可有效减少出血量。但作为侵入性手术方法,易增加围术期出血、感染等严重并发症风险。FURL主要经泌尿系统解剖途径进入结石部位,软镜具有弯曲性好、操作简单等优点,通过输尿管狭窄部位难度小,对肾实质的破坏程度轻;加之术中采用输尿管鞘能够减轻镜体频繁出入造成对输尿管的副损伤程度,以及术中将灌注液流速设置为同静脉输液时的水滴状,能维持较低的肾盂内压且保持视野清晰度,从而有利于缩短手术时间、降低术中血流和减少术后感染及出血等并发症风险,并有效降低术后应激反应和对肾功能的不良影响[3,8]。

本研究比较分析了FURL与mPCNL治疗肾结石的安全性和近期效果。结果显示:两种手术方法结石清除率效果确切,但FURL组的手术时间、住院时间短于mPCNL组,术中出血量更少,且术后疼痛轻和并发症少,差异有统计学意义。说明FURL更利于优化围术期指标。

Cys-C 水平与肾小球损伤呈正相关,是一种用于监测肾功能损伤的早期标志物之一,而NGAL为一种能够反映急性肾功能损伤的敏感指标。手术创伤常导致机体内的氧化等应激反应增强,CRP、COR水平可反映手术应激反应水平指标[9-10]。本研究中FURL组术后第1 天时的Cys-C、NGAL、CRP、COR指标水平升高幅度均低于mPCNL组,差异有统计学意义。说明FURL术引发的机体应激反应轻,对肾功能影响小,具有更高的应用价值。

本研究纳入样本量不多,随访时间有限,其结论仍需增加样本量和开展多中心等研究进一步证实。同时,治疗2～3 cm 肾结石应依据患者、肾脏、输尿管和结石的条件,以及医院的设备和医师的经验,合理选择术式。对于体质量指数严重超标等肾结石患者,因肾脏位置较深,从而严重增加了mPCNL的穿刺难度,因此一般推荐采用FURL干预;而对于积水严重或患有先天输尿管狭窄等输尿管疾病患者,因对输尿管开口准确定位的难度加大,以及输尿管扭曲,可优先选择 mPCNL治疗[11-12],以提高治疗安全性和使患者受益最大化。

综上所述,FURL和mPCNL治疗肾结石均有较高的结石清除率,FURL有利于优化围术期指标,且具有术后并发症少,应激反应轻,对肾功能影响小等优势。