甲状旁腺全切联合前臂移植术治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的效果分析

晏影 时潇诺 段文浩 郑守华

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

随着透析技术的进步,慢性肾脏病患者的生存期获得了明显延长,但患者基数的不断扩大导致相关并发症的发病率逐年上升。继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病患者常见的并发症之一。对早期SHPT患者,可使用拟钙剂及磷结合剂控制钙磷代谢失衡和甲状旁腺异常分泌。但随着病情进展,药物效果逐渐下降,甲状旁腺的异常增生和甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)的过度分泌成为疾病的核心因素。甲状旁腺切除术是治疗药物难治性SHPT的最有效方法,但术后常见的低钙血症可严重影响患者的生活质量。在此背景下,本研究开展了甲状旁腺全切联合前臂移植术,现对疗效进行交流和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性选取2019-01—2022-12于我院甲状腺外科行甲状旁腺全切联合前臂移植术的SHPT患者为研究对象。纳入标准:(1)SPTH的临床症状严重(骨痛、骨骼变形、退缩人综合征、皮肤瘙痒)。(2)PTH 持续>800 pg/mL,药物无法控制的高磷血症和(或)高钙血症。(3)超声、SPECT影像学检查至少发现一枚甲状旁腺增生,最大直径>1.0 cm。排除标准:(1)有传染病病史。(2)术前声音嘶哑,或电子喉镜检查提示声带麻痹。(3)凝血功能障碍、心肺功能差,不能耐受手术。患者均签署知情同意书,并经医院伦理委员会审批。共纳入符合上述纳排标准的患者39例。男23例、女16例,年龄(46.10±12.15)岁(范围:27～74岁),身高(164.94±7.91) cm(范围:147～180 cm),体质量(59.57±11.37 )kg(范围:40～92.5 kg),透析龄(83.79±31.75)个月(范围:4～156个月)。腹膜透析3例,腹膜透析后转血液透析2例,血液透析34例。临床症状:高血压37例,骨骼疼痛21例,因骨骼疼痛导致行走困难2例,皮肤瘙痒12例,骨骼变形5例,退缩人综合征3例,狮面综合征2例,口腔异位钙化2例。

1.2手术方法患者入院后完善心电图、心脏超声等常规检查,抽取静脉血,检测PTH、血钙、血磷等。术前1 天行肝素透析。全麻下完整切除4枚甲状旁腺,利用悬沉法获取甲状旁腺,选取未发生腺瘤样改变的相对正常甲状旁腺,切取约5 mm×5 mm×5 mm大小,并匀浆成直径小于0.5 mm的颗粒状,以 10 mL注射器注射移植于非血管造瘘前臂肱桡肌肌腹内。对合并TI-RADS分类4级以上的甲状腺结节者,需同时切除并行冰冻切片检查,以判定病理性质。

1.3术后处理术后返回病房急查血电解质,术后第1天检测电解质和PTH,住院期间隔天复查PTH水平,每天检测血电解质水平。监测患者的生命体征,动态评估临床症状改善效果。记录并发症(四肢麻木、出血、恶心、呕吐、饮水呛咳、声音嘶哑)情况。常规预防性静脉补钙10 g,根据每日电解质水平及临床症状调整补钙剂量。术后第1天恢复慢性肾脏病饮食,根据补钙剂量和电解质指标判定是否口服补钙。术后1周不进行肝素透析。

2 结果

2.1手术情况39例手术均顺利完成,甲状旁腺全切+前臂移植术34例、甲状旁腺全切+前臂移植+甲状腺癌根治术5例。手术时长(61.67±18.61)min(范围:29～102 min)。共切除156枚甲状旁腺,除1例为甲状旁腺肿瘤外,其余均为腺瘤样或结节样增生。5例患者合并甲状腺乳头状癌。

2.2临床症状改善情况所有患者皮肤瘙痒、骨骼疼痛症状明显改善。1例术前无法独立行走患者,术后恢复下地活动。3例退缩人综合征患者,术后随访6个月身高未见明显下降。2例口腔异位钙化患者,术前无法正常进食,术后恢复正常透析、饮食。1例皮肤防御性钙化患者,自述不适症状减轻。

2.3实验室指标39例患者手术前后PTH及电解质水平变化见表1。除1例效果不佳,余38例术后第1天PTH水平均较术前下降85%以上,35例在正常值范围内,3例高于正常值上限,在院期间均无二次异常升高。

表1 39例患者手术前后PTH、血钙、血磷水平变化

2.4术后并发症及干预39例患者术后均未出现创面大出血、声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等并发症。25例(64.10%)术后出现低钙血症,表现为头面部或四肢针刺样麻木感。其中2例因全身抽搐转入ICU治疗。均给予持续静脉补钙及口服补钙治疗。补钙时间(6.77±6.23)d(范围:3～32d),总补钙剂量(104.94±88.93)g(范围:10～385.4 g)。1例非计划转入ICU患者因不明原因昏迷(考虑为肾性脑病、肺栓塞),经综合对症治疗后效果不佳,患者家属放弃治疗。3例患者术后1个月内再次入院,其中出现低钙血症2例和发作性癫痫1例。术后出现发热、咳嗽1例,原因为呼吸道感染,给予抗生素治疗后治愈出院。出现呕吐2例,其中1例并发胃出血,给予对症治疗后痊愈出院。1例因凝血功能障碍出现引流管口渗血,予压迫止血治愈。

3 讨论

SHPT是慢性肾脏病的常见并发症之一,长期钙磷代谢失衡刺激甲状旁腺主细胞异常增生,分泌大量PTH。临床表现主要为骨质疏松、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、心血管钙化,以及全身钙化性防御,严重影响患者的生活质量[1]。有研究表明,心血管钙化已成为慢性肾脏病的独立死亡因素之一[2]。

对于早期SHPT患者,在肾内科行规范透析和药物治疗后可有效控制血钙、血磷及PTH水平,缓解临床症状。随着甲状旁腺由结节状或腺瘤状增生向自主性瘤样改变发展[3],药物逐渐失去效果,可发展为难治性SHPT[4]。研究表明,最终约32%的患者会发展为难治性SHPT[5],甲状旁腺切除术是治疗药物难治性SHPT最有效的方法。

甲状旁腺全切术、次全切除术和全切联合自体移植术是临床常用的三种手术方式,在短期内均能显著降低PTH水平,改善患者的临床症状[6]。甲状旁腺全切术后患者的症状缓解最明显,但术后可出现持续性甲状旁腺功能低下,导致严重的低钙血症和难治性的骨代谢异常[7]。但亦有研究表明,甲状旁腺全切术后复发率低,且部分患者的PTH水平未出现持续性降低和明显骨和钙磷代谢问题[8-9]。甲状旁腺次全切除术保留了部分甲状旁腺,术后难治性低钙血症发生率较低,但残余的甲状旁腺腺体在术后长期高磷状态刺激下,再次增殖复发风险较大,甚至需再次手术[10];受解剖层次破坏和瘢痕组织的影响,二次手术难度较大和风险较高,可明显增加喉返神经损伤、出血、严重低钙血症的发生率[11-12]。甲状旁腺全切联合自体移植术,有助于降低术后低钙血症风险、原位复发及二次手术的概率,可有效改善患者的症状和生存质量[13]。本研究将甲状旁腺全部切除,并将相对正常的甲状旁腺制作成直径小于0.5 mm的匀浆颗粒,注射种植于非造瘘的前臂肱桡肌肌腹内。充足的血液供应保证了移植腺体组织成活,避免了二次手术的可能和相关并发症的风险。但该术式在术中无法用肉眼分辨移植物的病理性质,同时移植物的量也无明确标准,因此需要有经验的临床医师和病理科支持。

由于慢性肾脏病患者身体条件较差,合并症较多,术前需完善甲状旁腺超声、颈胸部CT和MRI、甲状旁腺放射性核素显像等影像学检查,以便确定甲状旁腺的数目及位置。影像学结果具有较高的个人主观因素,对于病情复杂,术前甲状旁腺位置难以确定的患者,我们成立了由甲状腺外科、超声科、核医学科、影像科参与的甲状旁腺专业学组。针对甲状旁腺数量及位置变异程度高的特点,邀请了胸外科、头颈外科进行多学科会诊,设计个体化手术方案。除此之外,对于SHPT患者身体素质较差,术中麻醉风险较高、麻醉药物代谢缓慢,以及患者术中液体出入量的控制等问题,尤其是本研究中因患者面部骨骼变形气道插管困难,我们提前邀请麻醉科医生会诊,对患者的手术耐受程度和气道情况进行评估,尽可能减少手术风险。还应联合重症医学科等进行多学科诊疗,术前评估患者风险,术后将高危患者直接转入ICU进行重症综合治疗,最大程度改善患者的预后。

本研究中有64.10%的患者出现低钙血症,均通过输液泵持续泵入10 g葡萄糖酸钙与100 mL生理盐水混合液,并根据患者症状和电解质结果逐步调整补钙剂量,将血钙维持在正常范围内,院内补钙量最高达25 g/d。并依据PTH及血电解质的动态评估,及时改变补钙方案,调整相关药物用量,逐步由静脉补钙过渡至口服药物补钙。

综上所述,甲状旁腺全切联合前臂移植术是治疗慢性肾脏病SHPT安全、有效的方法,短期内能改善患者的症状和生存质量。由于患者的体质较差,合并症较多,故需严格把控手术指征,由甲状腺外科联合肾内科、胸外科、头颈外科、影像科、超声科、核医学科、检验科,麻醉科、重症医学科、护理部等多学科组成专业的MDT团队进行会诊。术中尽可能完整切除全部甲状旁腺,降低原位复发风险。然后将相对正常的甲状旁腺组织种植在非造瘘前臂肱桡肌肌膜内,有效降低了二次手术和相关并发症的概率。术后需进行规范化管理,常规静脉补钙,防止发生低钙血症。本研究的不足为纳入样本较少、随访时间较短,与其他治疗方式缺乏严格直观的随机对照分析,长期效果有待进一步研究。