惠州市基于手机微信APP的结核病管理系统管理模式的实施效果评价

翁剑峰 陈文杰 刘志东 陈浩 李晓芬 尹庆庆 姚卓城

结核病是我国发病、死亡患者数最多的重大传染病之一,且目前存在复发率高、服药依从性差、耐药率增加等情况,结核病防治工作仍面临巨大挑战[1-2]。结核病患者的规范治疗依托于合理的化疗方案、有效的治疗管理方法和患者治疗依从性的提高,这是疾病治愈的关键[3],但在日益增加的个性化医疗服务需求中,传统的直接面试下短程督导治疗模式(directly observed treatment, DOT)的实施也呈现出明显的不足。为了适应新时代的需求和进一步提高惠州市结核病防治工作的信息传递效率和治疗管理工作质量,广东省惠州市结核病防治研究所于2013年9月正式推出了自主设计和研发的基于手机微信APP的《结核病防治手机一体化管理系统》(简称“微督导”),历经10年的实践应用与不断改进和完善,目前已在我市结核病防治机构、综合医疗机构、基层医疗卫生机构和教育机构进行了全面应用,包含“肺结核转诊、追踪、诊疗、管理、健康教育和学校结核病防控”等功能,具有通配性高、实时转诊疑似患者、及时推送患者、医患沟通方便、推广性强、开发运行成本低、使用简单等优势,有效解决了现有结核病防治模式中存在的信息传递问题,并能提高结核病整体防治效果。本研究通过分析微督导提醒功能的实施效果,以评价其实施督导管理的应用价值,并为结核病防治信息化建设提供参考依据。

对象和方法

一、研究对象

采用前瞻性研究方法,纳入惠州市2021年1—12月新发现并登记的1714例药物敏感活动性肺结核患者,根据患者自愿原则及是否可以使用微信APP,将其纳入微督导管理组(764例)和常规督导模式管理组(950例)。再按照随机数字表法从两类患者中分别选取观察组(采用微督导方式管理)和对照组(采用常规督导方式管理)各500例患者,观察并分析两组患者治疗期间接受访视与宣传教育情况、治疗依从性(服药情况、痰液检查和胸部X线摄片检查)、治疗转归情况(治疗成功、脱落、失败情况),以及耐药发生情况。本组纳入患者均排除单纯结核性胸膜炎患者、羁押人员、有精神疾病者,以及有视觉、听觉和语言障碍的患者。

二、研究方法

1.治疗方案:两组患者均给予传统初治四药联合方案,即2H-R-Z-E/4H-R,如果第2个月末痰菌仍阳性则延长1个月强化治疗,则总疗程为6/7个月;其中,H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇。

2.常规三级督导管理模式:第一级督导员(慢病站医生):在患者确诊肺结核后在结防机构现场进行面访,根据患者可自由支配时间、年龄、是否拥有智能手机、活动空间和频率、是否愿意接受微督导管理等情况将患者纳入微督导管理组和常规督导模式管理组。所有患者均建立项目档案(记录患者性别、年龄、职业、现住址、户籍、民族、学历、病原学结果等),进行健康教育,登记在微督导管理系统,并按照患者现住址通知到对应辖区的下级督导员,定期督查下级督导员是否按照规范要求访视和管理患者,并对其进行绩效评价。第二级督导员(慢病站信息员):负责各县(区)结核病防治工作的落实和数据汇总。第三级督导员(社区医生):辖区社区卫生服务中心(卫生院)的社区医生在收到治疗通知72 h后,按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[4]要求,须对患者进行首次访视并进行结核病健康教育,原则上首次访视要求入户,对患者治疗用药、生活方式及传染性防控等进行指导,同时进行结核病健康教育,完成督导管理。

3.对照组督导干预模式:在常规三级督导管理模式的基础上,第三级督导员按照项目规范要求,定期督促患者复查,记录患者治疗情况。在患者完成疗程后利用结核病专报系统功能模块统计分析管理效果。

4.观察组督导干预模式:在常规三级督导管理模式的基础上,增加以下管理内容:患者确诊登记后使用智能手机下载手机微信APP并绑定微督导管理系统,由第一级督导员讲解微督导操作要点和方法。微督导系统根据患者服药时间,每天8∶00点前定时向患者手机微信发送信息进行服药提醒及定期复查提醒,内容包括:(1)服药信息:请按照服药卡要求及时服药。(2)复查信息:请根据医嘱及时查痰和胸部X线摄片(患者每月需复查肝肾功能和血常规等,第2、5、6个月末进行痰检,第2、6个月末复查胸部X线摄片)。(3)教授结核病相关知识:即肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播;出现不良反应时应及时咨询医生并复查;坚持正规治疗,绝大多数肺结核患者可以治愈。患者每次完成服药和复查后点击完成按钮,微督导管理系统自动抓取上传的相关信息完善各模块,智能统计分析管理情况,同时也会发送信息提醒患者和督导员须完成的任务。第三级督导员可以通过移动手机端或者电脑端登录微督导管理系统平台对患者服药和复查情况进行审核,同时开展针对性督导访视及健康宣教,并点击确定完成按钮,根据系统各模块智能统计显示的标记颜色,按照优先等级和时效性进行分类处理,如有漏服、系统故障等特殊情况则利用微信或电话及时沟通并完成直接面视下的短程化疗服药的要求。第二和第三级督导员均可通过微督导管理系统推送短信、浏览微督导管理系统的电脑端或手机移动端,以便及时掌握患者登记、治疗、复查等信息。患者完成疗程后利用微督导管理系统和结核病专报系统功能模块统计分析管理效果。

5.观察指标及判定:(1)接受访视情况:第三级督导员接到治疗通知后72 h内成功进行首次访视为合格,否则为不合格。访视率=患者登记后72 h内成功进行首次访视的患者例数/患者总例数×100%。(2)接受宣传情况:患者在治疗过程中任意一次随访时接受第三级督导员结核病知识宣传为合格,否则为不合格。宣传接受率=治疗过程中任意一次随访时接受宣传的患者例数/患者总例数×100%。(3)治疗转归情况[5]:根据患者疗程中痰检阴转率、疗程末胸部X线摄片病灶改变,以及疗程末的转归来判定。①治愈:病原学阳性患者完成规定的疗程,且在治疗的最后1个月末及上一次的涂片或培养结果均为阴性。②完成治疗:病原学阴性患者完成规定的疗程,但疗程末痰涂片或培养结果为阴性或未痰检;或是病原学阳性患者完成规定的疗程,但在疗程结束时无痰检结果,且在最近1次痰涂片或培养结果为阴性。③治疗失败:在治疗的第5个月末或疗程结束时痰涂片或培养的检测结果仍为阳性。④脱落:肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过2个月,或由结核病防治机构转出后,虽经医生努力追访,但在2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗,或者因临床客观原因而提前中止治疗的患者(包括严重不良反应、死亡、迁出)。成功治疗率=(治愈患者例数+完成治疗患者例数)/患者总例数×100%;脱落率=脱落患者例数/患者总例数×100%。(4)依从性情况:患者漏服药时间超过3 d为不合格,否则为合格。漏服药率=漏服药时间超过3 d的患者例数/患者总例数×100%。(5)耐药发生情况:根据患者治疗期间的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)和临床诊疗情况综合判定是否为耐药。耐药发生率=综合判定为耐药的患者例数/患者总例数×100%。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者一般情况

本研究共纳入观察组(采用微督导方式管理)和对照组(采用常规督导方式管理)各500例患者,两组患者在年龄、性别、职业、教育程度、居住地距医疗机构(第3级督导点)距离及病原学检测结果等方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05),具有可比性。具体见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者接受访视与宣传教育情况

观察组接受医务人员访视率及宣传教育接受率均高于对照组,差异均有统计学意义,具体见表2。

表2 两组患者接受访视与宣传教育情况

三、两组患者治疗依从性、治疗转归及耐药发生情况

观察组患者总漏服药率、脱组率、耐药发生率均低于对照组,其中,第3个月和第4个月的漏服药率均低于对照组,而第2、5、6个月末的查痰率及第6个月末的胸部X线摄影检查率,以及成功治疗率均高于对照组,差异均有统计学意义,具体见表3～5。其中,观察组有13例脱组患者,包括不良反应6例、迁出2例、中断治疗5例,在第2、3、4、5个月脱组的患者分别为2、4、5和2例。对照组有74例脱组患者,包括不良反应8例、迁出4例、中断治疗62例,在第2、3、4、5和6个月脱组的患者分别为4、6、33、26和5例。第6个月末观察组和对照组患者分别有10例和11例因无痰未接受检查。

表3 不同管理阶段肺结核患者漏服药发生情况

表4 两组患者治疗期间痰检和胸部X线摄影检查情况

表5 两组患者治疗转归及耐药发生情况

讨 论

由于结核病标准化治疗时间较长,在治疗过程中,容易导致患者出现不规则治疗或退出治疗现象,从而导致治疗失败和耐药形成。有研究显示,坚持规则治疗完成疗程患者的存活率要高于不规则治疗和不治疗者[6]。因此,规则治疗是肺结核患者抗结核成功和防止耐药结核病产生的关键,而有效的治疗管理则是保证患者规则治疗的重要手段。

1994年世界卫生组织推荐应用DOT模式作为患者的治疗管理手段后,DOT模式成为了全球应用最广泛、最有效的结核病治疗管理手段[7],也在我国近年的结核病防治实践中取得了较好的成效。但在实施过程中也发现DOT模式并不适合于所有地区或所有结核病患者[8],如患者居住地距离结核病防治机构较远或交通不便利,额外增加了患者每天往返的时间和交通成本,同时频繁的外出就诊也会增加结核病传播的风险等;另外,DOT模式也逐渐不适合现代人对个人隐私保护意识的需求,以及更加自由、多元的个体活动场所和工作时间的要求,难以达到患者对疾病管理方式灵活性和医疗机构提供个性化督导模式的需求[9]。基于此,国内多地探索了使用智能工具开展肺结核患者服药管理的方法,对目前在结核病患者中推出的电子药盒、结核助手APP、手机微信APP、移动互联网技术进行了使用情况、实施情况、服药依从性、影响因素、使用意愿和效果分析等多方位研究,以期提高患者服药依从性[10-17]。目前,微督导管理系统已在我市结核病防治机构、综合医疗机构、基层医疗卫生机构和教育机构全面应用,实现了通配性高、使用简单、实时转诊疑似患者、及时推送患者、医患沟通便捷、运行成本低、易推广等优势,对解决现有结核病防治模式中存在的信息传递问题,以及提高结核病整体防治效果具有积极促进作用。

本研究显示,观察组接受医务人员访视率及宣传教育接受率均高于对照组,分析原因可能为微督导管理组患者在治疗前期就可以收到微信APP推送的结核病相关知识,使其对结核病知识了解程度较对照组更高,健康意识更强,更愿意积极治疗,对医务人员的访视需求更大,希望得到更多的帮助及解答,这与叶江娥等[18]的研究认为关爱与支持管理模式能够有效提升患者的健康认知水平,有助于患者了解结核病的治疗过程,从而提高治疗依从性的结论一致;而对照组患者前期无微信APP宣传教育,对结核病知识的了解程度不足,也担心医师的访视暴露其病情,使其在社会生活中受到歧视,导致访视率及宣传教育接受率偏低。这也提示我们,对于采用DOT模式督导的患者如何提高早期结核病相关知识宣传率、如何使督导更为便捷、如何更为有效地保护患者隐私成为提高其治疗依从性的关键。

本研究发现,观察组患者在治疗的第2、5、6个月末查痰及第6个月末胸部X线检查的复查率均明显高于对照组,而漏服药率低于对照组,这可能是观察组患者治疗期间会定期接收结核病相关知识宣传、服药提醒和定期复查提醒,同时第三级督导员也会接收微信APP提醒,促使其完成督导任务,并开展针对性督导访视及健康宣教,使得微督导组患者漏服漏查率更低,患者依从性更好。但随着治疗时间的延长,两组患者漏服药率均逐步降低,尤其是在第3、4个月对照组降低更为明显,这可能是患者在治疗90 d后,病情逐渐减轻甚至消失,逐渐加大对工作生活的投入,遗忘服药的现象明显增加,但由于微督导微信APP规律的提醒和督查功能,使得微督导组在这个阶段的漏服药率明显低于对照组,说明微督导可提高对及时复查和规范服药重要性的认识,这与王宇和方群[19]认为对结核病患者行健康教育护理干预,可增加患者对疾病、规律用药必要性的认知程度,提高遵医率及有助于完成规定疗程的结论一致。而对照组患者不接受随访和教育宣传的比例本身就较高,也缺乏微信APP规律的提醒和知识宣传功能,督导员也难以实施直接的督导管理支持,使其缺乏对结核病相关知识的认识,疏忽对复查和规律服药的重视,尤其在其遗忘服药的情况下不能及时获得督导员和微督导平台的提醒和及时审核,导致其复查率较低、漏服药率较高,影响其治疗依从性和治疗转归。陆峰等[20]研究表明,应用手机短信管理肺结核患者效果明显优于传统的医务人员督导服药,认为这可能与传统督导服药方式在6个月的疗程内会受到诸多因素的影响,使得患者难以坚持与医务人员隔日见面,无法确保督导记录的及时性和真实性;而手机短信管理方式既可以直接对患者进行结核病知识宣传、提醒和监督、及时处理治疗中的各种问题,也可以很好地规避传统督导服药方式对患者生活工作的影响,体现出个性化、隐私化、平台督导的优势。与本研究发现观察组患者成功治疗率高于对照组,脱落率和耐药发生率均低于对照组的结果一致。提示应用信息化系统后,通过主动提醒患者服药功能可以明显提高患者服药意识及治疗依从性,还能够根据及时反馈的信息及时处理患者因药物不良反应、迁出、中断治疗等情况的断药问题[21],进而降低患者脱落率和耐药产生。

本研究是按照患者选择意愿入组,而非随机样本,且在实施过程中会进行微督导管理的宣传,可能使更多依从性较好的结核病患者入组微督导管理组,也不能避免患者对微督导模式的选择偏倚。同时也无法排除打卡患者并未真正服药情况的发生。

综上所述,采用微督导管理模式可有效提高医务人员访视率及患者复查率、治疗依从性和治疗成功率,同时对降低患者漏服药率、脱落率及耐药发生率有积极意义,该模式值得进一步推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献翁剑峰:提出设计方案、研究实施、撰写和修改论文;陈文杰:提出设计方案、研究实施、数据收集与复核;刘志东:实施研究、撰写和修改论文;陈浩:实施研究、修改论文;李晓芬、尹庆庆和姚卓城:数据审核、指导论文撰写