2020—2022年重庆市耐多药结核病患者氟喹诺酮类药物耐药情况及影响因素分析

游国庆 刘文果 冯鑫 余敏 石林 胡彦

耐药结核病仍然是全球重大的公共卫生问题,是结核病控制面临的重大挑战。2021年估算全球新发耐多药/利福平耐药结核病(multidrug-/rifampicin-resistant tuberculosis,MDR/RR-TB)患者45万例,MDR/RR-TB治疗成功率仅60%[1]。氟喹诺酮类药物(fluoroquinolones,FQs)是治疗MDR-TB的核心药物[2],若FQs耐药,就会成为准广泛耐药结核病(pre-extensive drug resistant tuberculosis,pre-XDR-TB),甚至广泛耐药结核病(extensive drug-resistant tuberculosis,XDR-TB)[3],让治疗陷入窘境。不幸的是,多年以来,FQs作为一种广谱抗生素,在我国被广泛用于治疗未确诊的呼吸道及其他感染,滥用及过度使用现象严重,耐药率高[4-5]。重庆是中国西部唯一的直辖市,地区间发展不平衡,是结核病和耐药结核病的高发区,据报道,MDR-TB发生率为23.7%[6]。目前,重庆地区MDR-TB患者中FQs耐药情况如何尚不明确,为此,笔者分析2020—2022年重庆市耐多药结核病患者FQs耐药情况,以期为探讨广泛开展FQs耐药性检测的必要性,以及为MDR-TB治疗方案的选择提供依据。

材料和方法

1.菌株来源:菌株来自于2020年1月至2022年12月重庆市39个区(县)结核病防治机构分枝杆菌培养阳性临床分离株,共计2067株(均通过分子检测为利福平耐药);菌株送至重庆市结核病防治所进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”),经菌种鉴定和比例法药敏试验确定为耐多药结核分枝杆菌(MDR-MTB)1701株(82.3%)。

2.样本量估算:参照文献[6],估计MDR-TB分离株的FQs耐药率为40.0%,允许误差为8.0%,可信度按95%计算,则Uα=1.96。根据以上参数,通过公式[1.962×0.4×(1-0.4)/0.082]计算,估计本次调查所需样本量为144株,考虑15.0%丢失率,最终准备纳入169 株 MDR-MTB。

采用简单随机抽样的方法:首先确定抽样间距,用实际保存菌株数(1701株)除以抽样菌株数(169株),确定抽样间距为10。在编号为前10株的样本中随机确定第1株菌株,以此序号为起始向下计数,每数到1个抽样间距即抽取1株菌,直到抽满169株。从“中国疾病预防控制信息系统”的子系统“结核病管理信息系统”中搜集患者信息,4例患者信息不全,最终纳入165株进行分析。本研究得到重庆市结核病防治所伦理委员会批准(编号:KY202203)。

3.主要仪器及试剂:微量肉汤稀释法药敏试剂盒(定制)、比例法药敏试验及菌种鉴定培养基(对硝基苯甲酸培养基和噻吩-2-羧酸肼培养基)均购自珠海贝索生物技术有限公司;细菌超声分散计数仪购自体必康生物科技(广东)有限公司。

4.菌种鉴定及比例法药敏试验:具体操作参考文献[7]。比例法药敏试验共包括6种抗结核药物:利福平(rifampicin,RFP)、异烟肼(isoniazid,INH)、链霉素(streptomycin,Sm)、乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、对氨基水杨酸(p-aminosalicylic acid,PAS)和阿米卡星(amikacin,Am)。同时对RFP和INH耐药者为MDR-MTB。

5.微量肉汤稀释法药敏试验:药物种类包括氧氟沙星(ofloxacin,Ofx)、左氧氟沙星(levofloxacin,Lfx)和莫西沙星(moxifloxacin,Mfx)。使用7H9液体培养基,药物浓度梯度设置为:0.03、0.06、0.125、0.25、0.5、1、2、4、8、16、32 μg/ml。刮取中性罗氏培养基上生长良好的新鲜菌落进行磨菌、比浊,制备成1 mg/ml(1.0 麦氏浊度)的菌悬液,100倍稀释后接种到不同药物浓度梯度的7H9培养基上,37 ℃孵育7 d后判读结果,肉眼观察无菌落生长者为其最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC),如果该浓度大于相应的耐药临界浓度则判读为耐药。Ofx、Lfx和Mfx耐药临界浓度分别为2.0 μg/ml、1.0 μg/ml和1.0 μg/ml[6,8],对以上任一种FQs耐药即为FQs耐药。如对照孔生长较少,则继续培养并每天观察,至14 d。每批试验以MTB标准株H37Rv(ATCC27294)为敏感参考菌株进行质控。所有菌株均重复测试3次,以至少2次结果一致者或取中间浓度为最终MIC值。该方法已通过中国疾病预防控制中心国家结核病参比实验室药敏试验熟练度测试。

结 果

1.患者情况:165株MDR-MTB分离株中,131株(79.4%)分离自男性患者,34株(20.6%)分离自女性患者。97株(58.8%)分离自初治患者,68株(41.2%)分离自复治患者。患者年龄范围为17～82岁,平均年龄为(52.2±16.4)岁。

2.FQs耐药情况:菌株对FQs总耐药率为37.6%(62/165),凡耐Lfx、Mfx者均耐Ofx。Ofx、Lfx、Mfx的耐药率分别为37.6%(62/165)、37.0%(61/165)及29.7%(49/165),差异无统计学意义(χ2=2.798,P=0.247),见表1。

表1 165株耐多药结核分枝杆菌菌株氟喹诺酮类药物最低抑菌浓度分布及耐药情况

3.FQs耐药影响因素分析:单因素分析显示,职业、FQs用药史及Sm耐药为MDR-TB患者FQs耐药的影响因素。另外,复治患者FQs耐药比例为45.2%,初治患者为54.8%,差异无统计学意义(χ2=0.639,P=0.424),见表2。

表2 2020—2022年重庆市耐多药结核病患者氟喹诺酮类药物耐药影响因素的单因素分析

将职业、FQs用药史及Sm耐药情况进一步纳入多因素logistic回归模型进行分析,赋值见表3。结果显示,有FQs用药史、发生Sm耐药,以及从事民工职业,是MDR-TB患者发生FQs耐药的危险因素,见表4。

表3 多因素logistic回归分析变量赋值情况

表4 耐多药结核病患者发生氟喹诺酮类药物耐药影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

评估某种药品在治疗方案中能否有效,需要综合多方面因素考量,包括患者个体药敏试验结果、患者是否对存在交叉耐药的药物有耐药性、患者所在地区药物耐药水平,以及在患者既往治疗失败的方案中是否包含这一药品等[2]。世界卫生组织在大量试验和观察证据的基础上先后于2018年、2020年将FQs中的Lfx和Mfx作为A组核心药物纳入MDR/RR-TB患者长程和短程治疗方案[9-10];同时,Lfx和Mfx也是我国MDR/RR-TB患者长程和短程方案的首要核心药物[2]。因此,Lfx和Mfx耐药与否及重庆地区耐药水平对重庆地区MDR-TB患者治疗方案的选择极为重要。

本研究显示,2020—2022年重庆地区MDR-TB患者FQs耐药率达37.6%(Ofx、Lfx和Mfx耐药率分别为37.6%、37.0%和29.7%),与2015—2019年西安市MDR-TB患者对Lfx(40.1%)及Mfx(31.3%)的耐药率近似[11],高于深圳市2013—2017年的28.57%[12],低于北京市2015—2020年的43.62%[13]和安徽省2019—2021年的45.2%[14]。各地报道结果略有不同,可能与各地标本来源(结核病定点医院、综合医院和疾病预防控制机构等)、患者用药史、患者规范用药情况及耐药临界值的不同有关。重庆地区2020—2022年与2015—2016年间相比,MDR-TB患者FQs耐药率有所降低,从42.3%[6]降至37.6%,与北京市和西安市呈下降的趋势类似[11,13],可能与各地医疗保险政策的广泛推广、二线抗结核药物药敏试验等医疗资源投入增加及FQs使用日趋规范等有关[11,13]。也有报道我国在过去10年中,结核病患者FQs耐药情况增加[15],可能是因为近年来FQs在临床上作为广谱抗生素被广泛应用于抗感染治疗及经验性用药,且部分FQs在各大药房可自行购买,不规范使用,增加了其耐药性有关,也可能与畜牧及食品等行业抗生素的广泛应用有关,应引起重视[5,15-16]。

本研究显示,相比于家务及待业者,民工群体中的MDR-TB患者更易发生FQs耐药,但因本研究中民工患者数量较少,该结论有待进一步证实。本研究发现,有FQs用药史的MDR-TB患者发生FQs耐药的风险更高,这可能与目前FQs滥用,继而引起的获得性耐药有关[13]。在FQs耐药和敏感患者中,Sm耐药比例分别为79.0%和59.2%,且分析显示,Sm耐药患者发生FQs耐药的风险更高,此结果有待扩大样本量进一步证实。

报道显示,复治患者FQs耐药比例高于初治患者。究其原因,一是复治患者治疗依从性较差,会导致MTB发生基因多态性改变而产生耐药;二是治疗失败的复治患者,所需用药时间较长,发生FQs耐药的风险也会增加;三是复治患者在反复治疗过程中,随着就医次数增加,可能增加交叉感染的机会[13]。本研究中,复治患者FQs耐药比例与初治患者相比未见明显差异,与以上报道不完全一致。这从另一个角度说明了重庆地区初治患者中FQs原发耐药率不低,这种FQs原发耐药可能是由于FQs耐药株在人群中的传播引起的[17],所以FQs滥用现象不容忽视。

综上所述,重庆地区MDR-TB患者中FQs耐药情况应引起重视,在临床治疗中,应严格规范使用FQs。此外,对于利福平耐药的肺结核患者,应常规开展FQs的药敏试验以尽早明确其是否为Pre-XDR-TB,为后续正确选择治疗方案提供依据。同时,应加强对FQs药物等抗生素使用的宣传教育,提高公众对滥用抗生素所致危害的认识。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献游国庆:分析/解释数据、起草文章;刘文果:实施研究、采集数据、获取研究经费;冯鑫:统计分析、获取研究经费;余敏:实施研究、起草文章;石林:采集数据、分析/解释数据;胡彦:酝酿和设计实验、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导