基于“阳微阴弦”治疗胸痹体会

朱微珍 何迎春

1 温州市中西医结合医院 浙江 温州 325000

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

“胸痹”是以胸部闷痛，并伴随乏力、气短表现的一种临床疾病，其临床症状与现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病相似[1]。“阳微阴弦”理论由张仲景提出，并成为历代医家公认的“胸痹”病机[2]。何迎春为国医大师朱良春学术继承人，第二批全国优秀中医临床人才，对治疗胸痹心痛病颇有经验，主张从仲景“阳微阴弦”理论入手。现将何师辨治胸痹经验总结如下，以供同道参考。

1 病名溯源

“胸痹”一词早在《黄帝内经》中已有明确阐述，《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”从临床表现来看，与现代医学肺心病相似。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中专篇论述“胸痹”“心痛”，丰富了这一病名的内涵，如“夫脉之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[3]，指出了本病的病机所在。

2 把握“阳微阴弦”之病机

何师认为“阳微阴弦”为本病病机所在，胸痹之本在于“阳微”，心之所以能聚邪而生病，源于心气不足，心肺机能下降，致血脉阻滞，前胸部猝然而痛。胸痹之标在于“阴弦”，即下焦阴寒气盛，阴寒邪气上乘阳位[4]，标实者，则多含气滞、寒凝、痰饮、瘀血诸种，可因情志、疲劳、食滞、外感等因素而诱发，其标实则责之于肝、脾、肾多脏。胸痹病位在心肺，涉及他脏，正气不足，邪气痹阻于胸，不通则痛，治疗应以益气健脾、活血通络为主[5]。

3 论治不离“阳微阴弦”之纲要

3.1 早期以温通为补：“阳微”即胸中阳气不足，是胸痹病发生的基础，正如《素问·六节藏象论》：“心者，生之本……为阳中之阳，通于夏气。”心为一身之君主，温煦百骸，故在临证中强调“心以温通为要”。导致心病的原因不外有三：一因寒；二因瘀；三因痰。故何师选用宣痹通阳之“瓜蒌薤白半夏汤”为基础方，方中薤白辛温而润，通阳最捷，可通心脉之痹阻，散阴寒之凝结；半夏性味辛温，善化痰、下气降逆、消痞散结；瓜蒌性质滑润，善利气散结，清肃肺气，使肺行治节之令，助心行血。

此外，针对心病寒凝心脉的病理，何师根据病情，灵活选用肉桂、桂枝等温通心脉之品。二者选用药材的部位不同，其发挥的效用有别，肉桂补火助阳，散寒止痛，如肾阳不足，寒水上凌心肺，选用肉桂；桂枝辛甘温煦，轻扬升散，如心阳不足，寒客心脉，选用桂枝。选用温通心脉之品，一则可以扶助阳气，二则可以驱逐实邪，使痹结开，阳气宣。

“阳微”乃“阴盛”之前驱，“阴盛”为“血瘀”之先导，胸痹心痛患者，常出现心痛如刺如绞、舌下瘀筋等血瘀证候，故何师常佐以化瘀通脉之“丹参饮”，丹参主入心经，功善活血，又能补血，现代药理研究显示，丹参具有抗血小板聚集、调节血液循环、扩张冠脉的作用[6]；檀香、砂仁味辛性温，辛温之药能走窜，使络中结者开，瘀者行。临证时，何师指出，胸痹患者瘀血、痰浊大多并见，需根据二者的偏盛情况，用药有所侧重。

3.2 注重补养心气：本病“阳微阴弦”的病机，揭示了正虚邪实的病变本质，气虚则无以行血，血虚则脉络不利，均可致血行不畅，而出现胸闷、胸痛的症状，故何师常在瓜蒌薤白半夏汤基础方上配以黄芪，鼓舞心肺运血之力，促使心脉正常运行。黄芪，历代享有“补气诸药之最”“气中血药”之称，何师运用黄芪，必用生黄芪。黄芪不仅补气，还能行营卫之气，然经过直接加热炮制后，黄芪的行气作用减弱，为取其行气之力，故必用生黄芪；现代药理学研究亦显示，黄芪可抑制磷酸二酯酶的活性，减少环磷酸腺苷（cAMP）分解，加强心肌细胞兴奋-收缩耦联，产生强心作用[7]。

胸痹之病，常用活血化瘀之品，易损伤正气，且黄芪一味略显单薄，加上参则相得益彰，故何师常芪、参并用，增加保护气血之力。何师对参类选用亦有讲究，北方干燥，为防温补太过，用西洋参以益气滋阴；南方湿气重，则选用党参益气健脾；太子参补气之力较党参稍弱，主要适用于小儿脾肺虚弱，临证结合季节气候、不同地域、不同病情，加以灵活运用。若临床见患者胸痛不甚，而以短气乏力为主要表现者，此时邪气不甚而正气大虚，治疗当以补虚为主，处方则需重用黄芪、党参、熟地、当归、大枣等补养心气心血之品。

3.3 后期重视燮理脏腑：本病病变脏腑主要在心，故治疗首当温通心阳，复其心脉，然“阴弦”为本病发病的条件，即水湿、痰浊、寒邪、瘀血等阴邪痹结心胸，故本病治疗后期需注重理脾、调肝、补肾。

脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，湿浊内生，上蒙胸阳致大气壅滞，出现胸闷、气短。因此，何师强调调补心肺之气，先要祛湿化痰，而补气之本又重在健脾胃，故何师每见脾气亏虚、运化乏力者，常用六君子汤加减益气健脾；脾虚不运、湿气重者，常用温胆汤、二陈汤加减燥湿和中。

肝主疏泄，气机郁滞，可导致痰饮、寒邪、瘀血等标实病邪的生成，胸痹之病，总皆心气不足而致邪入心肺，闭其窍道，治疗须疏肝行气通脉，何师每见肝郁气滞者，则酌加佛手、柴胡、合欢皮等疏肝解郁之品，并及时给予患者心理疏导，如此，气行则血行，瘀滞得散，阴邪去而正自安。

肾者，一身阴阳之根本，是机体一切生命活动的原动力，痰饮之作，必由肾元匮乏，阴盛阳衰，致津液凝滞而成，故何师每见肾阳不足者，则酌加附子、干姜、肉桂等补火助阳之品，温肾扶阳以化痰邪，并救心肾阳脱之危候。如此，脏腑机能平调，则阴邪自散，血脉畅达。

4 验案举隅

刘某，男，53 岁。2021 年11 月26 日初诊。主诉：反复胸闷胸痛2 年余，加重1 周。2 年前患者出现胸闷胸痛不适，胸前区刺痛感，工作劳累或情绪紧张后加重，期间曾至外院就诊，经西医诊断为冠心病，予降脂药、抗血小板聚集药物治疗，胸部闷痛仍反复发作，查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6 导联明显ST-T 改变，故寻求中医治疗。刻诊：胸前区持续性闷痛，伴头晕、嗜睡，畏寒肢冷，查见患者体丰，舌质黯红、苔薄白，脉细滑尺沉。中医诊断：胸痹，痰瘀阻滞证；治法：温通心阳，化痰祛瘀。处方：瓜蒌20g，薤白12g，半夏9g，檀香、干姜各3g，砂仁6g，丹参、黄芪、党参、佛手、合欢皮、炒鸡内金、六神曲各15g，桂枝、柴胡各10g。7剂。水煎服。二诊：症状明显改善，偶有胸前区隐痛，头晕、嗜睡稍缓解，何师守方改柴胡12g，合欢皮20g。嘱继服7 剂。三诊：患者诉以上诸症已明显改善，近1周胸闷胸痛未发，无头晕、嗜睡不适，诉胃纳欠佳，时有嗳气，查心电图示V4～V6 导联已恢复正常，其余导联明显改善，何师予逍遥汤调养善后。后门诊随访1月，诸症好转，疗效满意。

按：该患者体型肥胖，平素胆小且情绪易波动，加之自身家庭关系紧张，多方压力致肝气郁结，日久气滞痰凝，痰瘀交阻，发为胸痹，故何师选用宣阳通脉之“瓜蒌薤白半夏汤”为基础方；患者胸闷刺痛，舌质黯红，乃血瘀见证，故合用“丹参饮”活血化瘀；胸痹久病，配伍党参、黄芪补助心气，配以佛手、柴胡、合欢皮行气解郁通滞，桂枝、干姜温通心脉，鸡内金、六神曲和胃消食，全方共奏温阳益气、化痰祛瘀之效。三诊时患者胸闷胸痛已明显改善，复查心电图亦见好转，然出现肝郁脾虚之症，何师予逍遥汤调养善后，肝脾并治，体现标本兼治、缓则治本的辨治思路。