叶海从肝脾肾论治绝经后骨质疏松性骨关节炎经验撷菁*

张 辽 叶有骏 邓颖萍 叶 海

1 宁波市中医院 浙江 宁波 315010

2 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310005

骨关节炎（OA）和骨质疏松（OP）是两种退行性骨骼疾病，两者多合并见于绝经后妇女，常引起关节僵硬及疼痛，严重影响患者生活质量。中医药治疗本病具有较大的潜力与优势[1-3]。叶海主任中医师系第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从事中医骨伤临床工作60余年，其基于陆氏伤科以及自身多年的临证经验，主张从肝脾肾三脏论治绝经后OP-OA，现将叶师临证经验分享如下。

1 病因病机

OP-OA 可归属于中医学中“骨痹”“骨痿”范畴。叶师认为，该病的病机在于肾虚髓空、精不荣骨，肝虚筋痿、血不濡筋，脾虚源乏、气不养肉；病位在骨，与肝、脾、肾密切相关；病性多本虚标实、虚实夹杂。而对于绝经后的女性，往往呈现出肝脾肾三脏俱虚的生理病理特点，故本病的发生多责之于三脏的功能失调。

1.1 肾虚精亏为病起之根：《素问·痿论》言：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼强壮，运动捷健，肾的精气盛衰直接影响骨骼的生长、营养、功能。因此，叶师指出肾虚精亏为本病发生之基石，骨和髓的生长发育与肾的功能密切相关，女子七七之年绝经后，冲任虚损，天癸衰竭，骨髓生化乏源，骨体无以充养而致骨体枯槁，形成OP-OA。

1.2 肝虚筋痿为病变之枢：叶师认为，肝虚筋痿为本病形成之枢纽。女子以肝为先天，肝脏功能失调，影响其生理功能，在经历了经、孕、产、乳等一系列消耗阴血的自然历程后，肝之阴血亏虚，加之绝经后多情志不遂，肝气郁结，化火灼血。因此，肝气衰则筋弱不能动，肝血亏则筋失濡养而见爪枯拘挛，继成骨痹、骨痿。

1.3 脾虚失运为病进之源：《中藏经》曰：“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣。”叶师强调，脾虚失运为本病出现之核心。“四肢百骸，皆秉受于脾胃”，脾与骨的正常生长密切相关，脾胃健旺，化源充足，气血充盈，则肌肉和筋脉得以充养；脾气虚弱，营养亏乏，必致肌肉瘦削，软弱无力，甚至痿废不用，导致OP的发生。

2 治则治法

2.1 补肾壮骨、益精填髓为主：OP-OA 病位在骨，为肾所主；女子绝经后肾气日衰，肾精愈亏，阴阳失调，筋骨不荣，痿痹渐起。“肾实则骨有生气”，叶师认为治疗OPOA 要以补肾填精壮骨为基础，肾精得充，髓海得养，筋骨得以屈伸。常以补肾精壮筋骨的药物为底，重在填补肾精，使肾之元阴元阳平衡，善用熟地黄、桑寄生、怀牛膝、仙茅等。若素体阳虚，常加用肉桂、附子、细辛、巴戟天、淫羊藿等补火助阳，增强温肾阳之效；若阴血相对亏虚较重，出现五心潮热、失眠盗汗等症状，又多加入二至丸、炙龟甲、桑葚子等滋补肾阴。

2.2 柔肝养血、舒筋止痛为要：膝为筋之府，而肝主筋。肝肾同源，肝血不足、肝失疏泄不仅使筋失去濡养而拘急疼痛，还使肾之封藏失司而肾精不固继发不足。故叶师认为柔肝舒筋养血为治疗OP-OA的要点。肝体阴而用阳，肝之阴血是肝行其功能的物质基础，故叶师喜用熟地黄、白芍、当归、山茱萸来补充肝血。女子绝经后常出现性格抑郁、情绪波动大、心烦胸闷等肝郁之象，常选用柴胡类方、延胡索等疏肝行气解郁，辅以“话疗”，调节患者情绪，双管齐下。肝失疏泄日久，郁结化火，急躁易怒，对于此类患者叶师常采用清肝泻火的药物，如菊花、丹参、山栀等。

2.3 健脾益气、和胃助运为恒：叶师认为膝骨关节炎早期多见乏力纳差、大便溏泄等脾虚之候，中晚期多见形销骨立、易发骨折等肝脾肾俱虚之象，故健脾和胃益气应贯穿于OP-OA 始终。“正气存内，邪不可干”，脾胃健运，气血充足则百病无以生。甘能补、能和、能缓，故临证常用生黄芪、异功散等类健脾益气，以后天养先天。若脾虚运化失司、水液停聚见关节肿胀者，可加用薏苡仁、防己、茯苓皮、苍术等利水渗湿。

3 临证验方

补肾壮骨方是叶师的经验方，由熟地黄、山茱萸、温山药、茯苓、桑寄生、怀牛膝、仙茅、川乌、延胡索、炒甘草组成。熟地黄，精血形质中第一品纯厚之药，《本草新编》言其可生血养精，长骨中之髓。入肝肾两经，补血滋阴、益精填髓。故叶师常重用熟地黄，以熟地黄为君以治其本。桑寄生为补肾补血要剂，擅祛风湿、舒经络，专治风湿痹痛，在补益肝肾的同时又能通利血脉，针对肝肾亏虚为本、风寒痰湿阻络为标的痹证可达标本兼治之效。牛膝，《神农本草经》言其“治湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”，性善下行，多用治下半身腰膝关节酸痛。山茱萸其性温而不燥，补而不峻，为平补肝肾之要药。山茱萸-熟地黄为叶师常用药对，熟地黄以补为主，山茱萸以敛为要，一补一敛，强阴益精，大补元气。山药-茯苓药对为调补脾胃常用组合：山药具补脾养胃、补肾涩精之功，使脾气实而正常运化水谷，四肢百骸受其气而充；茯苓“假松之真液而生，受松之灵气而结”，渗湿健脾。二药合用，一阴一阳，一开一合，补中有利，利中有补。仙茅补肾阳、强筋骨、益精血，广泛用于肾虚内伤、筋骨疼痛等疾病。川乌祛风除湿、温经止痛，常用于治疗关节疼痛诸症，叶师强调川乌需要经过炮制，用量小，3～6g 为宜，且不可久服，以防肝毒性与胃肠道反应。延胡索入肝脾经，理气止痛、活血散瘀，防止上药滋腻太过而有助湿之虞。甘草调和诸药为使。全方共奏补益肝肾、活血止痛之效。

4 验案举隅

毛某，女，64 岁。2018 年6 月11 日初诊。主诉：反复双膝关节疼痛半年余，加重1 月。现病史：患者于半年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，晨起略感僵硬，反复发作，活动后可缓解，未重视。1 月前患者疼痛加重，为持续性钝痛，休息后可稍缓解，于当地医院就诊后予膏药贴敷，症状无明显缓解。既往患者曾有胸12 椎体压缩性骨折病史，经保守治疗后好转，偶有腰部钝痛。诊见：五心烦热，夜间盗汗，易怒急躁，口干明显，胃纳可，夜寐欠安，二便尚调。面色稍晦黯，舌红、苔淡白，脉沉细。查体：双膝关节轻度肿胀，局部皮温正常，关节屈伸活动轻微受限，内外侧关节间隙压痛明显。中医诊断：膝痹（肾虚入骨型）。治法：滋肾壮骨、养血搜风。处方：苓芍六味合补肾壮骨汤加减。处方：柴胡、防风、延胡索各10g，炒白芍、茯苓、太子参、白僵蚕、桑寄生、仙茅、炙龟甲、熟地黄各15g，炒谷芽20g，炒甘草5g，山茱萸、蜂房各6g。14 剂。每日1 剂，水煎服。6 月25 日二诊：诉膝关节疼痛仍存，腰酸较前改善，夜间盗汗减少，大便偏溏。舌淡红、苔薄黄，脉沉细。前方去蜂房、炙龟甲、炒白芍、熟地黄、白僵蚕、山茱萸，加芡实20g，山药、炒白术各15g，陈皮5g，佛手6g，炒鸡内金10g，制川乌9g。14剂。煎服法同前。7月16日三诊：诉膝关节疼痛较前缓解，肿胀消退，潮热盗汗好转，二便调。舌淡红、苔薄白，脉沉细。前方去太子参、炒白术、芡实、山药、炒鸡内金、佛手，加党参20g，炒白芍、熟地黄、鹿角片（先煎）、牛膝、僵蚕各15g，蜂房10g。14 剂。煎服法同前。7 月30 日四诊：患者双膝关节疼痛明显缓解，关节无明显肿胀，可自如上下楼行走。前方既效，续用原方14剂，煎服法同前。每2～4周定期随访，继续守方苓芍六味加补肾壮骨汤加减。

按：患者已过七七之年，肾气虚衰，肾精亏损，天癸衰竭，骨髓生化乏源，故骨质疏松。“痿为痹之始，痹为痿之渐”，骨痿日久可发为骨痹。患者亦有阴虚风动之象，故用苓芍六味合用补肾壮骨汤中熟地黄、山茱萸、桑寄生、仙茅补益肝肾、填精益髓治本；延胡索活血止痛，白僵蚕、防风祛风止痛，炒白芍柔肝止痛治标。太子参、茯苓健脾益气，蜂房、炙龟甲滋补肾阴，柴胡疏肝行气，炒谷芽固护脾胃，炒甘草调和诸药。后二诊夜间盗汗减少，故去蜂房、炙龟甲；大便偏溏，故去炒白芍、熟地黄、白僵蚕，加用芡实、山药固精健脾止泻；为防止补益药物滋腻碍胃，去山茱萸，加用理气益胃之品，加陈皮、炒白术、佛手、炒鸡内金；患者疼痛仍存，加制川乌止痛。三诊患者症状改善明显，守方以巩固病情。拟初诊方药改太子参为党参加强补气健脾之力，加陈皮理气使补而不滞，制川乌止痛，鹿角片补肾助阳，牛膝补腰膝强筋骨。四诊患者诉病情稳定，以前方继续巩固治疗，以期阴阳平衡，脏腑调和。