基于“脾肾互赞”理论探讨糖尿病合并肩袖损伤的分期论治*

柴 昉 谷英敏

1 浙江省人民医院 浙江 杭州 310014

2 浙江省人民医院天台分院 浙江 天台 317200

肩袖是由附着在肱骨头的冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱及小圆肌腱组成的肌腱复合体，对维持肩关节稳定和正常活动有重要作用。肩袖损伤作为一种常见的肩关节退行性疾病，临床以肩关节疼痛、肌力下降和活动受限为典型表现。Nichols 等[1]研究提示2 型糖尿病（T2DM）患者发生肌腱病变是非糖尿病（DM）患者的4倍，发生肌腱撕裂或断裂的可能性是非DM 患者的5 倍，同时DM 对肌腱损伤的愈合也有很大影响。证据显示[2]他汀类药物在60岁以上DM患者的治疗中会导致肌腱病变，即DM 的药物治疗可能是致病因素之一。因此糖尿病合并肩袖损伤在临床中的治疗具有挑战性，且不适宜目前普遍采用的激素局部注射等对症治疗。肩袖损伤依据病理进程可分为三期：I 期水肿炎症期，即可逆性肌腱炎症，肌腱出现水肿、出血等表现，以冈上肌受累为主；Ⅱ期纤维化慢性炎症期，肩袖组织在本期中出现纤维化改变，并伴有肩袖的关节囊层/滑囊层/肌腱内部分撕裂；Ⅲ期即为肩袖的全层撕裂。中医学并无“肩袖损伤”这一病名的论述，依其临床表现，可归属为“痹证”“肩痹”等范畴，病位在筋骨肉。脾肾亏虚、络脉不和可能是该病发病的关键环节。本文从“脾肾互赞”理论出发，对糖尿病合并肩袖损伤的病机进行探讨，并提出分期论治，为临床诊治提供思路。

1 糖尿病合并肩袖损伤的中医理论探讨

1.1 脾肾互赞理论阐释：脾肾互赞理论是基于脏腑五行生克制化关系的发挥。“互”，《说文解字》言“互通䇘，可以收绳者也，从竹象形”，本意是指一种绞绳子的工具，引申为交错，《字汇》又谓“互，交互”，故“互”字可理解为相互感应而动。“赞”，《小尔雅·广诂》言“赞，佐也”，“赞”字指出二者之间辅佐、佐助的关系。脾肾互赞理论早在《内经》中可见端倪，如《素问·五脏生成》云“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，《素问·玉机真脏论》“弗治，脾传之肾”，至明代明确提出互赞之说，如《医宗必读》中云“脾具土德，脾安则金实水源，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也，二脏有互赞之功能”，指明脾肾二者之间相互辅佐、相互资生的关系，治疗上体现为补脾以养肾、益肾，后天以养先天；补肾以助脾，先后天互资互养。因肾所藏精气来自先天父母之精，故在临床中运脾以养肾，或补脾以助肾，补脾以代替补肾更多见，更容易操作。脾肾互赞理论目前已被应用于多种疾病的治疗中。

1.2 糖尿病合并肩袖损伤的病机：肩袖损伤多发于中老年人，此期人群已较多现脾肾不足之态，《灵枢·本脏》“脾脆，善病消瘅”，《石室秘录·消渴》“消渴之证……其实皆肾精不足”，脾肾不足是糖尿病及其并发症的关键病机，《医林改错》言“因饮食生气血，长肌肉”，脾运正常，则饮食水谷化为精微物质，运输至五脏六腑全身，充养筋肉骨骼脉络。《医碥》言“髓由精化，在下为肾……虚则皆虚”，肾主骨生髓，精血互化，肾精充足，血化有源，筋骨络脉得养。宋代陈自明《妇人大全良方》“若肾水亏损，不能滋养筋骨，或肝脾血虚，而筋痿痹”，肩袖损伤病因不仅包括年衰退变，还有外伤与肩部慢性撞击损伤等。外伤致脉络不畅可加重或促发本证，《诸病源候论》即指出外伤可伤筋，重可致筋绝，即筋断，类似于现代医学的肌腱损伤断裂。综上糖尿病合并肩袖损伤的主要病机为本虚标实，本虚为脾肾亏虚，气血生化乏源，筋肉骨失荣养，标实则表现为痰瘀邪气等病理产物阻滞经络，不通不荣则痛或屈伸不利。基于以上论述，本文提出从脾论治，执简驭繁，提高疗效。

2 晚期糖基化终末产物（AGEs）与运脾和络治法的提出

Ahmed 等[3]研究表明DM 可使肌腱组织的再生功能受损，基质金属蛋白酶、胶原、多种炎症和生长介质及其受体的表达发生诸多相应变化。肌腱组织的主要组成成分为I 型与Ⅲ型胶原蛋白。胶原蛋白维持其结构稳定是通过单丝之间的交联，纤维结缔组织再生的关键是酶促交联。DM 患者持续高血糖状态可使AGEs 形成，并加速AGEs 沉积于肌腱细胞外的基质中[4]。AGEs 的重要特征之一是非酶糖基化和通过酶驱动的羟赖氨酸衍生的醛两种途径与胶原纤维形成共价交联，导致胶原纤维原有结构及功能消失。共价交联形成后，只能通过降解连接的胶原蛋白才能解除，AGEs才能得到降解[5]。AGEs的形成导致胶原蛋白产生非酶糖化，故使其溶解度减低，肌腱的原有弹性减弱、质地改变，更易引起撕裂，在一项大鼠DM 模型实验中发现，肌腱中AGEs 含量随高血糖持续时间的增加而增加，随血糖水平的控制而降低，提示AGEs是导致DM大鼠肩袖机械功能下降和肌腱损伤的主要原因[6]。

中医学历来非常重视脾在糖尿病及其并发症的发生发展中的作用。运脾法及方药通过解除共价交联、改善氧化应激、降低炎症因子水平等途径改善高糖高脂在体内的代谢水平及DM患者体内的炎症状态来防治DM及其并发症。络脉是运行气血的通道，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅，故“络以和为用”，运脾和络法是其治疗大法。

3 运脾和络方的临床应用及糖尿病合并肩袖损伤的分期论治

目前对于DM 合并肩袖损伤的治疗通常分期施治，对于Ⅲ期肩袖完全断裂多采用肩关节镜下微创手术修复。笔者团队在多年的临床工作及实验研究中发现，配合口服运脾和络方加减可有效改善Ⅰ、Ⅱ期肩袖损伤患者的症状，延缓肩袖损伤的病程进展，降低Ⅲ期术后肩袖再撕裂的发生风险。该方以经方防己黄芪汤为基础，经多年临床及实验研究逐步改良而成，由黄芪、汉防己、苍术、赤芍、金银花、当归、玄参、威灵仙等组成。方中以黄芪、苍术为君，以益气运脾化湿；当归、防己为臣，以活血祛湿；赤芍、玄参、金银花为佐，以消肿通络止痛；威灵仙温辛咸，通行十二经脉，为使。研究表明[7，8]，该方可调节糖脂紊乱，清除氧自由基，抗氧化，改善微循环，降低炎症因子水平，改善T2DM大鼠骨骼肌线粒体功能，调节脂肪酸、磷脂代谢及骨骼肌的脂肪异位沉积等。在DM 合并肩袖损伤的炎症水肿期及慢性炎症期的临床中应用有效。在炎症水肿出血期可加入益营活血之品，如鸡血藤、川芎、熟地、红花、桃仁、桂枝等；组织纤维化和慢性炎症期加入温经通络、补血畅筋骨之品，如羌活、桂枝、桑枝、乳香、秦艽、海风藤等；对于肩袖纤维完全坏损以手术修复为主，辅以运脾和络方加入温经通阳和血止痛之品，如乌头、附子、桂枝、麻黄、白芍等。

4 小结

糖尿病合并肩袖损伤目前尚缺乏有效的统一治疗手段，在传统针灸、推拿、熏蒸、康复锻炼及手术治疗的前提下，配合分期认识，围绕脾络受损、筋肉骨失养、脾肾互赞理论，从脾论治，权衡攻补，从而可以更有效地改善糖尿病合并肩袖损伤的临床症状，提高生活质量，尽早恢复正常肩关节功能，为临床治疗伤提供新思路。