从三焦膜系论治IgA肾病*

蒋文泽 鲁科达

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

IgA 肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球肾炎，其常见的临床表现是无症状性血尿与进行性肾功能不全[1]。中医学对IgA 肾病并无特定阐述，根据其临床表现常归属于“血尿”“尿浊”等范畴，若病情进展可能发展为“癃闭”“关格”等[2]。中医药治疗IgA 肾病优势独特，疗效显著，但不同医家对IgA肾病的病情认识不同，因此缺乏系统的中医治疗方案[2]。三焦膜系理论是一个新兴医学理论，既丰富了很多中医概念物质实质的认识，又兼顾了西医解剖与中医整体观的不同认识[3]。笔者试在三焦膜系理论指导下探讨IgA 肾病的病机与治疗，为IgA肾病的辨证论治提供新的思路与方法。

1 三焦膜系理论

三焦之名最早见于《黄帝内经》，如“三焦者，中渎之府也”。古今医家对三焦的形态、功能多有争论，并未形成统一认识[4]。全国名老中医孔光一教授通过总结和提炼数十年临证经验，首创“三焦膜系”理论，认为三焦膜系涵盖所在脏腑、管腔内外及肌肉、筋骨间的各种膜层及所属功能，能够联系上下、互通内外[5]。孔教授将三焦膜系分为外通性膜系与内通性膜系两类：外通性膜系为呼吸道、消化道与泌尿道内直接与外界相通的膜层，负责吸纳营养排出废物而内输；内通性膜系为血运通道内外的膜层，负责供运营养遍及全身及排废而外输[4]。肾脏的系膜、间质，即肾膜。孔教授还认为，三焦膜系起源于肾，肾为先天之本，膜系相连，肾膜丰富，是焦膜之起源。膜系相连，肾膜起动，三焦膜系的延伸与作用更加扩大，举凡人体上下内外，无不有三焦膜系与肾气共存的作用[5]。在三焦膜系理论指导下，既可使证类病机有形可察，有象可测[5]，又可将肺、胃、肾等多脏腑的治疗融于一体，体现中医整体论治的思想。三焦膜系理论多用于指导病机复杂的难治性疾病[6]，结合该理论治疗IgA肾病具有一定优势。

2 三焦膜系与IgA肾病的联系

IgA肾病的特征是肾脏系膜区域沉积大量以IgA为主的异常免疫复合物[7]。除系膜病变外，IgA 肾病还有毛细血管内增生、血栓性微血管病等病理形态[8]。同时，IgA 肾病患者均存在不同程度的黏膜受累情况，如慢性咽炎、肠炎等[9]。毛细血管、微血管等能运行血液，即内通性膜系。黏膜广泛分布于人体各部位且与外界相通，即外通性膜系。结合IgA 肾病的病理特点，可定位于三焦膜系，病起于肾膜，先损及外通性膜系，以气阴两虚等虚证为主，进而伤及内通性膜系，以瘀浊阻络等实证为主。

2.1 外通性膜系：《难经·六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气。”言明三焦通行元气的通道，有主持全身气机的功能。《难经·八难》云：“所谓生气之原者……谓肾间动气也。”“肾间动气”即命门之火[10]。命门之火是三焦气机的动力来源，将元气经三焦而输布周身。病邪起于肾膜而传变于三焦膜系，三焦不利则气机不畅，病邪郁于三焦膜系，郁久化热，热耗阴津。肾膜丰富而薄，肺膜薄而致密，二者形同而互通，故肺肾病证常有互通效应[5]。IgA肾病起于肾膜，与上焦肺膜相通而伤肺气，肺气虚则卫表不固，易受外邪侵犯。风邪为百病之长，终岁常在，故卫表不固感受外邪多以风邪为主。风为阳邪，阳盛则热，风邪久稽则化热伤阴。IgA肾病患者内生病邪而兼有外邪侵犯，内外合邪，耗气伤津，以致气阴两虚。

2.2 内通性膜系：叶天士有言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”说明久病必伤及经络而见瘀浊阻络之证。经络有通行气血、濡养周身之功，孔教授对内通性膜系的表述[5]与之相近，久病伤络即是病邪侵犯内通性膜系。内通性膜系有运行气血津液、排泄废物之责，受邪则运行无力、排浊不能，以致瘀浊内生阻塞经络，一派实证之象。津液不行则为湿浊，水湿内停可见头身浮肿等症；血液积滞则为瘀血，瘀血阻络可见血液呈高凝状态；内生之毒蓄积不出则为浊毒，浊毒内生可见血肌酐升高等肾功能衰竭之象。

综上所述，IgA 肾病久病则虚，久病则瘀，虚瘀互为因果[11]。三焦膜系不利则瘀浊内生，浊毒阻塞三焦膜系使气血不畅，进而加重三焦膜系不利。IgA 肾病起病于肾膜，久病则病邪遍传三焦膜系，外通性膜系多见虚证，内通性膜系多见实证，故临床多见气虚夹瘀证。

3 IgA肾病的治则治法

3.1 益气养阴祛风：IgA 肾病早期病邪侵犯外通性膜系，临床症状多见蛋白尿、血尿，以气阴两虚为主要病机，以加减参芪地黄汤为治疗主方。加减参芪地黄汤原方由黄芪、党参、生地黄、山药、山萸肉、茯苓六味药组成。黄芪、党参、山药益气健脾培后天，生地黄、山萸肉养阴滋肾补先天，茯苓淡渗通利，以防闭门留寇之患[12]。诸药合用，共奏益气养阴、滋肾健脾之效，可滋养三焦膜系，恢复外通性膜系耗伤之气血津液。《素问·风论》曰：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《诸病源候论·血病诸候》曰：“风邪入于少阴，则尿血。”因早期IgA 肾病多为三焦膜系感受风邪所致，故可在加减参芪地黄汤中加用防风、独活、青风藤等祛风之药，以开通玄府，鼓舞阳气，根除风邪之症[13]。

3.2 益气活血祛瘀：IgA 肾病中晚期，外通性膜系、内通性膜系皆受邪，以气虚夹瘀为主要病机，临床治疗常选用消瘀泄浊饮。消瘀泄浊饮为名老中医李学铭的临床效方之一，化裁自《医林改错》的补阳还五汤，全方由黄芪、川牛膝、桃仁、地龙、制大黄、车前草组成。制大黄既可逐瘀通经，又可荡涤肠胃，清泄体内浊毒，用为君药；川牛膝、桃仁、地龙可协同君药活血化瘀，导浊下行，共为臣药；黄芪补益元气，气壮则血行，血行则瘀去，用为佐药；车前草利尿通淋，且药性平和，祛邪而不伤正，用为使药。诸药合用，共奏益气活血、消瘀泄浊之效，在滋养的同时亦可疏利三焦膜系，重塑内通性膜系之血运通道。

3.3 常见兼证治疗：IgA 肾病病情多样，临床常根据患者兼证加减用药。邪犯上焦膜系而致外感表证，加桔梗、桑叶等疏风宣肺；邪犯中焦膜系而致脾胃虚弱，加党参、白术、茯苓等健脾益气；邪犯下焦膜系而致湿热下注，加知母、黄柏等清热利湿；邪阻三焦而致头身浮肿，加茯苓、猪苓、泽泻等利水消肿；肾膜邪盛，命门火衰而致腰膝酸软，畏寒肢冷，加干姜、仙灵脾等温补肾阳。

4 结语

目前IgA 肾病的治疗药物仍以血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物、激素、免疫抑制剂等为主，且免疫抑制治疗效果仍存在争议[2]。中医药在IgA 肾病的治疗上具有独特优势，既能有效改善临床症状，又能减轻药物的毒副作用。近现代医家多认同本虚标实为IgA肾病的主要病机，以此论治，临床疗效显著[14]。笔者首次从三焦膜系论治IgA肾病，发现IgA 肾病可定位于三焦膜系，其病机与三焦膜系密切相关。IgA 肾病起于肾膜，病程早期邪犯外通性膜系，耗气伤津，三焦俱虚，邪气乘虚入侵内通性膜系，使瘀浊内生，三焦不利，虚瘀互结，循环往复。运用三焦膜系理论分析IgA肾病的病机演变过程，体现了中医学的整体观念。同时，遣方用药也应着眼整体，随证治之。疾病早期宜益气养阴祛风，中晚期宜益气活血祛瘀，若见兼证宜灵活化裁，不可固守陈方。从三焦膜系论治IgA 肾病有助于整体把握患者病情，缓解临床症状，阻断疾病进展，改善疾病结局。