火针联合中药离子导入治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的疗效观察*

王晓旭，高杨阳，赵玉茜，冯 博，郗海涛

（首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）是脑卒中最常见的并发症之一，常发生在脑卒中后3个月内，发病率高达70%[1]。脑卒中后SHS的初期表现为患侧关节及肢体的疼痛、肿胀、关节活动受限，若不加以治疗则逐步进展为关节挛缩变形，乃至功能丧失[2]，严重危害患者生活质量。目前，脑卒中后SHS的西医疗法多为对症治疗，包括抗炎、镇痛、营养神经及康复训练等[3]，但疗效有限。近年来，中医药在脑卒中并发症的治疗中发挥着重要作用[3-5]。中医火针疗法具有温补经脉阳气、促进气血运行和止痛的作用[6]，中药离子导入疗法有舒筋活络、调和气血等功效[7-8]，而将火针与中药离子导入疗法联合用于脑卒中后SHS的康复治疗中则尚无相关报道。故本研究在常规西医治疗基础上，将火针联合中药离子导入疗法用于脑卒中后SHS的康复治疗中，并探讨该疗法对脑卒中后SHS Ⅰ期的康复效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 脑卒中的西医诊断标准 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]，并经头颅CT或MRI确诊。

1.1.2 脑卒中的中医诊断标准 参照《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》[10]和《中医内科学》[11]拟定，临床表现为患侧关节僵硬伴有疼痛，患侧上肢肿胀，皮温偏高，屈伸不利，兼见少气懒言、烦躁、面色萎黄，舌质紫暗，苔白腻，脉弦涩，辨证属痰瘀互结证。

1.1.3 SHS诊断标准及分期标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[12]和《脑卒中的康复评定和治疗》[13]中的诊断要点。（1）SHS Ⅰ期：单侧肩关节疼痛、活动受限，同侧手指肿胀，多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起疼痛，并出现皮肤发红、皮温升高的改变，X线片提示局部骨质脱钙，可持续3～6个月；（2）SHS Ⅱ期：患侧肩手及肢体肌肉出现萎缩，手指功能受限和疼痛较前加重，肩部疼痛、肢体肿胀程度及肤色改变较前稍减轻，可持续3～6个月；（3）SHS Ⅲ期：患侧肩手及肢体肌肉明显萎缩，关节挛缩变形，无肿胀，疼痛不明显或无疼痛，手指功能永久性丧失，X线片可见骨质疏松改变，患侧肢体失用致终生残疾。

1.2 纳入标准（1）符合上述脑卒中和SHS Ⅰ期诊断标准者；（2）年龄18～80岁；（3）SHS发病小于3个月者；（4）临床资料完整者；（5）同意参与本研究者。

1.3 排除标准 （1）合并癌症、心脏疾病、肾脏疾病等危重疾病者；（2）既往存在影响肩部及上肢活动或疼痛的相关疾病者；（3）不配合完成本研究者；（4）正在接受其他治疗手段者。

1.4 脱落、剔除标准 （1）研究中发生严重不良事件；（2）因转院等原因主动退出研究；（3）治疗中出现晕针或皮肤过敏；（4）研究过程中失访。

1.5 研究对象 本研究经过首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核与批准（批号：2020bkky043）。所有研究对象对研究内容知情且同意。纳入2020年12月至2022年6月首都医科大学附属北京康复医院收治的90例脑卒中后SHSⅠ期患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和治疗组各45例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予西医常规治疗，如抗凝、抗感染、止血、抗脑水肿和营养神经等药物治疗，并对饮食进行调理以控制血压、血糖、血脂水平等，同时进行康复训练（日常良肢位摆放和上肢主被动活动）。日常良肢位摆放包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位、坐位，使得患侧肩胛骨或肩部保持前伸，肘关节和掌指关节充分伸展，腕背伸或屈，大拇指外展。上肢主被动活动：主动活动以患者健侧带动患侧肢体运动，并配合抓握其他物体等主动训练为主。被动活动以患者患侧肢体关节（包括肩关节、肘关节、腕关节和掌指关节）进行被动活动为主，以无痛为度。康复训练应循序渐进，以患者主观耐受为度。康复训练1次/d，每次20～30 min，每周5次，持续治疗2个月。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上给予火针联合中药离子导入治疗。若需火针和中药离子导入同时干预，可先行中药离子导入治疗后再行火针治疗，两者间隔0.5～1.0 h。中药离子导入治疗采用中医定向透药治疗仪（南京鼎世医疗器械有限公司，型号：DS-MF2BH；注册证号：苏械注准20172261436）。中药组成：威灵仙15 g，丹参15 g，川芎10 g，红花10 g，姜黄30 g，鸡血藤30 g，透骨草30 g。根据患者体征和主观感受，进行中药配伍。若自觉局部肿胀明显加茯苓皮30 g，泽兰15 g，茜草15 g；疼痛范围广泛者加细辛3 g，川乌15 g，延胡索30 g；关节僵硬、活动不利者加伸筋草30 g，蜈蚣2条，全蝎10 g。具体方法：将上述中药水煎至300 mL/剂，将专用药垫置于药液中浸湿后分别置于患处穴位。肩部：主穴肘髎，配穴臑俞和臂臑；肘部：主穴肘髎，配穴曲池和尺泽；腕部：主穴阳池，配穴养老和外关。中医定向透药治疗仪的电极片置于专用药垫上并固定，打开电源，调整到适当的频率（10～20 Hz，以患者主观耐受为度），透皮治疗30 min，1次/d，共治疗2个月。

毫火针针刺治疗方法如下：取穴为患侧肩髃、肩髎、臂臑、肩贞、天宗、尺泽、曲池、手三里、外关、合谷及肩关节和腕关节附近阿是穴。操作方法：患者取合适体位，常规消毒后，将一次性毫针（0.35 mm×40 mm）在酒精灯上灼烧，待针体通红后迅速进针，留针10 min，起针后6～8 h不沾水，保持针眼干燥，防止感染，隔日1次，共治疗2个月。

1.7 观察指标 （1）上肢疼痛状况：采用疼痛视觉模拟量表（vsual analogue scale, VAS）[14]评分评价患者治疗前后的上肢疼痛情况。VAS评分得分为0～10分，0为无疼痛，10为极度疼痛，VAS评分越高，患者疼痛越明显。（2）肩手综合功能：采用肩手综合征评分（shoulders hand syndrome score, SHSS）评价患者治疗前后的肩手综合功能[15]。SHSS量表包括感觉（0～5分）、自主神经（0～3分）、肩外旋（0～3分）、肩外展（0～3分）等活动功能，得分为0～14分，得分越高则肢体损伤越严重。（3）上肢运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评估量表（fugl-meyer assessment scale, FMAS）[15]评价患者治疗前后上肢运动功能。FMAS量表包括上肢腱反射、肌肉共同运动、伴有共同运动的活动等33项条目，每项0～2分，总分0～66分，得分越高则患者上肢运动功能越好。（4）患肢血管超声参数：采用飞利浦IU 22型超声仪检测患者治疗前后患肢静脉血管超声参数变化，包括最大血流速度、血管内径、血管厚度，以观测患肢血液循环及肿胀情况。

1.8 疗效标准 参照《偏瘫的现代评价与治疗》[15]拟定。痊愈：患者肩手关节肿胀疼痛消失，关节活动不受限，SHSS减少率＞90%；显效：患者肩手关节肿胀疼痛明显缓解，关节活动轻度受限，60%＜SHSS减少率≤90%；有效：患者肩手关节肿胀疼痛轻度缓解，关节活动度稍微改善，30%＜SHSS减少率≤60%；无效：患者肩手关节肿胀疼痛和关节活动度均未改善，SHSS减少率≤30%。SHSS减少率=（治疗前SHSS-治疗后SHSS）/治疗前SHSS×100%；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以“均数±标准差”（）表示，组内前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究完成情况 对照组脱落2例，治疗组退出2例，最终两组各43例完成本研究。

2.2 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较 [例（%）]

2.4 两组患者VAS评分、SHSS和FMA评分比较 治疗前两组患者VAS评分、SHSS和FMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者治疗后VAS评分、SHSS均低于治疗前，且治疗组患者治疗后VAS评分、SHSS均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后FMAS评分均高于治疗前，且治疗组患者治疗后FMAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后VAS 评分、SHSS 和FAMS 评分比较 （，分）

表3 两组患者治疗前后VAS 评分、SHSS 和FAMS 评分比较 （，分）

?

2.5 两组患者治疗前后患肢血管超声参数比较 两组患者治疗前患肢血管超声参数中血管最大血流速度、血管内径、血管厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者治疗后患肢血管内径、血管厚度均低于治疗前，最大血流速度均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后患肢血管内径、血管厚度均低于对照组，最大血流速度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后患肢血管超声参数比较 （）

表4 两组患者治疗前后患肢血管超声参数比较 （）

?

3 讨论

脑卒中后SHS Ⅰ期是疾病早期进展阶段，功能恢复概率高于SHS Ⅱ期、SHS Ⅲ期。该阶段表现为患侧关节和上肢的疼痛、肿胀及关节活动轻微受限，肌肉萎缩并不明显[16]。目前，脑卒中后SHS发病机制尚不明确，多与交感神经功能障碍、肩-手泵机制损伤及肩肘腕关节异常体位导致血液循环障碍等相关[17]。脑卒中后SHS的临床症状一般较隐匿，通常会延误最佳治疗时机。同时，脑卒中后SHS的缠绵不愈一定程度上增加了患者的心理负担和经济负担[18]。因此，如何采取有效的治疗手段，促进脑卒中后SHS患者的肩手功能恢复和提高预后效果值得关注。

中医学认为脑卒中后SHS属于“痹证”“中风”等范畴，病位在脑、肩及上肢，与肝、脾、肾等相关。病机多为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，气滞血瘀、痰湿互结为标实[19]。一方面，脾肾亏虚则气血生化乏源，气血亏虚，不荣则痛；另一方面，肝脾不调，则气血运行不利，致气滞血瘀，不通则痛。脾主运化，肾主水，脾肾两虚则水液代谢障碍。气血运行不畅则为水，发于皮肤则为水肿。基于此，脑卒中后SHS的治疗当温经止痛，活血化瘀，兼以补益气血。本研究中离子导入的中药方剂为自拟活血镇痛汤，方中威灵仙可祛风湿，通经络；丹参、红花活血通经，祛瘀止痛；川芎、威灵仙、透骨草等可增强祛风湿、通经络之力；姜黄加强行气止痛、温通经脉之功；鸡血藤取其补血活血、舒筋活络之义。全方以活血化瘀、温通经脉、通络止痛为主[20]。中药离子导入可通过皮肤直接将药物渗透进体内，提高药物的吸收率和局部药物浓度，从而更加有效、快捷发挥其药效，且不会影响患者脾胃。同时本研究在中药离子导入基础上施以火针治疗。火针取穴以循经取穴为主，是针与灸功效的融合，具有激发体内阳气、温补阳气、温通经络的功效，可加速局部气血运行，改善微循环障碍，使瘀血得消，寒湿得散，经络得通，疼痛得除。

本研究结果表明，治疗组患者治疗后上肢疼痛评分明显低于对照组，而上肢运动功能、肩手综合功能恢复状况则均优于对照组，与李妮蓉等[21]研究结果接近。脑卒中后SHS患者患侧肩手关节及上肢疼痛可能与局部组织坏死、组织粘连、组织水肿和炎症刺激有关；患侧局部组织挛缩、组织粘连、神经损伤致肢体或关节的疼痛可能是肩手综合功能损伤的主因。火针可能通过促进局部坏死组织的吸收和改善局部组织的粘连[22]，从而缓解脑卒中后SHS的肩部疼痛症状。另外，中药离子导入自拟活血镇痛汤可直接将药物有效成分通过皮肤作用于患处，直接、迅速、高效地发挥其抗炎镇痛的药理作用。如威灵仙提取物具有较好的抗炎镇痛作用，可能与脂氧合酶、磷脂酶和环氧化酶的活性相关[23]。因此，采用火针和中药离子导入联合疗法，使两者优势叠加，能激发和温补患处正气，祛除寒湿、痰饮、瘀血等内外之邪，使得邪去正安，患侧肢体功能得以恢复。

有研究[24]表明，患肢血管超声参数与体肢功能密切相关，动态检测患肢血管超声参数对于评估患肢功能有重要临床价值。本研究结果表明，治疗组患者治疗后患肢血管超声参数中血管内径、血管厚度均低于对照组，而最大血流速度则高于对照组。火针具有温阳益气之力，能促进神经修复和改善微循环，加快受损区域血液循环和新陈代谢[25]，减轻患肢的肿胀程度和范围，从而促进患肢被压迫血管的生理恢复。加之中药离子导入了具有改善微循环、降低胆固醇、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的中药成分，可起到改善血液黏稠状态、促进血液循环的作用，一定程度上也抑制或清除了血管壁附着物的生成和堆积。如：威灵仙水提取物具有改善小鼠耳廓微循环和降低血清胆固醇的药理作用[22]；丹参、红花黄色素、红花醌苷和鸡血藤也具有改善微循环，激活纤溶酶原、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的药理作用[26-27]；川芎、丹参、红花和鸡血藤具有抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集及调节胆固醇、甘油三酯等脂类代谢功效[28-29]。故火针联合中药离子导入可共同促进患肢血管生理功能的恢复。

本研究结果表明，火针联合中药离子导入治疗脑卒中后SHS Ⅰ期疗效优于常规治疗方法，但本研究样本量偏少，样本来源单一，缺乏远期疗效及预后评价，未来仍需进行多中心、大样本、长期的随访研究以进一步验证相关结果。

综上所述，火针联合中药离子导入用于治疗脑卒中后SHSⅠ期，可有效改善患者患侧肢体肿胀和血液循环状态，缓解疼痛程度，利于肢体功能的恢复，疗效确切，值得推广。