绝经后2 型糖尿病患者发生颈动脉粥样硬化的相关因素分析

孙敏，刘菊

湖北省武汉市第一医院 湖北 武汉 430030

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus， T2DM）的患病率逐年增加，已经成为致残率、致死率极高的公共卫生问题，全身性大小血管病变是T2DM 的主要并发症之一，据统计，高达80%的糖尿病患者都会有合并血管病变的高危风险[1]，严重影响着患者的生命和生活质量。绝经后女性体内雌激素分泌减少，机体对血管的保护作用减弱、对血脂的调节作用降低，血管疾病发生的风险明显增加[2]。血管疾病是临床常见但又极其复杂的疾病，在人类疾病死亡原因中接近首位，其中最常见的是动脉粥样硬化；动脉粥样硬化（arteriosclerosis， AS）是一种非炎症性病变，动脉内皮细胞功能异常或受损，脂质和糖类随之异常积聚、沉着，可使动脉管壁增厚、变硬、管腔狭窄、血管壁失去弹性；是心脑血管疾病主要病理基础，严重影响人们的身心健康。颈动脉粥样硬化是全身动脉硬化的一种表现，通过彩超测量颈动脉内膜厚度可以作为动脉粥样硬化的观测指标，为动脉粥样硬化的早期预防和治疗提供客观依据。本研究我们将绝经后T2DM 患者作为研究对象，分析探讨绝经后T2DM 患者发生颈动脉粥样硬化的危险因素，为T2DM 绝经患者和动脉粥样硬化相关并发症的临床防治提供参考。

资料与方法

1 研究对象

回顾性分析2021 年6 月—2022 年6 月在武汉市第一医院综合医疗科住院治疗的绝经后T2DM 患者106 例。该研究中所有患者均签署知情同意，获得我院伦理委员会批准。

2 入组标准

2.1 诊断标准 纳入的研究对象均是绝经女性（绝经是指40 岁及以上妇女生理性卵巢功能衰竭，末次月经后12 个月内未再出现月经，导致雌激素水平骤然下降[3]），且符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）诊断标准[4]。

2.2 排除标准 ①患有Ⅰ型糖尿病或其他特殊类型的糖尿病的患者；②未绝经女性；③合并甲状腺功能亢进症、库欣综合征、类风湿性关节炎、代谢性骨病等患者；④合并发热、感染、肿瘤、糖尿病酮症酸中毒等患者；⑤合并严重心脏疾病、肝肾功能不全的患者；⑥长期服用免疫抑制剂、激素、双膦酸盐、格列酮类、质子泵抑制剂、抗凝药等影响骨代谢药物的患者。

3 研究方法

运用彩色多普勒超声诊断仪，对研究对象进行颈动脉彩超检查，根据《血管超声检查指南》中颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及斑块的界定标准进行诊断[5]：颈动脉内-中膜厚度≥1.0mm 为内膜增厚，局限性内-中膜厚度≥1.5mm 定义为斑块，出现内膜增厚或者斑块均为颈动脉粥样硬化。将研究对象分为斑块组（CIMT ≥1.0mm）和非斑块组（CIMT＜1.0mm），其中斑块组74 例、非斑块组32 例。

一般情况采集：统计研究对象的年龄、血压、绝经年限、糖尿病病程、身高、体重，同时计算得出体重指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重/身高2（kg/m2）。

生化指标采集：患者禁食 10～12 h，于次日清晨空腹抽取肘静脉血10 mL，采用全自动生化分析仪（型号：Chemray 240，深圳雷杜生命科技公司）检测糖化血红蛋白（HBA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标。采用全自动电化学发光分析仪检测骨代谢指标水平，包括甲状旁腺素（PTH）、25-羟维生素D3[25（OH）D3]、Ⅰ型原胶原氨基末端前肽（PINP）和骨钙素。

影像学指标采集：使用彩色多普勒超声仪（Philips IU22）检测患者CIMT。使用美国X-PERT-XL 型双能X 射线骨密度测量仪测定患者腰椎、左侧髋部骨密度，自动测出T 值。

4 统计学分析

本研究采用SPSS_21.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以采用Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。对绝经后T2DM 患者的年龄等因素与颈动脉IMT 的关系进行单因素分析以及Pearson 相关性分析。对绝经后T2DM 患者颈动脉粥样硬化的危险因素进行多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者一般资料比较

斑块组在年龄、BMI、糖尿病病程、绝经年限方面均显著高于非斑块组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 斑块组与非斑块组一般资料比较（）

表1 斑块组与非斑块组一般资料比较（）

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2 两组患者生化指标比较

斑块组的IMT、HBA1c、TC、LDL-C、PTH 显著高于非斑块组，差异具有统计学意义；斑块组的25（OH）D3、PINP、骨钙素显著低于非斑块组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 斑块组与非斑块组生化指标比较（）

表2 斑块组与非斑块组生化指标比较（）

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3 两组患者骨密度比较

斑块组腰椎椎体L1-L4 及左侧股骨颈的BMD、T 值均显著低于非斑块组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 斑块组与非斑块组骨密度比较（）

表3 斑块组与非斑块组骨密度比较（）

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4 146 例绝经后T2DM 患者的年龄等因素与颈动脉IMT 的相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，绝经后T2DM 患者的年龄、BMI、糖尿病病程、绝经年限、TC、LDL-C、PTH 与 IMT 呈正相关，25（OH）D3、PINP、骨钙素水平及L1-L4 骨密度、左侧股骨颈骨密度与IMT 呈负相关。见表4。

表4 146 例绝经后T2DM 患者的年龄等因素与颈动脉IMT 的相关性分析

5 绝经后T2DM 患者颈动脉粥样硬化危险因素的多因素Logistic 回归分析

将上述单因素分析中具有统计学意义的因素设为自变量，发生颈动脉粥样硬化设为因变量，对绝经后T2DM 患者颈动脉粥样硬化危险因素进行多因素Logistic 回归分析。结果显示：年龄、BMI、糖尿病病程、L1-L4 骨密度、左侧股骨颈骨密度（P＜0.05，回归系数分别为0.149、0.422、0.015、-3.117、-3.228，OR 值分别为1.106、1.141、0.065、0.057），是绝经后T2DM 患者发生颈动脉粥样硬化的独立危险因素。年龄每增加一岁，发生颈动脉粥样硬化的风险增加10.6%；BMI值每增加一个单位，发生颈动脉粥样硬化的风险增加14.1%；糖尿病病程每增加一年，发生颈动脉粥样硬化的风险增加8.2%；腰椎骨密度、左侧股骨颈骨密度每增加一个单位，发生颈动脉粥样硬化的风险分别降到原有基础的0.065 倍、0.057 倍。见表5。

表5 绝经后T2DM 患者发生颈动脉粥样硬化的多因素 Logistic 回归分析

讨 论

T2DM 患者由于长期的高血糖状态，胰岛素抵抗或缺乏、胰岛素样生长因子减少、微血管及神经并发症，糖、脂、蛋白质代谢紊乱及钙、磷、镁等微量元素代谢障碍以及性腺功能减退等可使机体多系统的结构和功能发生改变[6]。其中，糖尿病血管病变是常见的糖尿病并发症之一，也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一；临床上以动脉粥样硬化为典型表现。有研究表明，糖尿病病人比正常人更容易发生动脉粥样硬化，而且发展迅速，从而导致冠心病，脑血管意外和下肢坏疽等[7]。绝经后女性卵巢功能衰退引起体内雌激素水平显著下降，从而增加血管疾病发生的风险，因为雌激素是调节机体脂质代谢的重要物质，可降低LDL-C，升高HDL-C 和TG 水平，还可以直接改善血管内皮细胞的结构和功能，抑制血管壁的炎症反应，抑制平滑肌细胞参与动脉粥样硬化的进展，从而在血管结构和功能良好时产生血管保护作用。基于此，本研究对绝经后T2DM 患者发生动脉硬化的危险因素进行分析。

动脉粥样硬化是一种多因素、冗杂的、渐进的累及动脉血管壁的一种退行性和增生性病变，是一个随着年龄的增长而发生、发展的疾病，年龄是其很重要的一个危险因素，随着年龄的增加，动脉粥样硬化的风险越来越大。近年来研究认为胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系[8]，胰岛素除了能降低血糖，还具有促进脂肪储存至细胞的功能，T2DM 患者通常对胰岛素不敏感，胰岛素则无法高效发挥作用，脂肪运不进细胞，从而在血液中积累，成为了动脉粥样硬化的诱因。因此，T2DM 患者更容易发生动脉粥样硬化，随着T2DM 患者病程的延长，胰岛素抵抗会越来越严重，因此发生动脉硬化的风险更高。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素，肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病。近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，因此动脉粥样硬化的发病率明显增高[9]。传统观点认为，骨质疏松与动脉粥样硬化为两个独立的退变性疾病，但是大量临床研究表明动脉粥样硬化与骨质疏松症具有相同的危险因素、信号转导途径、分子调控机制、内分泌激素调控等生理病理基础，因此，两种疾病的产生及发病机制互有影响[10]。一项基于五千多人的研究表明，动脉粥样硬化可能是骨质疏松的独立危险因素[11]。另有研究表明，老年人低骨量与亚临床动脉粥样硬化、内皮功能障碍及颈动脉厚度有关[12]。亦有研究结果显示，骨质疏松与主动脉钙化、冠状动脉钙化、颈动脉硬化、外周血管病及脑卒中有关，特别是女性人群更明显[13]。因此，对于绝经后T2DM 患者，出现动脉粥样硬化、骨质疏松的概率更高。本研究入组的106 例绝经后T2DM 患者中，出现动脉粥样硬化的比例为69.81%，该研究数据均证实了上述观点；此外，本研究亦表明绝经后T2DM 患者，年龄越大，BMI 指数越高，糖尿病病程越长，发生动脉粥样硬化的可能性越大，差异具有统计学意义。

颈动脉粥样硬化是反映个体全身动脉硬化状况的一个可靠指征，颈动脉内中膜增厚作为动脉粥样硬化的初始改变，其与骨量的关系受到越来越多研究者的关注。邓静等[14]研究表明T2DM 患者的颈动脉粥样硬化与其骨密度关系密切，患者颈动脉内膜中层厚度与其腰椎1-4、股骨颈以及全髋部的骨密度呈负相关。有研究表明，T2DM 患者较非T2DM 患者，骨质疏松的发生率更高，并且而骨密度越低颈动脉内中膜厚度越高，颈动脉粥样硬化的发生风险越高[15]。本研究结果显示斑块组的腰椎椎体L1-L4 及左侧股骨颈的BMD、T 值均显著低于非斑块组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Pearson 相关性分析结果表明绝经后T2DM患者的L1-L4 骨密度、左侧股骨颈骨密度与IMT 呈负相关。提示绝经后T2DM 患者的颈动脉粥样硬化的形成、颈动脉内中膜的增厚均与其骨代谢水平异常、低骨量密切相关。Logistic 回归分析显示：年龄、糖尿病病程、BMI、L1-L4 骨密度、左侧股骨颈骨密度是绝经后T2DM 患者发生颈动脉粥样硬化的独立危险因素。

骨钙素是骨代谢的标志物之一，骨钙素的高低也是代表体内成骨细胞代谢活跃与否的标志，间接反映骨质疏松的程度，赵坤等[16]研究进一步发现骨钙素的高低与颈动脉粥样硬化的程度相关，骨钙素水平相对较低，骨质疏松程度越严重，发生动脉粥样硬化的可能越大。PINP 是由成骨细胞合成分泌，能较特异、敏感的反映骨形成。其升高表明 I 型胶原的合成速率增快，骨形成活跃。PTH 为甲状旁腺激素，可以通过促进骨钙与磷释放等机制来维持血钙、磷的平衡，升高血钙含量; PINP、PTH 含量与动脉粥样硬化的发生、进展有关，可能是动脉粥样硬化的危险因素。王翠霞等[17]报道，老年动脉粥样硬化患者血清 PTH 含量明显升高，而血清 25-羟维生素D 含量明显降低。本研究结果显示斑块组的PTH 显著高于非斑块组，斑块组的25（OH）D3、PINP、骨钙素均显著低于非斑块组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Pearson 相关性分析结果表明绝经后女性T2DM 患者的PTH 与IMT 呈正相关，25（OH）D3、PINP、骨钙素水平与IMT 呈负相关。

本研究中仍然存在一定的局限性及不足，高血脂已被世界医学界公认是导致动脉粥样硬化和心脑血管各种疾病的罪魁祸首，其中低密度脂蛋白在动脉硬化的发生发展过程中发挥关键作用。本研究结果虽然显示，斑块组的TC、LDL-C 显著高于非斑块组，差异具有统计学意义，TC、LDL-C 与 IMT 呈正相关，参与动脉粥样硬化的形成；但Logistic 回归分析并未得出低密度脂蛋白是绝经后T2DM 患者发生颈动脉粥样硬化的重要危险因素。出现上述结果，考虑样本量不足导致，在今后相关研究中需进一步扩大样本量，挖掘更多的创新点，为临床治疗提供指导意义。