BRAFV600E 基因检测对桥本甲状腺炎合并甲状腺结节良恶性及中医症候分型鉴别的临床诊断价值

汤春梦，鲁佳，张童，曹辉，李江妹，王云，杨超超

安徽省马鞍山市十七冶医院 安徽 马鞍山 243000

甲状腺癌（thyroid cancer，TC）是头颈部最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中起源于滤泡上皮的乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）最为常见[1-2]。在中医学中，甲状腺癌可归属于“瘿瘤”范畴，宋名医赵佶根据“瘿瘤”特异性临床表现将其分为“石、泥、劳、忧、气”五类，甲状腺癌因其“坚硬不可移”之性当属“石瘿”。桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis， HT）又称桥本氏病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是慢性淋巴细胞浸润的免疫性疾病，主要表现为甲状腺弥漫性肿大，伴局部肿块或结节。中医学长足的发展中，虽未明确提及桥本甲状腺炎归属于哪一病名，但经过前人对中医学古卷孜孜不倦的研究，现大体认为桥本甲状腺炎属于“瘿病”范畴，其主要影响因素包括饮食，情志，水土适应程度，并与体质有密切关系。其病理影响因素与气，血，痰雍结于颈前有着密切联系。HT 可合并TC，其中主要是PTC，极少数为滤泡癌、髓样癌等。近年来HT 合并TC 的发病率呈上升趋势[3-4]，尤以HT 合并PTC 的发病率增长更为明显[5]，故提高HT 合并TC 的早期诊断率和诊断敏感性对于治疗HT 合并TC 患者及其预后恢复有着巨大的临床实际意义和应用前景。笔者数十年如一日全神贯注于甲状腺相关疾病治疗工作中，孜孜不倦探索提高HT 合并TC 患者早期诊断敏感度之方法与技术。经过本团队锲而不舍的坚持和努力，分析发现特异性基因“BRAFV600E”可能在临床诊断中有实际意义，故本文通过严谨的数据收集和统计分析，以期揆度BRAFV600E 突变与HT 合并PTC 的相关性，并对BRAFV600E 突变对于HT 合并PTC 的诊断效能进行评价。

资料及方法

1 研究对象

选取马鞍山十七冶医院2020 年9 月-2021 年9月行高分辨率超声诊断为桥本甲状腺炎合并甲状腺结节患者30 例，其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年龄为（48.27±12.35）岁。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 确诊为HT 合并甲状腺结节的患者；配合检查，能够理解本试验的目的，自愿参加并签署知情同意书，并进行临床随访。

2.2 排除标准 ①凝血功能异常患者；②血小板计数明显下降患者；③伴有严重呼吸循环系统等疾病患者；④严重肝肾功能不全的患者；⑤依从性差，不配合者。

3 方法

使用美国通用电气公司的GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，以美国放射学会 2017 版关于甲状腺影像报告和数据系统 TI-RADS 的分类为实施标准[6]，即通过分辨结节中特异性的超声信号，进行良恶性评估，可将风险等级细分，良性：1 分，轻微可疑恶性：2 分，低度可疑恶性3 分，中度可疑恶性：4 ～6分，高度可疑恶性：≥7 分。并行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学活检（Fine needle aspiration biopsy，FNAB），检测时每个结节均行3 ～4 针穿刺，其中2 ～3 针进行细胞学检查，1 针由迪安检验中心采用飞行时间质谱法行BRAFV600E 基因检测，根据结果可判断野生型与突变型。

分别对30 例患者进行中医症候资料问诊，收集四诊资料，以判断其临床中医症候分型。目前学界对于甲状腺结节的中医症候分型分类并未完全统一观点，笔者通过查阅大量古籍、近现代医学资料，并结合《中医内科学》，对甲状腺结节患者临床表现进行归纳总结[7-10]，将甲状腺结节中医分型划分为：一、心肝阴虚型，主要表现为颈前区两旁肿块大小不一，自觉烦闷不舒，神疲乏力，少气懒言，身热汗多，舌红少苔，脉细数。二、肝火旺盛型，表现为颈前区两旁肿块中度或重度肿大，高热大汗，性情急躁，易发怒，舌红苔黄脉弦数。三、气郁痰阻型，表现为颈前区两旁结块轻度肿大，心情抑郁，善太息，纳差，病情受情志影响，胸胁部疼痛，舌红苔厚腻脉弦滑。四、痰结血瘀型，表现为肿块触之质地较硬，咽喉部常伴有堵塞感，干咳难以咯出，胸胁伴有刺痛感，舌暗苔黄脉涩。

4 资料收集

包括性别、年龄、甲状腺超声、甲状腺穿刺病理、BRAFV600E 基因、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4 指标）、患者四诊资料等结果。

5 统计学方法

采用SPSS 25 软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，计量资料用均数±标准差或中位数和四分位数表示，用卡方分析比较分类变量，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 患者一般情况

本研究共纳入符合标准的甲状腺结节合并HT 患者30 例，经FNAB 病理提示为PTC 的患者7 例，可疑PCT 患者3 例，甲状腺炎患者5 例，良性结节患者15 例。其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年龄为（48.27±12.35）岁，共有9 例（30%）患者携带BRAFV600E 基因突变见表1。

表1 患者的基本特征

2 FNAB 结果下良恶性结节的BRAFV600E 基因突变情况

良性结节患者15 例，有2 例携带BRAFV600E 突变；PTC 患者7 例，有6 例携带BRAFV600E 突变；可疑PTC 患者3 例，有1 例伴BRAFV600E 突变；甲状腺炎5 例，均无BRAFV600E 突变。BRAFV600E 野生型患者21 例，其中13 例为良性结节，5 例为甲状腺炎，2 例为可疑PTC，1 例为PTC；BRAFV600E 突变型患者9 例，其中2 例为良性结节，1 例为可疑PTC，6 例为PTC（表2）。经过统计学分析，野生型和突变型在各个病理结果中数量分布各不相同（P＜0.05）（表3），而突变型在“恶性”结果中分布较为集中，可见，合并BRAFV600E 突变者出现PTC 的概率更高。

表2 BRAFV600E 突变情况与FNAB 病理结果

表3 统计分析结果

3 BRAFV600E 突变与 PTC 患者临床及病理特征的关系

7 例PTC 患者及3 例可疑PTC 患者中，根据是否存在BRAFV600E 基因突变进行分组，可见两组间甲状腺功能无统计学差异（P＞0.05），BRAFV600E 基因突变伴HT 的PTC 患者女性较多见表4。

表4 BRAFV600E 突变与 PTC 患者的临床及病理特征（）

表4 BRAFV600E 突变与 PTC 患者的临床及病理特征（）

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4 BRAFV600E 突变与中医症候分型鉴别

9 例BRAFV600E 突变型患者中有6 例属“气郁痰阻”型，1 例“肝火旺盛”型，1 例“心肝阴虚”型，1例“痰结血瘀”型；21 例BRAFV600E 野生型患者中有2 例属“气郁痰阻”型，7 例“肝火旺盛”型，6 例“心肝阴虚”型，6 例“痰结血瘀”型（表5）。经过统计学分析，野生型和突变型在各个证型中数量分布各不相同（P＜0.05）（表6），而突变型在“气郁痰阻”证型中分布较为集中，可见合并BRAFV600E 突变者为“气郁痰阻”型甲状腺结节患者的概率更高。

表5 BRAFV600E 突变情况与中医证型辨证结果

表6 统计分析结果

结论与讨论

1 结论

根据上述数据资料，本研究得出以下结论 ①伴有HT 的甲状腺结节好发于女性，恶性组结节多为PTC，良性结节多为甲状腺炎或单纯甲状腺结节。②HT 合并BRAFV600E 突变者出现PTC 的概率更高，FNAB 联合BRAFV600E 突变基因检测可帮助诊断合并HT 的甲状腺结节的良恶性。③HT 合并甲状腺结节BRAFV600E 基因突变者属于气郁痰阻证型概率更高。

2 讨论

甲状腺相关疾病如桥本甲状腺炎、甲状腺结节等是内分泌疾病中的常见病和多发病。因其病变类型多、病程长、临床诊疗困难，被认为是内分泌疾病中的难点和危重症。《诸病源候论·瘿候》云:“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。由此可见瘿病存在由来已久，对人民的身心健康造成了极大困扰。故当前对于甲状腺疾病的研究是非常有必要的。目前，临床上对于桥本甲状腺炎的研究和治疗呈现出范围广、手段多的态势，疗效比以前也有较大进步。笔者认为，瘿病的产生不仅仅是因为自身脏器功能出现问题，与外界的因素亦有很大关系。中医理论中有三因制宜一说，即治疗疾病要根据人体的体质、性别、年龄差异，参考季节、地理环境等因素以制定适宜的治疗方法，又称因人因时因地制宜。从西医角度来说，季节影响人体的内分泌系统。而从中医的角度来说，季节与五脏六腑密切相关，不同的季节影响不同的脏腑，其中尤以肾、肝、脾多见。肾者藏精，精能化气生血;肝者藏血，具有贮藏血液、调节血量、防止出血的机能;脾为后天之本，是气血生化之源。此三者与气血关系密切，对内分泌调节影响极大。本研究通过收集和观察临床资料，创新性地提出BRAFV600E 突变基因在辨别中医症候分型中拥有诊断价值，BRAFV600E 突变基因往往与气郁痰阻型甲状腺结节相联系，这对于临床医者快速、准确地判断结节分型有着积极意义。桥本甲状腺炎作为内分泌自身免疫性疾病，其特征为广泛淋巴细胞浸润、纤维化和晚期出现甲状腺实质萎缩，常导致甲状腺机能减退[11-12]。在甲状腺恶性肿瘤中，以乳头状癌为最常见的病理类型，约占甲状腺恶性肿瘤的 90% 以上。自从1955 年Daily 等[13]首次报道甲状腺癌与桥本氏甲状腺炎的相关性后，基于慢性炎症可能导致癌症的发生这一理论基础，HT 是否为PTC 发生的独立危险因素的观点被提出。但也有观点认为HT 对PTC 有保护作用，合并HT 的患者女性较多，肿瘤直径较小，发生包膜侵犯和淋巴结转移的概率较低[14-15]。我们的研究中关于临床特征结果，提示伴HT 的PTC 患者女性较多，且多出现BRAFV600E 基因突变。

目前关于HT 合并甲状腺肿瘤涉及的机制或危险因素，存在多种假说，包括免疫因素、炎症反应、内分泌因素[16]、高碘因素[17]、Ret/PTC 基因重排[18]、BRAF基因点突变、细胞角蛋白19 表达异常等，目前关于BRAF 基因突变的研究关注度较高。BRAF 基因是Ret 及Ras 的下游信号分子，编码B 型RAF 蛋白（位于RAS 信号通路下游的丝氨酸一酪氨酸激酶），参与RAS（一种低分子质量G 蛋白）-RAF 一有丝分裂原活化蛋白一细胞外信号调节激酶一细胞外信号调节激酶一丝裂原活化蛋白激酶途径的信号转导。通过测定BRAE 基因的DNA 序列，发现在HT 伴发PTC和PTC 的病例中均存在BRAF 密码子599 的突变[19]，从而推测BRAF 基因突变可能参与了HT 癌变的过程。本研究中也提示携带BRAFV600E 突变的PCT 比例比BRAFV600E 基因野生型PCT 患者比例增高。

对于甲状腺疾病，超声检查因其具有便捷、直观、安全、无创、可重复等优点，通常作为甲状腺病变的首选检查，对甲状腺结节的良恶性判断起着至关重要的作用，是临床对甲状腺结节进行评估和处理的基石[20]。由于甲状腺良性结节和恶性结节的超声声像图存在一定重叠[21]，因此超声检查对甲状腺结节良恶性的诊断存在一定的误诊和漏诊。一方面，HT 导致甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺实质萎缩和纤维化，使甲状腺的超声表现呈弥漫性改变，影响结节本身的边界、形态及回声等表现，从而使超声检查对甲状腺结节良恶性的判断难度增加；另一方面，部分HT 因纤维组织增生分隔可呈局限性和结节性改变，其超声表现与恶性结节相似，易被误诊为甲状腺恶性结节，造成不必要的细针穿刺检查和手术治疗。结合超声图像及BRAFV600E 基因突变阳性，则提示恶性结节可能性高。