老年医学教学实践中“生前预嘱”与“安宁疗护”的学情分析*

杨 伟,周 蓉,王 颖,李彩霞,任延平**

(1 西安交通大学第一附属医院老年内一科,陕西 西安 710061;2 西安市第八医院医务科,陕西 西安 710061;3 西安交通大学第一附属医院全科医学科,陕西 西安 710061)

生前预嘱(living will)是指人们在健康或意识清楚时,通过口头或书面的形式签署的旨在说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理,从而自主选择实现临终尊严的文件[1]。目前用于描述生前预嘱和医疗授权书的通用英文名词为“advance directive”,其包括:医疗护理授权书(health care power of attorney)、精神健康治疗委托书(declaration of mental health treatment)、生前遗嘱(living will)、放弃急救指示(do not resuscitate order)[2]。安宁疗护(palliative care),又称“姑息治疗”“姑息医学”“缓和医疗”等,是对疾病晚期患者,通过早期识别和全面评估并治疗患者的疼痛及其生理、心理和精神层面的问题,预防及缓解患者的痛苦,从而提高患者及其家属的生活质量[3]。生前预嘱在我国已有实践,但缺乏相应的规范。我国医务人员对生前预嘱的认知程度较低,原因在于既往学历教育及继续教育相关内容的缺失,加强医学生对生前预嘱相关知识的学习,让更多的医学生认识到生前预嘱的价值,有利于提升医疗服务的质量[4]。“生前预嘱”及“安宁疗护”在医疗服务中扮演着重要的角色,也是一名合格医生应掌握的技能之一,故从评估目前高校医学生对“生前预嘱”与“安宁疗护”的了解现状出发,有助于进一步有针对性地改进教学内容,从学校教育方面提高医学生对生前预嘱、安宁疗护的认识,提高其胜任未来工作岗位的医疗服务能力。本研究旨在通过对医学本科生、老年科医生及全科医生在“生前预嘱、安宁疗护”概念和实践层面的调查分析,说明在医学本科阶段课开设相关课程内容的必要性和重要性。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究以2022年下学期参加西安交通大学老年病教研室相关学历课程和继续医学教育课程的学员为研究对象,采取教学班整群抽样的方式,抽取医学本科生(197人)、老年医学人才培养的老年科医生(30人)、全科医学人才培养的基层全科医生(199人),以下称“三类人群”,共计426人。

1.2 方法

本次研究在获得西安交通大学相关管理部门许可后开展,并保证研究对象的知情、同意,已统一向调查对象讲解本次研究的目的,并承诺本次研究是匿名形式的调查,相关资料均做保密处理,本研究为课题组关于老年内在能力和老年综合评估系列课题中的一部分,该系列课题统一经过西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批(XJTU1AF2019-LSK-223)。

纳入标准:①调查对象需全程参加“‘生前预嘱’和‘安宁疗护’与老年慢性疾病管理”课程;②能自主正确操作手机,完成“问卷星”答卷。

排除标准:①未参与前述指定课程;②不能顺利自主操作手机完成“问卷星”答题;③答题时间少于60秒。

样本量估算说明:本研究为探索性研究,无相关资料提示既往具体概念认知的差异情况,故未使用统计学公式计算样本量。

1.3 问卷内容说明

本研究围绕“生存预嘱”与“安宁疗护”相关概念,设计调查问卷,共计9个问题,涉及自身经验、概念认知、实践选择、课程重要性四个维度,答案内容仅做概念认知分类研究,不涉及计分或积分。据不同问题设计为单选或多选题型,以“问卷星”网络平台为载体,采取在线答题的方式,因多选题备选答案为无序分类变量,并无正向相关关系,不满足信度分析条件,故未进行信度和效度分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 研究对象基本情况

医学本科生(197人)、老年科医生(30人)、全科医生(199人),以上三类人群共计426人参与在线答题,共回收有效问卷426份,有效回收率100%。

2.2 对于“生前预嘱”与“安宁疗护”态度的调查情况

①是否亲身经历亲人、朋友、患者离世的情况:在“朋友离世”“患者离世”的经历上三类人群差异有统计学意义(P<0.05),在“从未经历”上三类人群差异亦有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 不同身份学员亲身经历场景差异比较结果

②在课程之前对相关术语和概念的了解情况:对“生前预嘱”“舒缓医疗”“安宁疗护”“安乐死”和“死亡质量”这5个概念了解情况,在三类人群中差异有统计学意义的是“安宁疗护”(P<0.001)和“死亡质量”(P=0.023),在老年科医生与全科医生中对安宁疗护的了解情况明显高于在校医学本科生(见表2)。

表2 不同身份学员对基本概念的了解情况差异分析结果

③自己在患重大疾病时,是否愿意作下述相关决定(“5个愿望”)的调查:对于“我要或不要什么医疗服务”“我希望使用或不使用生命支持系统”“我希望别人怎么对待我”“我希望让我的家人和朋友知道什么”“我希望谁帮助我”这5个愿望,被调查对象的态度尽在“我希望使用或不使用生命支持系统”问题上有显著性差异(P<0.001)(见表3)。

表3 重大疾病状态下,自己决定问题内容比较结果

④在初步了解“生前预嘱”之后,被调查对象对“生前预嘱”存在最大伦理学问题的认识上,在“与医生护士治病救人的职业相违背”(P=0.002)和“无法界定何种状态下开始签署‘生前预嘱’”两个问题上存在认识差异有统计学意义(P<0.001),在“‘生前预嘱’签署之后是否具有法律效力”的问题上认识差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 不同层次学员对生前预嘱存在的最大伦理学问题认识比较结果

⑤作为亲属是否会执行亲人“生前预嘱”的调查:不同调查对象在“选择‘生前预嘱’有效,遵照执行”“根据情况决定是否执行”和“亲人签署的‘生前预嘱’无效”3个观点上差异无统计学意义(P=0.796)(见表5)。

表5 生前预嘱执行情况分析结果

⑥您自己在特定的情况下是否会签署“生前预嘱”的调查:对于这一问题的态度调查不同调查对象在“会签署”“不会签署”和“根据情况”3个观点上有差异(P=0.01)(见表6)。

表6 不同层次学员对签署生前预嘱认识的差异比较结果

⑦您认为在目前的本科阶段医学课程中是否有增加“生前预嘱”“安宁疗护”“死亡质量”相关课程的必要性的调查:对于这一问题的态度调查,调查对象在“非常必要”“没有必要”“可开可不开”“其他”4个观点上差异有统计学意义(P=0.006)(见表7)。

表7 不同层次学员对本科阶段开设课程的必要性认识比较结果

⑧您觉得如果开设上述相关课程将会对自己以后的医学职业生涯带来哪些帮助的调查:对于这一问题的态度不同调查对象在“没有帮助”“可以增强医学人文素养和医患沟通的能力”和“其他”3个观点上差异无统计学意义(P=1)(见表8)。

表8 不同层次学员对本科阶段开设课程对职业影响的认识差异比较结果

3 讨论

“生前预嘱”和“安宁疗护”既是重要的医学问题,又是敏感的社会问题,对中国老年人的调查研究显示[5],受中国传统文化的影响,老年人对这一问题认知度低、概念容易混淆。随着社会发展,人群疾病谱不断变化,不可治愈的疾病随着科技的发展,其边界也在不断变化,正确认识“生前预嘱”和“安宁疗护”对于有效配置医疗资源、优化生存质量、避免或减少医患纠纷都是不可或缺的。既往的研究[6-7]表明,护士在生前预嘱的推广及执行过程中发挥着重要作用,此外,通过医护、患者合作共同讨论生前预嘱、提供签署生前预嘱所需的相关医疗信息,是促进生前预嘱推广实施的重要举措。欲提升大众对上述问题的认知,更好地推广“生前预嘱”和开展“安宁疗护”,就需了解并提升直接面对这一问题的医务人员的认知。

本研究旨在了解老年医学教学实践中,不同教育背景下的医务工作者和医学生,对“生前预嘱”和“安宁疗护”的认知情况,为此版块的教学开展做前期的学情分析。本研究所用调查问卷分为四部分内容:第一部分是关于个人的经历,第二部分是对相关概念的认识,第三部分有关“执行力”,第四部分为对相关教育必要性的探讨。

第一部分提示在个人经历方面,参与调查的医学本科生、老年科医生、全科医生在亲人、朋友及患者离世的场景经历方面有明显的差异。这些差异的存在与个人经历是显著相关的,全科医生较医学本科生具有更长的工作时间及社会经历,经历朋友离世的比例明显高于医学本科生;在患者离世经历层面,老年科医生及全科医生较未工作的医学本科生,具有更多的患者离世场景经历,这种经历与身份是匹配的。这些离世场景的经历及教育背景的差异,是三类人群对后续“生前预嘱”“安宁疗护”“死亡质量”等相关概念认知差异的根源之一,也恰恰是医学教育在“死亡质量”相关问题上需要弥补的缺失。

第二部分对相关概念的认知方面,三类人群对“安宁疗护”“死亡质量”的认识差异有统计学意义,对“生前预嘱”“安宁疗护”“安乐死”3个概念的了解差异无统计学意义,“安宁疗护”认知方面的差异反映出有工作经历的老年科医生及全科医生有更多的机会接触或关注到这一概念,结合“安宁疗护、安宁疗护、安乐死”这几个概念的认知差异,也提示我们对于这些概念需要有统一名称及定义,以便于社会推广。在“死亡质量”方面,医学本科生较老年科医生具有更高的了解比例,反映出老年科医生对新概念的认识有待加强。三类人群在个人意愿的表达“我希望使用或不使用生命支持治疗”方面差异有统计学意义,提示全科医生在重大疾病状态下,在生命支持治疗的使用选择上意愿更模糊;在伦理相关问题的认识方面,对于“与医生护士治病救人的职业相违背”和“无法界定何种状态下开始签署“生前预嘱”这两个问题认识差异有统计学意义,提示全科医生在这两个问题的认识上有更多的困惑,也提示不同层级的医学人才当中,对“舒缓医学”和“死亡质量”相关的概念和伦理学问题存在认知的不清晰,后续的教学内容应更多地关注这两方面内容。

随着社会老龄化程度的不断加深,人们对安宁疗护的需求更为迫切[8],研究关注的对象不再局限于癌症和重症终末期患者,老年人也成为安宁疗护的重点服务对象之一。生前预嘱的执行意愿是安宁疗护质量的重要决定方面。了解生前预嘱的执行意愿是提高和改善安宁疗护质量的重要途径,第三部分关于执行力方面的调查结果显示,对生前预嘱,对于作为亲属执行生前预嘱时三类人群没有差别,但“是否自我会签署”这一问题上存在差别,考虑这种差别来自基于自身经历对“生前预嘱”的理解,这通过教育实践是有可能调整优化的。

第四部分关于“生前预嘱、安宁疗护、死亡质量”在教学实践中开展,对其在老年病教学中的必要性,医学本科生与老年科医师认知存在统计学差异,有更多工作经历的老年科医生认为需要开展上述课程的比例更高,考虑这一差异来源于工作经历带来的认知层次的不同;而对于本科阶段开设课程对职业影响的认识,医学本科生与老年科医生均认为能增强医学人文素养和医患沟通能力。故而,结合医学本科生与老年科医生对上述两个问题的认知差异,可以看出开展“生前预嘱、安宁疗护、死亡质量”教学实践是必要且对职业生涯具有影响的举措。老年医学是一门整合学科[9],涉及的不仅仅是医学问题,还包括人文、社会伦理、法律相关问题,在这一学科的医学教育实践中,早期通过各种方式引入“舒缓医学”和“死亡质量”等相关教学内容,能对医学本科生全面理解掌握老年医学,推动“安宁疗护”发展,提高“生前预嘱”执行意愿起到促进作用。

有研究[10]显示,欧美和亚太地区的一些国家和地区已经将舒缓医学作为临床医学分支学科,纳入医学生和健康执业者的培训教育课程。安宁疗护应进一步积极推广,提高医务工作者及社会大众的认知程度,努力提高“生前预嘱”执行意愿,以提高安宁疗护的质量。本研究通过对不同层级医学人才关于“生前预嘱”“舒缓医学”和“死亡质量”相关问题认知的调研,显现出在老年医学课程中纳入这一版块教学内容具有重要意义,为弥补大众对“生前预嘱”及“安宁疗护”认识及实践的缺失,建议开展多层次、多样化的科普工作。