临床研究者伦理知信行现状及其影响因素分析*

郑 磊,陈宇欣,康佳玮,胡梦薇,吴建元,汪春红,,黄建英,李博然,张元珍**

(1 武汉大学中南医院临床试验中心,湖北 武汉 430000;2 武汉大学中南医院医学伦理委员会,湖北 武汉 430000;3 武汉大学公共卫生学院,湖北 武汉 430000;4 湖北省药品监督管理局审评中心,湖北 武汉 430000)

临床研究对疾病防治和维护人群健康起着至关重要的作用[1]。近年来,药物、医疗器械、诊断试剂注册临床试验、细胞治疗等临床研究需求越来越大,尤其是一些新兴技术给社会带来了深刻的伦理挑战[2]。有数据显示,2012—2021年全球新注册的临床试验项目总数为400 968项,其中有中国研究人员参与的为54 652项,占全球总数的13.63%,位列全球第2位[3]。随着临床研究项目的数量和复杂性增加,研究者作为研究主体,是研究的实际操作者、受试者的密切接触者[4],其伦理知识、伦理审查和伦理执行等综合伦理水平对临床研究质量和受试者的安全有着直接的影响。因此,本研究对医务人员伦理知识、态度、行为进行调查,了解临床研究者伦理知信行现状,分析其影响因素,并将伦理态度作为中介变量构建结构方程模型,探究其在知识和行为影响机制中发挥的作用,为增强临床研究人员伦理意识和提升临床研究质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查工具

采用自填式问卷调查的方式,自行设计调查问卷。问卷设计以知信行(knowledge,attitude,practice,KAP)模型为理论基础,广泛查阅中外文献和现有相关临床研究伦理相关法律法规、准则规范等,初步形成问卷条目。函询湖北省医学伦理专家委员会专家8人,专家咨询权威系数为0.94,肯德尔协调系数为0.298。各条目重要性赋值均大于4.0、变异系数均小于0.25。在咨询专家的基础上修改和完善问卷条目,最终形成《临床研究者伦理知识、态度、行为调查问卷》。问卷主要分为两部分:研究者基本情况,包括人口学资料、开展临床研究项目情况、既往参加伦理培训情况;临床研究者伦理知识、态度、行为调查问卷,共计25个条目。伦理知识,包括对伦理规范文件、伦理原则、研究中的伦理规范以及伦理审查的认知,共8个条目(A1～A8),分为单选题和多选题,单选题选择了正确选项计1分,选错不计分;多选题选择全部正确计1分,选择部分正确计0.5分,只选择错误选项不计分。得分区间[0.5,8];伦理态度,包括对伦理规范的态度以及对伦理审查的态度,共8个条目(B1～B8),其中B7、B8为了解现状,不参与计分,其他条目选择正确计1分或者按照等级低、中、高分别赋0、0.5、1分;得分区间[0,6];伦理行为,包括主动学习行为、研究中伦理规范执行行为、伦理审查行为,共9个条目(C1～C9),其中C7为了解现状,不参与计分,其他条目选择正确行为计1分,否则不计分,得分区间[0,8]。总得分区间[0.5,22],得分越高表明研究者对伦理知信行情况越好。计算出原始得分后折算为百分制进一步统计分析,并以≥60分为合格,≥80分为优秀。百分制后的分数=(最终得分×100)/总分。

1.2 调查对象

由湖北省医学伦理专家委员会组织湖北省二级及以上医疗机构内从事过临床研究的医务人员填写,采用便利抽样的方法,于2023年 4月进行调查,由被调查者自行填写。样本量估计采用的Kendall准则的经验估计方法:样本量应是自变量数量的10～20倍,再考虑20%损耗率。本调查问卷中变量个数47个,通过计算得出该研究的样本量大约为564～1 128例。排除标准:问卷完成时间低于2分钟;问卷前后填写不合逻辑,选项前后矛盾;连续多题出现同一答案或以某种规律出现。该研究已通过武汉大学中南医院医学伦理委员会审查。伦理审查批号:科伦[2023022K]。

1.3 统计分析

采用EXCEL录入数据,运用SPSS 25.0软件进行统计分析,计数资料利用频数、构成比对进行统计描述;计量资料以(均数±标准差)描述,单因素分析中均采用两样本独立t检验或者方差分析,多因素分析采用多元线性回归分析。采用Amos 24.0软件建立结构方程模型以及检验中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

本次共调查临床研究者6 281名,最终收回有效样本量6 021例,有效回收率为95.86%。其中,男性1 714人,占28.46%,女性4 307人,占71.53%;平均年龄为(37.47±11.46)岁;二级医院2 447人,占40.62%,三级医院3 574人,占59.35%。在调查的研究者中,绝大多数(93.24%)只参与过1～3项项目,大多数(65.64%)为研究者发起的临床研究,且从近三年完成项目数可以看出,大多数为近三年才参与的临床研究。只有不到一半(44.86%)的研究者经历过伦理相关培训,在有过培训经历的研究者中45.89%在继续教育阶段进行的培训,培训主要形式为“上学期间开设的课程”(49.18%)、“工作时的入职教育”(41.82%)、“自学(读书、网络搜索)”(37.85%),26.57%的被调查者获得GCP证书,未参与培训的原因接近一半(49.43%)是“没收到消息”。具体情况见表1。

表1 研究对象的基本情况 (n=6 021)

2.2 临床研究者伦理知识、态度、行为得分情况

临床研究者伦理知识、态度、行为得分情况如下,其中,伦理知识平均得分(59.63±12.50),合格率52.75%,优秀率4.57%,伦理态度平均得分(79.55±19.62),合格率86.75%,优秀率61.31%,伦理行为平均得分(74.92±18.29),合格率87.85%,优秀率43.30%,详细结果见表2。

表2 伦理知识、态度、行为得分情况

2.3 伦理知识、态度、行为得分单因素分析

结果显示,男性、年龄40岁以上、三级医院、临床医生、有伦理相关兼职工作(如伦理委员会委员、GCP机构人员等)、研究生、职称副高以上、20年以上工作经验、参与过3项以上临床研究项目以及有培训经历的研究者伦理知识、态度、行为和总分得分较好,差异有统计学意义(P<0.05);有海外经历的研究者伦理行为和总分得分较好,比较差异有统计学意义(P<0.05),但对知识、态度得分无显著影响。见表3。

表3 伦理知识、态度、行为得分的单因素分析

2.4 伦理总分与其各维度之间的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示,伦理总分与其各维度之间呈较强的正向相关关系(r知识=0.782;r态度=0.767;r行为=0.738),详见表4。

表4 伦理总分与其各维度相关性分析结果

2.5 影响伦理知信行总分及各维度得分的多元线性回归分析

以单因素分析中的分组变量为自变量(变量赋值见表5),分别以伦理知信行总分、知识、态度、行为得分为因变量进行多元线性回归,结果显示,回归模型有统计学意义 (F=80.657,P<0.001)。具体结果如表6,三级医院、本科以上学历、临床医生、有伦理相关兼职、中级以上职称、有伦理培训经历的研究者知识、态度、行为得分以及总得分更高;随着工作年限的增加以及有海外经历者,其知信行得分和总分情况并不更好。

表5 变量赋值

表6 伦理知信行总分及各维度的多元线性分析结果

2.6 伦理态度在知识和行为之间的中介效应

一般认为,对理论知识的学习和掌握会影响其态度和看法,进而影响其行为,因此将伦理知识作为外生潜变量,伦理行为为内生潜变量,伦理态度作为中介变量;e1～e24为测量误差标识,建立结构方程模型。初始模型的结果显示:χ2/df=31.585,GFI=0.906,AGFI=0.885,NFI=0.836,CFI=0.840,RMSEA=0.070,未达到模型拟合标准,判断标准:GFI、AGFI、NFI、CFI>0.9,RMSEA<0.08[5-6],因此对模型进行修正(在B2和B6、C1和C2之间建立残差相关)。修正后模型见图1。结果显示:除去χ2/df较大以外(18.826),其余的指标均在理想范围内,GFI=0.941、AGFI=0.927、NFI=0.901、CFI=0.905(均>0.9),RMSEA=0.054(<0.08)。由于2/df受样本数目影响较大,若其他指标在合理范围内,可忽略该项指标。因此可认为该模型具有较好的拟合效果。

图1 修正后的伦理知识、态度、行为关系假设模型

采用Bootstrap中介效应检验,重复抽样2 000次,并计算95%的置信区间,置信区间均不包含零值,表明伦理态度在知识和行为之间中介效应显著。伦理知识对行为总效应为1.234,直接效应为0.460,对总效应的贡献比为37.28%,间接效应为0.774,对总效应的贡献比为62.72%。详见表7。

表7 Bootstrap中介效应检验

3 讨论

本研究调查临床研究者伦理知信行现状结果显示,临床研究者伦理的知识水平较低,态度和行为处于中等水平,性别、医院等级、学历、岗位、有无伦理相关兼职、职称、培训经历是临床研究者伦理知信行的主要影响因素,伦理态度在知识和行为之间具有中介效应。

3.1 临床研究者伦理知信行现状

本研究显示,研究者对伦理知识的掌握普遍不高,与王爽等[7]及何光喜等[8]调查结果类似;伦理态度情况比较乐观;伦理行为执行情况不算理想。只有不到一半研究者(44.86%)参与过关于临床研究伦理培训,培训阶段多集中在继续教育阶段,未接受过培训的原因主要有“未接收到消息”(49.43%)、“没时间参加”(32.38%)。2023年4月中共中央、国务院印发的《关于加强科技伦理治理的意见》提出,重视科技伦理教育和培训,不仅鼓励高校开设伦理相关课程,入职后也应积极开展伦理培训,从而增强科研人员伦理意识。

3.2 临床研究者伦理知信影响因素

多因素分析结果显示,二级医院、本科学历、护士和技师、无伦理相关兼职、中级以下职称、无伦理培训经历的研究者得分更低。二级医院开展的项目相对于三级医院更少,研究者经验比较缺乏,伦理知信行情况得分也更低,针对二级医疗机构更应该加强伦理培训,提升研究者伦理意识,规范其行为。随着职称的提高,研究者伦理知信行呈上升趋势,与洪雪等[9]相关调查结果相同,原因可能在于高职称人群临床研究经验也更多,受到了伦理培训机会也更多。医院不同岗位所积累的临床经验差异较大,相对于临床医生,护士和技师临床研究项目的需求会相对少一点,伦理知信行情况更差,因此机构进行伦理培训时考虑岗位的不同进行针对性的培训。

3.3 伦理态度在知识和行为关系中的中介效应分析

临床研究者伦理的知识水平越高,越容易形成积极的态度,以促进临床研究中规范的伦理行为。有调查发现,被调查者的知识层次保障了高水平伦理认知,而其伦理认知水平决定了质量[10]。本研究对临床研究者伦理素养三个维度(知识、态度、行为)之间的关系进行验证,假设伦理知识对态度和行为均有直接的正向影响,态度又可以对行为产生直接的正向影响。结果显示,伦理态度在伦理知识和伦理行为之间具有中介效应,占总效应的62.72%。说明伦理知识水平越高,其伦理态度越积极,在研究中的伦理行为表现更好,这提示在临床研究中关注研究者伦理知识的培训的同时,也要关注研究者态度的积极与否。

临床研究质量的保证离不开研究者的伦理意识,而提升研究者伦理意识离不开伦理培训。目前,我国临床研究的发展已经落后于医药创新产业链的其他环节[11],临床研究人员存在专业性较弱,积极性较低等问题,究其原因在于缺乏专职的、经验丰富的临床研究医师以及教育培训不足[12],结合本次调查结果,提升临床研究人员的专业性和加强医务人员伦理教育培训迫在眉睫。笔者建议从高校和医疗机构入手,医学类高校加强伦理教育的建设,开展伦理相关课程,将伦理理念从学生时代就注入医学生脑海中,使其熟悉伦理的理论知识、原则和行为规范。医疗机构应加强伦理委员会的建设,开展伦理培训和考察,可通过学术研讨、继续教育、学术交流等方式[13],对象包括伦理委员会成员、研究者及其他研究人员[14],提升临床研究人员伦理知识和能力,从而确保临床研究的质量。然而,有学者调查导致科研人员伦理不当行为的因素,除了其自身因素如伦理知识欠缺、伦理意识淡薄等,还包括了环境因素如伦理监管不佳和伦理氛围不足等[15],表明管理部门除了要积极开展伦理教育培训外,还要注重加强自身建设,加大伦理审查和监管力度,从而营造积极的临床研究氛围。

本研究存在一定局限性:研究主要针对湖北省内进行,外省数据偏少,由于地区原因,伦理建设存在差异性,并且此次调查对象为医疗机构的临床研究者,未涉及高校、科研机构等研究人员,未来可扩大调查对象和调查范围,进一步探究其伦理知信行情况。