少阳病实质再认识❋

李 培,张治国

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

六经辨证体系是《伤寒论》的核心,正确认识六经病的实质是正确掌握六经辨证体系的前提。少阳病以“口苦,咽干,目眩”为提纲,以小柴胡汤为主方,历代医家也多认为小柴胡汤证“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”为少阳病之主证,但对少阳病实质的认识,诸如病位、病性、治疗方药等一直颇富争议。诸多医家从经络、脏腑、三焦、气化说等不同角度[1]对少阳病实质进行了探讨,但仍难以让人信服,故对少阳病实质的再探索依然很有必要。本文从少阳病病位、少阳病病性、六经病传变顺序、少阳提纲证及少阳病方等几个方面对少阳病的实质进行了再探索。

1 历代医家对少阳病实质的认识

对少阳病实质的认识历代医家一直存在争论。最主流的见解是“半表半里”,当代教材及柯琴[2]等众多医家均持此观点,但“半表半里”是否为仲景提出仍然存疑。肖相如等医家对“半表半里”条文和少阳病条文进行考证和分析[3],提出不同观点,认为少阳病属里证,但其仅停留在对“半表半里”的反驳上,未对少阳病实质进行深入分析。王付[4]则从经络、脏腑角度认识少阳,从胆腑论证少阳病属里证,而《伤寒论》所说的六经与经络、脏腑并不完全对应。武冰等认为肝胆之气通于少阳,“太阳为开、阳明为合,少阳为枢”[5],少阳如枢机转输太阳阳明之气,这种对少阳调节气机的认识同样基于脏腑。叶茂等[6]认为“阳微结”是对少阳病机的高度概括,少阳病的本质是半阴半阳,半虚半实,由太阴脾虚和少阳气机郁结两部分组成,太阴脾虚属里,少阳郁结为表,少阳病实为表里同病。这种认识仍然局限于表里。另有许多医家从三焦、膜原等角度认识少阳病,但大多偏离了《伤寒论》对六经病的认识,发散居多。这也是由于少阳病病位既在阳明,也在太阴,病性半阴半阳、半虚半实,症状异常复杂所致。

2 少阳病病位在里

在历代医家对《伤寒论》的不断解读中,对于少阳病实质的讨论从未停止。但少阳与“半表半里”的联系却基本确立,提到“半表半里”便立刻联想到少阳。然而少阳病病位就是“半表半里”吗?笔者通过对《伤寒论》原文的思考分析,结合历代医家的认识,发现并非如此。

“半表半里”之说首见于成无己《注解伤寒论》第148条注“与小柴胡汤以除半表半里之邪”[7]91,其在注解少阳中风证时又明确提出“邪在少阳,为半表半里”[7]123。后世的许多医家也因此承成无己之说,认为少阳病病位在“半表半里”。然据原文可知,《伤寒论》仅在第148条提到“此为半在里半在外也”。较宋本更为原始的康平本《伤寒论》中并无“此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也”此句。“汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”则是注解,因此推断148条原文应为“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解”。“阳微结”“表里”等论述是后人注释,并非仲景本意。“头汗出,微恶寒,手足冷”实为太阴病,“口不欲食,大便硬”属阳明,因此本条是阳明太阴同病的少阳病,是里证。

《伤寒论》全文只有表里之说,从无“半表半里”之说,“半表半里”是后世医家从原文中发散而来的观点。表里之说源于八纲辨证,是对病位的判定,只有表里两纲。表和里是相对而言的概念,表之内即为里,里之外即为表,二者互为表里,非表即里。既在表,又在里,是不可能的,不符合逻辑。从《伤寒论》原文看,只有太阳是表,里证是相对太阳病来说的,随着证候不同而不同。如第56条“伤寒、不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”。是以太阳为表,阳明为里。六经辨证是对伤寒后疾病传变的划分,表里病位并非辨证要点。

少阳病标志性“弦脉”属实脉,其脉不浮,说明病位在里。从少阳病条文来看,如“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕”毫无太阳表证之象,少阳提纲证“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”此三证亦不属表;“血弱气尽,腠理开,邪气因入”也暗示少阳病邪气已深入;第264条“少阳中风……不可发汗”、第265条“少阳不可发汗”,指出少阳病禁汗、吐、下,表明少阳病不在表,而在里。少阳病实属里证。

3 少阳病病性为半虚半实、半阴半阳

少阳病病机的论述出现在第97条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热”,即正邪交争,正气逐渐衰弱,不能鼓邪外出,邪气亦不亢盛,无法长驱直入,正邪相抟,势均力敌,其性质为虚实夹杂,半虚半实。《伤寒论》少阳病篇只有十个条文,但关于少阳病的条文远远超过这十个条文,太阳病及阳明病篇的许多条文也属少阳病。如太阳病篇的小柴胡汤条文,句首“太阳病十日以去”“伤寒五六日”“伤寒四五日”等,远田裕正[8]422甚至认为,以“发汗若下之后”以及“发汗而复下之后”等开头的条文都是对少阳病的论述。这些条文表明,在误治或病邪停留数日后,邪已入里,正邪皆有损伤,表现为半阴半阳。

少阳病篇第269条“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去阴故也”,第270条“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪”,说明存在疾病由阴转阳、半阴半阳的过渡阶段,少阳病正是此阶段的高度概括,正如张景岳所言“邪在少阳者,三阳已尽,将入太阴”[9]。尤在泾亦有言“进而就阴则寒,退而从阳则热”[10]100,少阳病的标志性症状“往来寒热”即反映了少阳病“半阴半阳”的性质。

4 少阳病应为“阳明太阴同病”

提纲证是少阳病的核心,反映了少阳病特有的病机,表明少阳病是由阳明转入太阴的阶段,具有“邪正斗争,互有进退”的特点,易发生传变,其与阳明、太阴的传变是认识少阳病实质的重要切入点。

4.1 少阳病提纲证

“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”是少阳病提纲证,历代医家对其病机的论述多有不同。分析涉及提纲三证的条文,以探求少阳病提纲证的病机内涵。从《伤寒论》原文看,“口苦”“咽干”属阳明,“目眩”属太阴,少阳病虚实夹杂,是阴阳同病的过渡阶段,既有阳明证,又有太阴证,是阳明太阴同病。

《伤寒论》原文中涉及“咽干”“咽中干”“咽燥”仅有八条,列举如下:

伤寒脉浮……反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之……。(29)

……厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。(30)

咽喉干燥者。不可发汗。(83)

脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。(115)

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满,小便难也。(189)

少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(320)

其中第29条和30条为描述用桂枝汤而误汗所致的变证。“自汗出”“小便数”已有津液损伤,又误用桂枝汤发汗,津液进一步亡失,胃津液不足,则咽干,烦躁吐逆;血液、津液不能达四末,则厥。第30条是误发汗伤津,使邪陷于阳明,阳明内结,胃不和则烦躁吐逆,阳气郁结于里不能达四末则厥,津伤则咽干。用甘草干姜汤养津液、复胃气,胃气复而津液生。第115条本属实证,反灸之,使实热更盛而咽燥。第189条“阳明中风,口苦咽干”、第221条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦”亦将“咽干”归为阳明病。第320条“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。胡希恕[11]认为这是少阴津液虚,传入阳明化热,所以用大承气汤急下之。纵观《伤寒论》中涉及“咽干”的条文,我们可以推断仲景是将“咽干”看作阳明证。

“口苦”除少阳提纲证外,仅出现在第189及221条,在这两个条文中,“口苦”同时伴有“咽干”表现,亦属阳明病。

少阳病虚实夹杂,是阳证转入阴证的过渡阶段,是阳明病与太阴病同病。依阳气盛衰之变化,又可出现进退于太阴与阳明的各种变证。如第97条“服柴胡汤已,渴者,属阳明”,是阳气来复,邪出于阳明的变证;第98条“本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”,是阳气衰弱,邪入太阴之变证[12]274。第187条阐述了如果太阴病阳复太过(或太阴病过用温燥之剂)则病从燥化,燥热与积滞相合演变为阳明病,出现大便硬或腹满痛等证。在此仲景讨论的是太阴与阳明之间的转化关系[13],进一步说明了少阳乃阳明太阴同病。

4.2 少阳与六经传变

《素问·热论篇》云“伤寒一日巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之”。从六经传变顺序可以看出,少阳是疾病由阳转阴的阶段。从阴阳之消长看,疾病的传变顺序是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。阳气旺盛之极,阴气方始生,是阴阳的正常消长规律。阳明为阳气最盛之时,盛极转衰,阴气方生,为少阳。阳气衰而阴气渐盛,为太阴。因此少阳兼具阳明和太阴的特征。

《伤寒论》六经病的传变继承自《黄帝内经》,却不拘泥于《黄帝内经》,六经病的传变不仅仅按照固定的顺序,还通过其他途径相传,如太阳可以传阳明,也可以传少阳,三阳病可传少阴。而少阳居于三阳之末,阳气最弱,更易传入三阴经。在太阳至少阳阶段,邪正斗争由初起到炽盛,在三阴病阶段,人体正气由始衰到衰竭。太阳病是邪气初犯,正邪交争在表;阳明病则是正盛邪实;少阳病则是正虚邪不盛,病位在里。病邪由太阳传至阳明,再传至少阳,邪气从表传入里,正气逐渐减弱。疾病由三阳阶段演变到三阴阶段,这样的传变顺序符合正常的正邪力量的发展变化,正气在抗邪过程中不断消耗,邪气遭正气抵抗而衰弱,反映了疾病性质的变化。

因此,少阳的病位在里,病位既在阳明,也在太阴,阳明太阴同病,病性为半阴半阳、半虚半实,这个结论符合机体感受外邪,正邪力量交争的发展趋势。

5 少阳病方

5.1 小柴胡汤

《伤寒论》第96条云“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。小柴胡汤是少阳病无可争议的主方。从小柴胡汤的药物组成来看,其是由治疗阳明病的柴胡、黄芩和治疗太阴病的人参、半夏、生姜、甘草组成;生姜和大枣作为“结合基”一起煎制以改善口感,与生姜的辣味相合以开胃,使汤药易于服用[8]83。从药物组成来推断方证和病机,小柴胡汤证既有太阴之寒,又兼阳明之热;既有阳明之心烦,又兼太阴之喜呕;而不欲食则介于阳明之能食与太阴之不能食之间[14]43。

《伤寒论》和《神农本草经》有着密切关系[15],《伤寒论》中所用药物大多可在《神农本草经》见到。《神农本草经》云“柴胡,味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。《神农本草经》有“推陈致新”之功的仅有柴胡、大黄、硝石(一名芒硝)三味药物,大黄、硝石“涤荡肠胃,推陈致新,通利水谷”,是公认的阳明病用药。在曹庭栋[16]的记载中,“推陈致新”指食用淡粥可排除胃肠道的陈旧代谢物,生津养胃,促进体内的新陈代谢。柴胡对胃肠道的“推陈致新”作用是类似大黄的清里邪之功。可以推断,在仲景时代,柴胡和大黄、芒硝都是用于“推陈致新”的治疗阳明病的药物之一。历代许多医家也认为柴胡对胃肠道有明显作用[17]。“阳明之为病,胃家实是也”,柴胡之“去肠胃中结气”即是排除肠胃中邪气积聚,除阳明之邪气而复胃气。其又主“寒热邪气”,而能治阴阳同病之往来寒热。

黄芩“主诸热”[18]160。黄煌从经方中总结黄芩的功效为“主治烦热而出血者”,尤治手足心烦热、胸中闷热,是以苦寒法治疗阳明病的代表药之一。小柴胡汤中柴胡、黄芩同用而治阳明病。

《伤寒论》第66条云“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,发汗后损伤脾气,气机阻滞而腹胀,此方中厚朴除胀,余药补太阴之脾虚,以复气机。《伤寒论》第277条云“自利不渴者,属太阴”,正合半夏、生姜之主治呕而不渴。太阴之“不渴”看似与少阳“咽干”矛盾,然《金匮要略》曰“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。痈已成脓而内热,阳气耗伤而振寒,寒热错杂则咽干不渴。《神农本草经》云人参“主补五脏,除邪气”,甘草“坚筋骨,长肌肉”,大枣“安中养脾,平胃气,补少气少津液,身中不足”。《经方药论》云人参“守胃气、补胃气”[19]109-110,其补气生津之功效皆从固守胃气而来;甘草“补胃气、守胃气”[19]29,作用部位在胃;大枣“守护胃气,补益胃之气津”[19]93。三药合用,则能益气培中,补太阴之脾虚。

小柴胡汤中的柴胡、黄芩治阳明之往来寒热、胸胁苦满;人参、半夏、生姜、甘草则治太阴之不欲饮食等。小柴胡汤既制阳明之热,又补太阴之虚,故能治半阴半阳、半虚半实之少阳病。

5.2 柴胡类方

柴胡类方包含小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等七方。从阳明、太阴的偏盛来看,此七方可大致分为三类:阳明太阴无明显偏盛,阳明盛于太阴,太阴盛于阳明。

小柴胡汤、四逆散属于少阳病之阳明太阴无明显偏盛之方。小柴胡汤能治“往来寒热”,无明显寒热偏重者,其用药亦是阳明、太阴兼重。四逆散证病机在阴阳不相顺接,阳气被郁不能达四末。汪琥有言“此方虽云治少阴,实阳明少阳药也”[20]。陆渊雷言“其病盖少阳之类证,决非少阴”[21]。尤在泾云“四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡之柴胡、黄芩也,四逆之芍药、甘草,犹小柴胡之人参、甘草也”[10]115。方中枳实主治胸腹痞满而痛且大便不通者[18]196,与柴胡同用治阳明,与芍药同用治腹痛大便硬[18]195,是柴胡类方中最善治胸胁腹部疼痛之方[22]。吉益东洞《药征》云芍药“主治结实而拘挛也”[23]71,枳实“主治结实之毒也”[23]98,二者均能治里实结聚所致的腹痛腹满。四药合用,既除阳明之热,又治脾虚腹痛。因此四逆散可治阳明郁结于里兼太阴虚寒之少阳病。

大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤属于少阳病阳明盛于太阴之方,多用于阳明热证偏盛者。大柴胡汤在小柴胡汤基础上去太阴之药人参、甘草,加阳明之药大黄通腑泄热,加芍药缓急止痛。兼腑实较轻者,有小柴胡加芒硝汤。兼痰热结于胸膈者,有柴胡加龙骨牡蛎汤[12]274。此三方治阳明实热偏盛之少阳病。

柴胡桂枝干姜汤证属于少阳病太阴盛于阳明之方。远田裕正从小柴胡汤演化角度考虑,认为柴胡、黄芩合用治疗胸胁满微结;此证之“渴而不呕”与半夏、生姜所治“呕而不渴”相反,所以去半夏、生姜;添加牡蛎、瓜蒌根以治口渴;以桂枝代人参,则有桂枝、甘草治头汗出;干姜代大枣以治心烦,且甘草、干姜合用以保留体内水分[8]122。陈慎吾认为此方能治饮家有阴证机转者。因此作为柴胡类方的柴胡桂枝干姜汤用于少阳病之阴证偏重者[24]。

5.3 黄芩汤类方

黄芩汤类方有黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤两方。根据前文所提出的“少阳病为阳明太阴同病”的观点,此两方均属少阳病方。

《伤寒论》第172条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。论中认为黄芩汤主治太阳与阳明合病之自下利,但历代对此争议颇多,持此方为“治少阳病方”观点的医家不在少数。远田裕正将黄芩汤的组成分为“黄芩-甘草”“芍药-甘草”“大枣”三部分[8]403,其中“黄芩-甘草”合用以治阳明下利,“芍药-甘草”合用以治太阴腹痛[8]117。黄煌认为此方可以看作是小柴胡汤去柴胡、半夏、生姜、人参加芍药而成[25]。因无胸胁苦满,则去柴胡;无呕吐,则去半夏生姜;无心下痞硬、不能食等,则去人参。诸多医家已自觉将黄芩汤的组成和病机分解为阳明、太阴两部分,恰恰契合本文“少阳病为阳明太阴同病”的观点。

黄芩汤加半夏生姜则成黄芩加半夏生姜汤,其中半夏、生姜合用而成小半夏汤以治呕吐。《伤寒论》原文云“太阴之为病,腹满而吐,食不下”。《黄帝内经》认为呕属太阴,张志聪则认为脾不转运,则胃不和,胃不和则呕[26]。太阴脾虚证见下利,若进一步发展,侵及胃,则有呕吐。因此黄芩汤证兼呕吐重者用黄芩加半夏生姜汤,也即少阳病方之太阴证偏重者。

5.4 泻心汤类方

泻心汤类方有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方。根据本文所提出的“少阳病为阳明太阴同病”的观点,此三方亦属少阳病方。

《伤寒论》第149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。柴胡证误下后病位趋里,胸胁苦满转为心下痞,予半夏泻心汤[27]。三泻心汤证是表证误下,邪气入里。心下痞为阴阳同病,脾胃同病,亦为阳明太阴同病。生姜泻心汤在半夏泻心汤基础加生姜四两,取生姜之辛温,散胁下之水气,治“腹中雷鸣”“泄泻”之痞证。甘草泻心汤则是半夏泻心汤重用甘草而成,以甘草补虚之功,扶助正气。

远田裕正认为柴胡汤类方与泻心汤类方同源,在黄芩加半夏生姜汤的基础上添加柴胡形成了柴胡汤类,添加黄连,则形成泻心汤类[8]123。刘渡舟认为半夏泻心汤实际是小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成,主治寒热错杂之痞证[28]。柴胡类方与泻心汤方出同源,柴胡治往来寒热,黄连泻热之功更强。三泻心汤能治寒热错杂,脾胃同病,虽各有偏重,但均是阳明太阴同病,因此可治少阳病。

6 结语

从少阳病病位、病性、方药组成、方证及六经病传变顺序来看,少阳病并非“半表半里”证,而是里证,且是半阴半阳、半虚半实之证,其病位既在阳明,也在太阴,是阳明与太阴同病。柴胡类方、黄芩类方、三泻心汤方出同源,均属于少阳病方;根据阳明、太阴的偏盛,柴胡类方可进一步分为三类,即阳明太阴无明显偏盛,阳明盛于太阴,太阴盛于阳明。对少阳病实质是阳明太阴同病的认识,有利于继续深入理解《伤寒论》六经体系和疾病的演变规律,从而更好地指导临床遣方用药。