基于肾虚血瘀探讨慢性硬膜下血肿的病机特点

王清华 陈嘉琪 王革生 李蕊萍 郑粲

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科常见的疾病之一,以老年人多见,常继发于较轻微颅脑外伤后。近年来随着中国老龄化的加剧,CSDH的临床发病率也愈高,给患者自身及家庭带来了极大的不良影响[1-2]。CSDH常于外伤3周后开始出现症状。患者常有头晕、头痛、乏力、智力下降、轻偏瘫及眼底水肿等慢性颅压增高、神经功能缺损及精神症状,症状较轻,故易误诊漏诊。CSDH治疗包括手术治疗与保守治疗,出血量较大的可施行钻孔引流手术迅速稳定病情,若出血量少,多以保守治疗为主。

中医药治疗CSDH有缓解症状、消散血肿、促进脑积液吸收治疗效果,临床治疗可尽早使用中药治疗[3]。目前中医对于CSDH理论阐述尚不系统明确,本文基于“肾虚血瘀”的病理基础,探析CSDH的血证病机特点与治法用药,以求对CSDH的临症有所启发,现简述如下。

1 CSDH患者肾虚和血瘀之间的联系是相关并存的

老年人作为CSDH的高发人群,本虚以肾虚髓消、气血亏虚为主,是此病的根本致因。标实虽有血瘀、痰浊、水饮、气滞等区别,但CSDH以出血为主要的病理表现,血瘀仍是作为主要的致病因素。

肾中精气可分为对立统一的肾阴和肾阳,这两者作为五脏阴阳之根本所在,发挥其正常的生理功能。王清任在《医林改错》中认为:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”[4]元气即肾气,老年患者肾衰精亏,肾气亏虚,易气不摄血而致血溢脉外成瘀;肾精亏虚则精不化血,脉络失于阴血的滋养,血脉失于滑利,极易破损,导致络破血溢成瘀;加之《医林改错》曰“血受寒则凝结为块”,肾元渐虚对气血的推动功能下降,血行不畅,易于留滞脉道成瘀。

近现代研究显示,肾虚血瘀证患者,尤其是老年人群,血沉速度明显加快,血液粘稠度增加,易出现血液瘀滞之证,导致心脑血管病事件的发生[5]。应用益肾活血通络的方法对于改善肾虚血瘀型脑部疾病的症状具有良好的疗效[6],可以促进缺损神经功能的恢复,提高生活质量[7-8],并可促进改善血液流变、炎症介质及血管内皮功能等[9]。现代医家在治疗脑小血管病中的相关经验中,认为其核心病机为肾虚血瘀,兼顾其他脏腑虚衰、痰浊内生等杂合为病,治疗上认为应以补肾活血为要[10]。

因此,肾虚和血瘀之间的联系是相关并存的,肾虚可导致血瘀,血瘀日久,又会影响脏腑生理功能的调达。在CSDH的病程之中,表现为病情缠绵难愈,反复发作。老年患者由于存在上述的正虚肾亏的基础,成为CSDH易发的病理基础。在肾虚为本的基础上,加之老年患者后天之气血乏源,致髓减脑消,导致脑组织在颅腔内活动空间增大。一方面老年人存在肾衰精亏、脉管脆弱及气不摄血的病理基础,另一方面存在精亏血少、脑萎缩的结构改变,当发生轻微的颅脑损伤后,老年患者极易发生络破血溢,血液成瘀积聚于较大的颅腔发为CSDH。

2 肾虚髓伤,髓减脑消

《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生”[11],提示肾精与脑髓存在化生关系[12]。张景岳在《类经·卷七》曰“精藏于肾,肾通于脑。脑者阴也,髓者骨之充也,诸髓皆属于脑,故精成而后脑髓生”,明确提出了“肾通于脑”的理论,正如“髓本精生,下通督脉,命火温养则髓益充”,故有“肾生脑”之说。《素问·六节藏象论篇》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”[13]《医方类聚·血病门》认为“精为血之本”[14],肾主藏精,精又能化血,肾为生血的源头和动力之本,同时精血之间互化有赖于肾气的推动运化,因此“生血根本在于肾”;又肾为先天之本,各脏腑组织的功能的正常发挥离不开肾精的濡养、肾阳的温煦,此外“血为气之母,气为血之帅”,若是气血不足以充盈血脉,气血运行不寻常道,离经而行,血液运行不畅,终致血瘀脉管,进一步影响脑髓的充养。惟有气血充沛,运行无阻,髓海充盈不竭,脑功能才得以正常运转。

患者年老体虚,精血不足,首先责之于肾。肾精日渐亏损,先天之精藏泄失职,一方面导致生髓无力,髓海渐空,脑络失养;另一方面又会导致濡润不及,影响五脏的正常生血功能:脾胃功能减退,运化升降功能失职,气血乏源,心肝摄血不足,中医学有“五脏虚损,穷必及肾,久病多瘀,瘀久入络”之说,脏腑功能异常同样会阻碍先天之精的及时充养,更加重肾的负担,亏损更具,致精血亏虚愈甚[15],进而导致髓海化生不足愈甚,日渐失养空虚,脑组织功能减退,终致髓减脑消,发为“脑萎缩”。脑组织活动空间增大,稳定性降低,为CSDH的发生埋下隐患,也为血液积聚提供了更大的空间,当头部外伤时,离经之血更容易在脑外积聚,易致血肿进一步加大,这也是CSDH患者多为老年人的原因。

现代医学认为,胚胎干细胞可以诱导分化成神经细胞,刘柏炎等[16]认为胚胎干细胞与中医所讲的先天之精十分相近。中医上所讲的“脑髓”在现代生物学基础中主要包括脑内神经元及神经营养因子,其中包含了神经干细胞、神经元、基质细胞、胶质细胞及胞外基质等结构[17]。而作为维持脑髓功能和结构的重要物质,干细胞及其分类当归属于先天之精,为神经元细胞等提供营养等禀赋职能。而“胚胎干细胞—神经元细胞”与“肾—脑”之间的关系可以从中西医层面进行平行研究,并可从此研究阐述“肾通于脑”的机理[18]。

3 阴阳虚损,化气不足,运血无力,血脉瘀滞,络损血溢

《血证论·阴阳论》中提及:“人之一身,不外阴阳。而阴阳二字,即是水火。水火二字,即是气血。水即化气,火即化血。”[19]气血生化离不开阴阳的作用。肾中孕育元阴元阳,与气血的关系密切相关,《景岳全书·血证》中指出人之血液“生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布与肺”,还须“施泄于肾”[20]。肾精亏虚致精少难以化血,化气无源致血液运行动力不足,气化失常致脉管血流不得畅通,易致脉络瘀滞。而CSDH以脑部脉络受损,出血为主要病因,或归咎于肾精不足,气血亏虚,脉络失养,致络破血溢;或归咎于肾阳亏损,气血充盈不足,气不摄血,固摄不及,血溢脉外;或归咎于肾阴肾阳生化真气不足,气血不得畅行,致使脉络瘀滞。

3.1 肾阴亏虚,脉络失养

阴液亏损是导致瘀血生成的关键原因[21]。《灵枢·决气》所说:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”周学海在《读医随笔》中云:“血犹舟也,津液者水也。”[22]津可化气,肾阴精血亏虚,阴亏津液不足导致化气不足,气虚运血无力,血脉流通不利为瘀。另一方面,气虚不摄血,易致血不寻常道,溢于脉外,积于硬脑膜之下,发为血肿而成瘀。而后瘀阻气机,津液敷布不畅,加重津伤阴亏之况。精伤阴亏进一步影响全身脏腑阴液的生成和气血的运行,致血行不畅愈重而瘀血愈重,形成恶性循环。相关临床试验研究表明,在脑血管病中,肾阴型患者的超氧化物歧化酶活性降低和过氧化脂质升高,而其血流变异常改变较肾阳虚型患者更甚,因此,阴液亏损导致的血瘀证程度更重[23]。

3.2 肾阳不足,脉络瘀滞

张景岳指出:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”《素问》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”其表明正气虚衰,脏腑功能失调,阳化气不足,难以顾护人体,会致阴成形太过,寒凝血瘀,瘀积脉络,血肿而成。阳化气不足而致阴凝成形,乃血瘀积聚的深层病理机制。肾中阴阳为人体阴阳之根本,孕育元阴元阳,元阳为命门之火,对人体脏腑有温煦、气化等作用。老年患者由于肾阳不足,命门火衰,正气不能温煦血脉,寒邪易凑,阳不能化气,气血运行受阻,阴太过而成形,血易瘀于脉络。因此,肾阳虚衰是阳化气不足而阴凝成形太过的根本所在。

此外,肾阳的温煦鼓舞作用减弱,脉络运行受困,气血失畅,营血虚滞,留滞脉络,终致血瘀,血瘀一成,加重脉道艰涩,气机阻塞愈甚,进而导致痰浊、水饮等病理产物的蓄积,各脏腑组织功能受牵制,病情缠绵难愈,气血无法上行滋养脑髓,日久损害脑髓,清窍失养,元神失用,影响智能,这是老年人CSDH经久不愈的原因。谢金颖[24]及林晓容[25]等对肾阳的认识也是如此,若肾阳不足,温煦力量不足,阴阳失衡,阴气偏盛,阴盛生寒,易使血液凝滞而成血瘀;若阳气不足,则运血无力,血运迟缓甚至凝滞化生血瘀。

3.3 肾气亏虚,络损血溢

肾阳为真阳所在,“阳化气,阴成形”,其气血的正常运行、濡养作用有赖于肾阳的推动,肾气是肾阳的动力体现。《灵枢·刺节真邪》曰:“真气者,所受于天,与谷气并而充身。”《难经·八难》言:“所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。”[26]真气和元气,源于先天而赖于后天,是人体气之根本,它推动人体的生长和发育,温煦和激发各脏腑、经络的生理活动[27]。老年患者肾阳不足,五脏真气皆衰,各脏腑组织的功能减弱,气不化生,气血运行无力,动力不足,运行不畅;同时真气对脉络、气血的固摄作用也会受到影响,真气推动、提摄功能下降,导致气不摄血,血溢脉外,精血更亏,真气愈虚,如此往复,病情缠绵反复,日渐虚羸。韩晶岩[28]认为,气虚时气的固摄功能失调,血管内皮细胞间连接开放,微血管渗出增多,故而气不摄血,血脑屏障受损,血溢脉外,最终导致CSDH的形成。

4 谨遵病机,确立治法

在CSDH的论治过程中,大都从活血化瘀的标实入手,对由于肾虚精亏引起的病情缠绵反复少有关注,因此参考“肾虚血瘀论”理论,将补肾填髓,活血化瘀应用到CSDH的治疗中,同中医“久病及肾、久病入络、久病多瘀”思想相契合。肾虚血瘀不仅包括肾气虚、肾阳虚、肾精亏虚—肾阴虚与血瘀互见的情况,还涉及肾虚同血瘀之间相互影响、互成因果的关系。

4.1 肾阴虚血瘀

CSDH年高者易患、病程日久源于肾虚精亏,阴精不足,脑髓空虚,脑失其用发为“脑萎缩”是CSDH的发病基础,肾虚精亏,阴虚血少,不能生髓上承于脑,髓海空虚,脑络、血脉失养,脑失其用,络破血溢,瘀血阻滞为疾病发生之标,加之外伤为其诱发因素。

针对CSDH肾阴虚血瘀的病机,以及肾虚精亏为本、瘀阻脑脉为标,本虚标实的病理特点,根据“虚则补之,实则泻之”的治疗原则,治以补肾填精达充髓养脑、活血通络达消瘀祛邪之目的,补肾活血并施,扶正祛邪并举。

治疗时应辨清病情轻重主次,肾精亏虚为主需注重于滋补肝肾,助其精血互化,充养脑髓;瘀血阻滞为主则需重于活血化瘀,助血行得畅,荣灌脑脉。补肾与活血相须为用,使气血通畅,精充髓满而使脑之神明得复,瘀血得消。方药可以六味地黄汤或左归丸,加之桃红四物汤为主,标本同治、攻补兼施,以六味地黄汤或左归丸奏补肾填精求本之效,桃红四物汤行养血活血治标之功,使肾虚得补,瘀血得化,补中有行,行不伤正,则脑髓得充,脉络得养,血肿得除。

4.2 肾阳虚血瘀

老年人年高肾亏,或由于先天禀赋不足素为阳虚体质,肾阳不足,虚寒内生,不能温煦、推动气血,寒凝血脉,气血痹阻,形成血瘀。以头目眩晕,腰膝酸软,畏寒肢冷,阳痿滑精,尿频,完谷不化,肢体浮肿,面白或黧黑等为主要临床表现。

针对肾阳不足、气化温煦功能失常致瘀结脉络的病机,治以温阳补肾、活血化瘀,搜剔瘀滞为主,方药以金匮肾气丸和血府逐瘀汤为主方,根据临床症状对此方进行加减以达补虚消瘀之功效,同时加大温阳药物的用量。方药中多选用仙灵脾、鹿茸等药物,以血肉有情之品,既可温肾补阳,鼓舞全身阳气机能,温煦周身脏腑经络,促进气血运行,又可通过温肾健脾的方式令气血生化有源,使气血充足,脏腑功能强健以达“养正积自除”的目的,同时常配伍五苓散健脾利湿散结以通调水道,诸药相合,既“温煦肾阳”培本固元,又达“搜剔胞络瘀滞”以去标实的目的,共奏攻补兼施、标本同治、扶正与祛邪相通之方义。

4.3 肾气虚血瘀

老年人由于年老虚弱,元气不足,肾气虚衰,加之后天食养不足导致脾胃运化不足,五脏六腑之气化乏源,终致气血精微不能上荣脑窍,脑髓失充,脑络失养,即使在无外伤作用下,也会发为CSDH。以不明原因的头痛、头晕为主要表现,痛如针刺,伴有神疲乏力,腰膝酸软,小便清长,肢体浮肿,面白而虚浮,重者可出现痴呆等智能减退、社会能力下降的表现,以及不太明显的肢体乏力或麻木等[29]。

明朝张介宾曾提出的“治虚为先”的理论:“然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根……无不当以治虚为先,而兼治佐也”,认为治疗肾气虚血瘀证当以温补肾气、活血化瘀为主,代表方剂为四君子汤和血府逐瘀汤加减。以生黄芪为君药,盖因生黄芪补中有升,寓升清荣脑之意,若是肾虚日久,需长期用药调理者加之淫羊藿、桑寄生、杜仲等平补肾中阴阳之品,补而不燥,滋而不腻,作用平缓持久,使阴阳相合,肾气得复,脑有所充,加之川芎、牛膝等祛瘀药物,具有补气行气活血之功,使气行血行,充养脑髓,元神得养,则头痛可缓、眩晕可止。

5 小结

随着现代中医药研究的不断发展与创新,在原有的中医理论体系中相对欠缺的脑髓相关理论逐渐被发掘填充并完善。得益于王永炎院士提出“毒损脑络”的病机学说并逐渐完善络脉与病络的相关理论[30],以及30余年来中医先辈对脑髓形成与充养的阐释与临床验证,最终形成了关于CSDH以肾亏髓减、瘀血留滞作为关键病机并贯穿疾病全程的理论思考。肾虚精亏之始、之渐、之甚,乃至肾亏日久,致使五脏皆亏,功能失调,气血亏虚,脑髓、脉络失养;津液代谢失司,血液运行不畅,血脉留滞,痰瘀暗生,胶结流注,壅塞脑络经脉,发为本病。故治疗时,当围绕CSDH肾亏髓减、瘀血留滞的病机,法当补肾填精益髓、活血化瘀为主,区分肾气虚、肾阳虚、肾阴虚的不同,辨证论治,从而有效防止CSDH。

现代医学发展至今,大多数的神经系统疾病仍存在诊断困难、有效治疗方法缺乏的问题,而中医药在协助诊治这类疾病起到了及其重要的作用。因此,积极发展与完善中医脑病理论体系,开阔治疗思路,能够为神经疾病患者带来福音。