经方温法治疗小肠梗阻一则

李蒙钊 刘琼 陈俞景 刘子星 杨婧 李赛美

1 病例介绍

患者,女,48岁。2022年8月28日因“腹痛1天”来广州中医药大学第一附属医院国际医疗部求诊。现病史:患者2022年8月27日因疲劳后进食板栗汁,继之受风,突感左上腹剧痛伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,吐后腹痛不减,无排气排便。患者起病后至外院就诊,腹部CT 提示为低位小肠梗阻,排除肿瘤,给予解痉止痛、补液等对症支持治疗,病情未见缓解,拒绝手术方案。经评估病情后我科室请李赛美教授前来会诊指导治疗。

2022年8月28日初诊:患者入院前因打止痛针腹痛不显,汗出恶风怕冷,体温37.4℃,呕吐2次,口干苦思饮,无大便,有排气一次,尿黄,舌暗,苔薄黄偏干,脉左寸弱,关尺偏滑,右脉弦细,肠鸣音亢进,10次/分,既往平素怕冷,食凉物则腹泻。辅助检查:白细胞10.27x109/L,中性粒细胞8.78×109/L,钾3.64 mol/L,钠141.6 mol/L,氯112.4 mol/L,尿隐血(+),腹部CT提示为低位小肠梗阻伴少量腹水。西医诊断:低位小肠梗阻;中医诊断:肠结。首诊辨为三阳合病,治从少阳。处方:柴胡15 g、大枣10 g、猪苓15 g、虎杖30 g、赤芍药20 g、西洋参10 g、茯苓20 g、桂枝15 g、姜厚朴30 g、泽泻15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黄芩15 g、猪苓15 g、滑石包煎20 g、阿胶10 g、法半夏10 g、麸炒枳实15 g,2剂,煎至200 mL,日1剂,温服。患者服药后因呕吐拒药,后二至四诊改为中药灌肠。西药给予静脉滴注舒普深,左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染、纠正水电质紊乱、营养支持等对症治疗。

2022年8月29日二诊:患者精神疲惫,腹痛伴压痛反跳痛,喜温,欲呕,恶风汗出不止,畏寒低热,体温37.5℃,舌质淡苔薄白,脉浮滑。辅助检查:白细胞总数 10.47×109/L,中性粒细胞总数8.98×109/L,钾 3.66 mmol/L,辨为太阴与太阳合病,治以桂枝加大黄汤温脾止痛,桂枝加附子汤调和营卫,温阳固里。处方:桂枝45 g、熟附子15 g、大黄45 g、白芍45 g、生姜45 g、大枣40 g、炙甘草30 g,1剂,煎至150 mL灌肠,汤药温度37℃,每次用量1/3。灌肠20分钟后患者有粪水排出,约200 mL,患者自诉有矢气,腹痛减轻。西药给予静脉滴注0.9%氯化钠注射液、醋酸奥曲肽注射液。

2022年9月1日三诊:患者精神仍疲惫,腹痛欲呕稍减轻,畏寒不减,正值经期2天,追问病史得知患者前几日经水刚停,现又至色红夹有瘀块,量少,舌质淡,苔由薄白略转薄黄,脉未诊(患者两手正在输液)。辅助检查:白细胞总数 5.33×109/L,中性粒细胞总数4.42×109/L,钾3.18 mmol/L。辨为少阳与太阴合病,治以柴胡四物汤和解少阳,养血行血,附子粳米汤温中散寒,降逆化浊。处方一:柴胡15 g、党参30 g、川芎10 g、黄芩15 g、大枣10 g、熟地20 g、生姜10 g、炙甘草10 g、赤芍15 g、法半夏10 g、当归10 g,3剂去渣再煎,煎至150 mL,灌肠,日一剂。处方二:熟附子30 g、大枣40 g、法半夏65 g、粳米100 g、生甘草15 g,3剂,煎汤灌肠,日一剂,煎至150 mL。两处方各三剂分开煎,早上九点给予柴胡四物汤足量灌肠,下午三点、晚上八点各予一次附子粳米汤灌肠,每次用量取三分之一,当天患者灌肠后排黄绿色便3次,每次量100～150 mL,下午经针灸配合治疗吐出大量痰涎,腹痛再减,精神好转。

2022年9月3日四诊:患者端坐安宁,腹痛及压痛反跳痛减轻,仍喜温,畏寒不减,有排气10余次,排便3次,均约150 mL,舌质淡红,苔稍黄腻,脉弦细。辅助检查:钾3.31 mol/L,钠136.7 mol/L。辨为太阴病,治以大建中汤温中止痛。处方:蜀椒10 g、干姜60 g、西洋参30 g、胶饴200 mL,2剂,用法同上。西药给予0.9%氯化钾注射液、中/长链脂肪乳注射液C6-24肠外营养。经中药灌肠后患者排黄绿色黏液样便400 mL,矢气较多。

2022年9月6日五诊:胃管已拔除,昨日呕吐大量胆汁样胃内容物约1500 mL,吐后腹痛大减,自觉肠道蠕动,搀扶下已能下床步行,畏寒减,四肢稍凉喜温,胃脘部稍有不适,腹部仍喜温,舌质淡红,苔黄腐,刮后舌面光滑有津,脉弦细。辅助检查:白细胞总数5.43×109/L,中性粒细胞总数3.95×109/L,钾 3.96 mmol/L。腹部CT提示腹腔内仍见多发肠管积气扩张,内见液气平面空肠为著,部分肠管走行紊乱,肠系膜扭转,考虑低位不全性小肠梗阻。外科专家建议手术治疗,患者因症状好转仍坚持中药保守治疗。五诊辨为太阴与少阳合病,治以小建中汤温中补虚,黄芩汤和解少阳清其浮热。处方:桂枝45 g、炙甘草30 g、赤白芍各45 g、生姜45 g、饴糖200 mL、柴胡15 g、黄芩15 g、法半夏10 g,2剂,少量多次频服,50 mL/次,日3服。

2022年9月9日六诊:服药后患者精神状态大好,已能进食,腹痛十去其九,无压痛反跳痛,胃脘略胀,稍有压痛,仍喜温,口不干苦,今日排大便600 mL,呈黄绿色黏液样,舌质转淡,苔由黄腐转为黄白稍腻,脉弦细兼滑,辅助检查:白细胞总数4.29×109/L,中性粒细胞总数3.08×109/L。辨为少阳与太阴合病,胆胃不和。治以小建中汤合四逆散温中理气,小陷胸汤清热化痰。处方:桂枝45 g、黄连15 g、枳壳15 g、赤白芍各45 g、法半夏20 g、郁金15 g、大枣40 g、生姜45 g、全瓜蒌45 g、鸡内金15 g、柴胡15 g、丹参15 g、饴糖200 mL,3剂,每日1剂,水煎分3次温服。

2022年9月12日七诊:服药后患者已能进食肉粥米面,大便成形,无明显畏风寒,下床步行无需搀扶,腹痛消除,无其他不适,舌淡红,苔右侧薄黄,脉弦细滑。查体:腹部软,胃脘部及腹部无压痛反跳痛,腹平片提示肠梗阻解除,未见肠管扩张与扩大液平面。七诊辨为太阴与少阳合病,予小建中汤合四逆散温中理气调理善后。处方:桂枝45 g、大枣40 g、黄芩10 g、黄芪45 g、赤白芍各45 g、枳壳15 g、党参30 g、生姜45 g、柴胡10 g、当归15 g、饴糖250 mL、炙甘草30 g,共7剂,每日1剂,水煎分3次服用。后经外科专家阅片评估达到出院标准,带药出院,门诊定期复诊。

出院后随访两次,患者精神状态良好,无腹痛等不适,二便正常。

2 讨论与分析

2.1 中医对肠梗阻病机的认识

此患者平素怕冷,食凉物则腹泻,为虚寒体质,阳虚阴盛,积寒伏内,患者起病便是外感兼有里寒,表里同患,表里之寒与正阳相抟结,阳气痹阻,寒气不散脏腑虚弱,正邪相击故腹痛也,虽腹痛拒按,但腹部喜温,畏寒,舌质淡脉弦细,结合脉证在治疗中应以温字立法,不能拘泥于腑气不通而妄用攻下,若病初误用大剂寒凉攻下恐会坏证从生,颇为棘手,至于温药辛热之剂,无出四逆理中建中之辈,不必拘泥。正如《医法圆通》所言:“凡腹痛欲死之人,需细查各部情形审别阴阳,阴寒凝滞者为阳阻不运也。”在《素问·举痛论篇》中全篇论述痛因寒起,寒主收引,寒气客于小肠则小肠不得成聚,脉络拘急故痛也。《景岳全书·杂证谟·心腹痛》言“下焦痛者,肝肾大小肠膀胱病也,因于寒者十之八九,因于热着十惟一二”[5],《丹溪心法》云“凡心腹痛者,必运温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛也”[6]。值得一提的是患者在治疗的过程中舌苔由淡红转黄腐,不可被假象所迷惑认为邪转实热而误用寒凉,舌苔虽转黄腐但舌质仍淡红,舌苔刮后光滑有津,因此黄腐苔为假热所致,寒去舌苔自转为正常,医者需细心审查。倘若真为实热必有实热之脉证,因此在治疗疾病时要深扣病机方能取得良效。

2.2 谨察阴阳,以六经驭病机

2.2.1 三阳合病,重在和解少阳 一诊患者初来院时因打止痛针腹痛不显而表证在,张仲景云:“有表当先解表,表解乃可攻里”,此时里证尚未紧急,当先解其外。恶寒发热汗出为太阳表证未解,口干苦、呕吐为少阳枢机不利,不大便为阳明腑气不通,三阳合病当治从少阳,方予小柴胡汤。柯琴认为少阳处于二阳三阴之间,半表半里之处,正邪相争各无进退而相持,故立和解之法,所以用小柴胡汤半用温补,半用清解。又患者兼有血尿、口渴思饮、左手脉关尺偏滑、苔薄黄,此是下焦阴虚水热互结,用猪苓汤功在养阴清热利水。

2.2.2 表里同患,解表不忘固里 二诊时患者恶风恶寒、汗出不止为太阳表证未解而里阳不固,用桂枝加附子汤原方原量温阳固里调和营卫,腹中大实痛兼恶寒发热汗出,此为太阳之邪未解而邪陷入太阴,用桂枝加大黄汤温脾止痛。此方由桂枝加芍药汤再加大黄二两而成,方中大黄功效主通利结毒,能治腹痛、腹满等证[7],方中大黄与附子同用又有大黄附子汤之意取温下之力。经灌肠20分钟后患者排便约200 mL,腹痛减轻,表情轻松,可见寒证无疑。

2.2.3 尤重经期,针药结合显威力 三诊时患者经水续断,色红夹有瘀块,恶风,此时血海空虚易引外邪侵袭,用柴胡四物汤和解少阳,补血和营,先安未受邪之地。患者腹痛喜温、呕吐因寒气内阻格拒于中,胃气不降所致,仍须以温字立法抓其本质,方用《金匮要略》中的附子粳米汤:“腹中寒气,雷鸣且痛,胸胁逆满呕吐,附子粳米汤主之。”方中附子温阳散寒止痛,半夏降胃化痰浊承胃气下行之性,大枣、甘草、粳米三药合用为张仲景保津护胃圣药,方中附子、半夏同用虽背十八反十九畏,只要配伍得当、煎煮得法反而能起到更强的功效[8],下午经针灸配合治疗吐出大量痰涎腹痛减轻,为脏得阳助祛邪外出。

2.2.4 阳气来复,续用温药祛余寒 四诊时患者服药后精神转佳,寒去则腹痛减,喜温寒未尽去也,在整个治疗中患者的舌苔由薄白转为薄黄、黄腻、黄腐但是舌质始终为淡红,不可被假象所迷惑,认为邪转实热而误用寒凉,舌苔虽转黄腐但舌质仍淡红,舌苔刮后光滑有津,因此黄腐苔为假热所致,寒去舌苔自转为正常。倘若真为实热,必有实热之脉证,故仍须深扣病机,续用温药祛余寒,用大建中汤原方原量温中降逆止痛,大建中汤对于脾胃虚寒性腹痛具有镇痛作用[9]。方中干姜、蜀椒温脾散寒止痛,饴糖、人参合用和里缓急,培土建中。五诊时自吐出大量胃内容物后为患者病情转折点,功在前方所用温药使患者体寒去阳气复,正邪相击,引邪外出。

2.2.5 法尊仲景,寒热并用调阴阳 五诊时患者舌质淡红,苔黄腐刮后舌面光滑有津,脉弦细,方用小建中汤温中健脾,黄芩汤去其浮热,稍加柴胡理肝胆之气,加半夏去其痰浊,两方合用共奏温中彻热之功。3剂药后腹部压痛反跳痛十去其九,苔由黄腻稍腐转为薄黄,排便量日约400 mL,呈黄绿色,逐渐成形,此寒去腑气渐通,六腑传化之能渐复之象。六诊时腹痛十去其九则寒去其九,脉弦细兼滑,苔黄白腻,胃脘部稍胀喜温,有痰热结于心下气机不畅所致。四逆散理其气、小陷胸汤清其痰热、小建中汤温中去余寒,三方合用共奏疏肝利胆,温中化痰之效。七诊时患者症状转好近乎常人,六腑传化得令大便已成形,续用小建中合四逆散,温中理气固其本调理善后。

3 总结

3.1 温运太阴治肠结

综上可见,中医药保守治疗肠梗阻有独特优势。“肠结”病位在肠,脾主运化,脾不健运故见肠结,故肠梗阻因于寒者可从温运太阴着手。患者病灶虽在小肠,但小肠受盛化物功能受足太阴脾统摄,正如《素问·六节藏象论篇》曰:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本……此至阴之类,通于土气也。”而今时之人逆于生乐,起居无节,体质为阳虚者不在少数。目前中医临床治疗肠梗阻大多固守承气类攻下一法,温法较少尝试。太阴主土司运化,翰旋中焦气机,今阴寒成聚,阳气为之不舒,非温药不能散其寒。温则气盛,大气一转阴阳相得其气乃散,邪自相随而去。

3.2 经方活用显真章

此患者为虚寒体质,积寒伏内,起病便是外感兼有里寒,表里同患,表里之寒与正阳相抟结,阳气痹阻则寒气不散,脏腑虚弱,正邪相击故腹痛。在治疗过程中根据患者疾病的不同阶段总以温运太阴兼调和营卫、和解少阳达到治愈效果,体现了中医辨证论治的特点,提示我们临床要寻病知源,不可守一方一法不知变通。文中大部分经方为原方原量,药量之大实属惊人,殊不知病重药轻,汤药入腹无异于以卵击石,有病则邪受之何惧。肠梗阻作为外科急腹症之一,今成功治愈体现了中医药的威力,面对急症中医同样有法可循。值得一提的是在前期诊治过程中,患者症状日渐减轻,但期间腹部CT有提示肠梗阻进展,外科手术指征持续存在,影像学检查与症状并不匹配而患者坚持以中药治疗为主,最终顺利出院,由此可见要给中药一点时间去发挥功效,药力一足必定峰回路转。