单孔无管化技术在早期恶性肺结节微创手术中的应用价值

奚雷 方申存 曹珲

随着胸部薄层CT技术的发展,越来越多的早期恶性肺结节被发现,需要及时进行外科治疗。目前,胸外科的微创手术已成为治疗早期肺癌的主要方式[1],单孔胸腔镜手术,因其创伤小、术后恢复快、并发症少、符合审美要求等特点,在胸外科手术中的应用范围逐渐扩大[2]。尽管手术切口较小,但由于损伤了肋间神经,以及胸管对手术切口的摩擦,患者术后疼痛感较明显,不利于患者的快速康复。传统的肺部手术麻醉需要气管插管以维持呼吸,近年来,非插管保留自主呼吸麻醉技术逐渐显现出优势[3-5]。遵循快速康复理念,南京市胸科医院胸外科进一步开展了无管化(Tubeless)胸腔镜技术,本研究旨在探讨单孔无管化技术在早期恶性肺结节微创手术中的应用价值及安全性。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年12月至2020年8月于南京市胸科医院胸外科行单孔电视辅助胸腔镜肺结节楔形切除术的早期恶性肺结节患者为研究对象。病例纳入标准:(1)术前行薄层CT检查证实肺野外1/3有以磨玻璃成分为主的肺结节,存在早期恶性肺结节的CT征象,符合手术指征,可行肺楔形切除术。(2)手术切除标本经病理学检查确诊为早期恶性肺结节。(3)心肺功能检查未见明显异常。(4)体质量指数(body mass index,BMI)≤25 kg·m-2。排除标准:(1)既往有胸膜炎及胸部外伤手术史。(2)合并严重的呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、心脏病等。本研究共纳入早期恶性肺结节患者80例,将患者分为Tubeless组和插管组,每组40例。Tubeless组:男16例,女24例,年龄21～68(38.33±12.26)岁,BMI 18.8～25.4(22.25±2.54)kg·m-2;肺结节类型:原位腺癌17例,微浸润腺癌23例(微浸润腺癌行淋巴结采样结果均为阴性)。插管组:男18例,女22例,年龄23～67(37.67±8.38)岁,BMI 19.1～25.2(22.04±3.08)kg·m-2;肺结节类型:原位腺癌16例,微浸润腺癌24例(微浸润腺癌行淋巴结采样结果均为阴性)。两组患者的性别、年龄、BMI及肺结节类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过(2023-KL-020-01)。两组患者均签署术前知情同意书。其中33例患者术后病理为原位腺癌,47例患者术后病理为微浸润腺癌,微浸润腺癌行淋巴结采样结果均为阴性。

二、麻醉与手术方法

所有患者术前禁食8 h,禁饮4 h。两组患者在进入手术室前30 min常规行CT引导下病灶定位,切口均位于腋前线至腋中线第4或5肋间。插管组患者采用常规的静脉吸入复合麻醉+肌松药,麻醉成功后置入双腔气管插管,然后进行导尿及深静脉穿刺留置输液,术中维持健侧单肺通气,采用通用腔镜切割吻合器(上海逸思医疗科技股份有限公司)楔形切除病灶所在的部分肺叶,然后送快速冰冻病理,根据病理结果,如果是微浸润腺癌,则行肺门及纵隔淋巴结采样术。Tubeless组患者术前30 min肌内注射苯巴比妥(上海新亚药业有限公司,国药准字H31020501)0.1 g、阿托品(天津金耀药业有限公司,国药准字H12020382)0.5 mg。麻醉诱导:静脉泵注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110085)0.4 μg·kg-1(15 min内滴注完毕),然后依次静脉推注地塞米松10 mg(遂成药业股份有限公司,国药准字H41021255)、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20031037)0.1 mg·kg-1、丙泊酚(湖北天晟药业有限公司,国药准字H20010368)2.5～3.0 mg·kg-1、羟考酮(萌蒂中国制药有限公司 国药准字J20130142)0.1 mg·kg-1;置入喉罩辅助通气,不使用肌松药,只适当使用镇静药及镇痛药,保留患者自主呼吸,并且在B超引导下行胸椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞。进入胸腔待肺自然萎陷后,20 g·L-1利多卡因5 mL喷洒肺表面,为减少咳嗽反射,胸腔镜直视下用20 g·L-1利多卡因行迷走神经干阻滞,同样采用通用腔镜切割吻合器(上海逸思医疗科技股份有限公司)楔形切除病灶所在的部分肺叶,然后送快速冰冻病理,根据病理结果决定是否行肺门及纵隔淋巴结采样术。Tubeless组患者手术结束不放置胸腔引流管,密切关注肺创面有无漏气,严密止血,吸尽胸腔内积液后充分鼓肺,先在患侧胸顶部放置20#胸腔引流管,取头高脚低位(约30°),先用丝线缝合切口肌层和筋膜层,然后留置切口缝线在胸腔引流管周围备用,将胸腔引流管直接连接密封瓶,再嘱托麻醉师鼓肺确认无气泡溢出后迅速将胸腔引流管拔除,同时将留置的缝线拉紧并打结关胸。

三、术后处理

两组患者手术结束苏醒后即可返回病房,4～6 h后可适当饮水进食,12 h后拍床边胸部X线片观察肺复张情况,术后密切观察患者有无恶心呕吐、声音嘶哑、咽痛、饮水呛咳及尿潴留等并发症;复查胸部X线片及胸腔B超无明显异常方可准予出院。

四、指标测定

1 记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及手术接台时间(前一台手术关胸结束到下一台手术开始切皮的时间间隔)。

2 血清炎症因子水平:两组患者均在术后第一天清晨空腹情况下用抗凝管抽取静脉血后送至检验科化验血常规,采用ELISA试剂盒(南京森贝伽生物科技有限公司),主要观测指标包括白细胞计数、中性粒细胞比率及超敏C-反应蛋白。

3 胸部疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)评分:分别于术后第1、2天及术后第4天对患者胸部疼痛进行VAS评分,无痛为0分,有轻微疼痛并且能忍受为1～3分,疼痛明显尚能忍受为4～6分,有强烈疼痛不能忍受为7～10分。分值越高表示疼痛越严重。

4 肺功能:术前一天常规检查肺功能,术后第4天对两组患者通过肺功能检测仪(成都日升电气有限公司)检测肺功能,主要观察指标是一秒末用力呼吸容积及每分钟最大通气量。

5 术后不良反应及并发症:观察两组患者术后恶心呕吐、咳嗽、胸痛、气短、声音嘶哑、肺部感染等不良反应及并发症发生情况。

6 患者满意度:出院前一天采用基于德尔菲法的出院患者满意度量表调查患者对术后镇痛的满意度,分别为满意、可接受和不满意。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者的手术时间、手术接台时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用比较

结果(见表1)。Tubeless组患者在手术时间、住院时间及住院费用方面与插管组的差异无统计学意义(P>0.05);但Tubeless组的术中出血量及手术接台时间明显低于插管组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的手术时间、手术接台时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较

二、两组患者血清炎症因子水平比较

结果(见表2)。两组患者术后第一天血常规结果显示在血清炎症因子表达上,包括(白细胞计数、中性粒细胞比率、超敏C-反应蛋白),两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较

三、两组患者术后胸部疼痛VAS评分比较

结果(见表3)。术后第1、2、4天,Tubeless组患者的静息VAS评分均显著低于插管组,差异具有统计学意义(P<0.05)。如(表4)所示,重复测量的方差分析结果显示:组别在三个时间点的VAS评分差异显著(F=5.33,P=0.037),时间在三个时间点的VAS评分差异不显著(F=1.95,P=0.139),组别与时间的交互作用项不显著(F=2.26,P=0.145)。

表3 两组患者术后胸部疼痛VAS评分比较

表4 两组患者术后胸部疼痛VAS评分的重复测量方差分析结果

四、两组患者肺功能比较

结果(见表5)。通过对两组患者术后的肺功能比较可知,Tubeless组患者的肺功能变化优于插管组,但差异没有统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者术后肺功能比较

五、两组患者术后不良反应及并发症比较

Tubeless组术后有6例患者出现恶心呕吐,8例头晕,2例低血压,插管组术后有8例出现恶心呕吐,9例头晕,3例低血压。两组患者术后均未发生肺部感染及声音嘶哑等并发症。恶心呕吐、头晕、低血压发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.718、3.872、2.832,P>0.05)。

六、两组患者对术后镇痛的满意度比较

Tubeless组患者术后镇痛满意34例,可接受5例,不满意1例;插管组术后镇痛满意22例,可接受14例,不满意4例,Tubeless组患者术后镇痛满意度显著高于插管组(χ2=10.546,P<0.05)。

讨 论

近年来,随着薄层CT检查的普及,恶性肺结节的检出率越来越高,人们普遍会有焦虑的心理,对手术有所畏惧,希望能够减少疼痛,增加舒适感。传统的微创手术需要在三孔或者单操作孔下完成,但伤口越多,术后的疼痛感越明显;另外,射频消融或者立体定向放疗治疗恶性肺结节的效果并不明确,如何在解决恶性肺结节的同时减轻术后疼痛一直是胸外科研究的热点。与此同时,快速康复外科理念逐步推广,一方面能缩短患者住院时间,降低住院费用,另一方面,可以提高医疗资源的利用率,降低医保的消耗,因此,目前很多临床的治疗方式发生了重大的转变[6-9]。所谓快速康复,是运用多种已被证实安全有效的方法在围手术期尽可能的降低手术风险,减少并发症,减轻患者的创伤,加速患者的术后恢复[10-11]。胸外科快速康复是一个多学科共同协作的过程,包括术前的宣教,肺功能的锻炼,手术技术的提高改进,麻醉方法的优化以及术后的早期进食、下床活动等。

2011年,Ghosh-Dastidar首次报告了英国的胸外科日间手术,但术后患者仍需要留置胸腔引流管[12]。何健行教授率先在国内开展自主呼吸麻醉全胸腔镜胸外科手术,并于2015年报告了国内首个非插管自主呼吸麻醉单孔胸腔镜手术的病例研究,研究显示患者术后下床活动时间、术后应激反应等术后康复指标均较传统的气管插管全身麻醉明显改善[13-14]。术前不放置导尿管,术中不进行气管插管,不放深静脉留置针,术后不留置胸腔引流管是对胸外科快速康复理念更好的诠释,可以进一步的缩短手术时间,减轻患者的手术创伤和心理压力,术后舒适感提高。本研究数据分析显示Tubeless组在手术时间、术后住院时间,住院总费用方面均短于插管组,但差异无统计学意义,也能体现出单孔胸腔镜技术结合Tubeless治疗方式在快速康复方面的优势。通过Tubeless技术既能切除恶性肺结节,明确病灶性质,同时切口美观,也不需要置管,减轻了术后疼痛感,目前该方式受到越来越多的关注。

传统的胸外科手术需行双腔气管内插管,但因为对喉头的刺激以及气囊长时间对气管壁的机械压迫,会一定程度上造成纤毛运动障碍,从而引起术后咳嗽咳痰能力的下降,有可能会继发肺部感染、肺不张。另外,呼吸机相关肺损伤、缺血再灌注损失、低氧血症、声带损伤引起声音嘶哑等仍是不可避免的问题[15],本研究中,Tubeless组采用喉罩保留自主呼吸,仅使用镇静及镇痛,在行迷走神经阻滞后手术视野并未受影响,无明显呛咳反射。因麻醉药使用量小,不使用肌松药,术后复苏时间短,少有恶心呕吐及头晕目眩症状,咳嗽咳痰能力较插管组明显有优势。常规的胸外科手术需留置胸腔引流管,主要作用是引流胸腔残留的积液和渗出液,但胸管本身对胸膜的刺激也会造成渗出,从目前本研究的经验来看,术毕吸尽胸腔冲洗液后复查胸片并未见明显的积液,即使有少量的积液,胸膜也会有自吸收的功能。相反,留置胸管会增加患者的疼痛感,减少翻身活动,延迟下床活动[16]。导尿管的留置除了会增加患者的不适感,也会增加尿路感染的概率,深静脉留置针在方便输液的同时,也有增加细菌污染造成菌血症的风险,临床中也会遇到有发热的患者,在拔除了深静脉留置针后好转的病例。通过对比发现,Tubeless组术后第一天血清炎症因子表达较插管组低,说明不留置任何导管可降低患者的炎症反应。而且Tubeless组术后发生恶心呕吐、头晕及低血压的比例较插管组少,并且肺功能的恢复也较插管组优异,这与患者早期进食,早期下床活动有关。胸外科手术引起疼痛的原因有:(1)手术切口造成肌肉、神经的破坏,切口越多,疼痛程度越高。(2)胸管对肋间神经的压迫和刺激,特别是肺膨胀后,胸管刺激肺脏、胸膜以及膈肌造成的疼痛更加明显。本研究结果显示Tubeless组患者术后的疼痛视觉模拟评分较插管组有明显优势,且Tubeless组患者对术后镇痛的满意度也较插管组高。这与我们术前行肋间神经阻滞有一定相关性,相关文献也报道该方法可改善单孔胸腔镜术后疼痛感[17-18]。相比之下,单孔无管化胸腔镜技术可明显降低患者的疼痛与不适感,加快术后康复。

本研究显示Tubeless组手术出血量较插管组有明显优势,可能与手术过程中谨慎操作,严密止血有关。手术接台时间长不仅影响着麻醉科及手术室护理人员的工作效率,长期的高强度劳累带来不必要的安全隐患,而且,不合理的等待时间也会增加患者的心理恐慌,Tubeless技术不需要导尿,不需要深静脉置管,不需要气管插管,极大的缩短了麻醉时间,提高了工作效率。从本研究的数据分析结果可以看出,Tubeless组的手术接台时间明显较插管组缩短,患者满意度上升,也带来了社会经济效益。

根据目前的临床实践,本研究对于通过Tubeless技术治疗恶性肺结节的经验总结是:(1)位于肺边缘(优势部位)的磨玻璃结节,考虑早期肺癌的,Tubeless手术是安全可行的,既可以减轻患者不适感和心理压力,而且周转速度快,接台时间短,可以提高社会经济效益,充分发挥医疗资源利用率的最大化,同时也可以减轻医保消耗的压力。(2)目前Tubeless技术已经运用于多种胸外科手术方式,包括肺大泡切除术、肺楔形切除术、纵隔肿瘤切除术等,我们认为单纯的肺叶切除术也是可行的,通过下肺韧带的松解和膈肌的上抬,空腔会逐渐减小,但如果有淋巴结清扫,预计渗出较多时建议还是放置细的胸腔引流管,如引流较少,术后两天即可予以拔除。(3)手术当天必须查床边胸片观察肺膨胀情况,如肺组织压缩量小,通过深呼吸锻炼及吸氧后复查无明显增加,则继续观察1天后出院。胸膜有吸收功能,所以少量的胸腔积液也是安全的,不必行胸腔闭式引流术。(4)Tubeless技术能顺利开展的前提必须是关胸前严密止血,如果有小的漏气需要缝合加固,确保无出血点,鼓肺无漏气后才能关胸。(5)Tubeless技术是一个全新的概念,除了严格把握手术适应证,增强围手术期管理之外,需要护理团队,手术团队,麻醉团队的密切合作,不断提高自身的能力。随着该技术的不断成熟,胸外科的“日间手术”也能逐渐实现,造福更多的患者。