新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的现实困境与质量提升路径

崔开昌 毋 璠 汪鸿柱

党的二十大报告提出,增进民生福祉,提高人民生活品质,强调要健全劳动法律法规,完善劳动关系协商协调机制,完善劳动者权益保障制度,加强灵活就业和新就业形态劳动者权益保障。新就业形态劳动者是指线上接受互联网平台根据用户需求发布的配送、出行、运输、家政服务等工作任务,按照平台要求提供网约服务,并获取劳动报酬的劳动者。根据中华全国总工会的第九次全国职工队伍状况调查,目前全国新就业形态劳动者已达8400万人。新就业形态劳动者由于工作节奏快、强度大,面临潜在的医疗和职业伤害风险,健康权益成为新就业形态劳动者最急需的保障。我国各类型医疗保险覆盖的人数规模较广泛,但规范性与实质公平的问题仍然存在,目前存在的参保困境使新就业形态劳动者很难享受高质量的医疗服务,将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险成为保障其健康权益的关键举措,迫切需要探究新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的融入型保障问题。本文以社会质量理论体系为基础,首先梳理了新就业形态劳动者医疗保险政策发展历程,其次聚焦新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的现实困境,再次探究新就业形态劳动者纳入职工医保的机制框架,最后运用习近平新时代中国特色社会主义思想的世界观和方法论,有针对性地提出新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径。

一、理论基础与分析框架

社会质量理论的开创者贝克(Wolfgang Beck)将社会质量定义为“公民在那些能够提升他们的福利状况和个人潜能的环境条件中参与其社区的社会经济生活程度”(Beck W, 2001)。社会质量概念起源于欧洲,随着经济全球化速度加快,社会层面也出现了一系列新的问题,这使得欧洲福利国家的福利待遇有所下降。学者们普遍认为,这一现象同政策的制定者——新自由主义者所主导的重经济政策而忽视社会政策有关,为了解决这一问题,社会质量理论提出要制定新的社会政策以提升社会成员的整体福祉。随着数字经济的快速发展,我国的新就业形态劳动者数量不断增加,与此同时,新就业形态劳动者在医疗保险领域也遇到了新的难题,用工关系不明确、医保支付受阻,以及医保领域自身存在的瓶颈给这一群体带来了不便。新就业形态劳动者保障权益问题同社会质量理论内涵的相似度让这一理论与这些难题更加契合。因此,为更加深入剖析当前新就业形态劳动者在医疗保险视域下的现状、困境以及解决机制,本文以社会质量理论为理论基础展开研究。

在中国,社会质量理论经由林卡、张海东等人引进后得到学界广泛关注(林卡、柳晓青、茅慧,2010)。社会质量理论体系由密切联系的条件性因素、规范性因素和建构性因素构成(Leah Rogne,2009);社会质量理论中的规范性因素为政策实践指导发展方向,强调以规范、相互关联、互相补充的政策文件为社会行为提供政策依据,应同时关注集体福利和社会赋权;其条件性因素强调社会环境的重要性,注重创造条件以激发社会成员潜能,其发展视野纳入了经济、政治、社会等各个领域,从整体上谋求社会质量的提升和公民诉求的实现(夏延芳、王国勇,2022);其建构性因素倡导社会主体要全面发展,注重个人层面的提高,社会质量与社会成员的个人能力、社会关系和社会认知等要素紧密相关。这些特性让这一理论在社会背景、理论逻辑和目标导向方面更为满足其作为新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的现实困境与质量提升路径分析的适配性,以此为基础构建的文章分析框架如图1所示。

图1 新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的理论基础与分析框架

本文梳理了2010年以来中共中央、国务院以及国家有关部门发布的涉及新就业形态劳动者的医疗保险政策文件,总结其发展阶段、政策重点与内容核心,以探明当前新就业形态劳动者在医疗保险政策中的角色。运用社会质量理论中的条件性因素,包括社会经济保障、社会凝聚、社会包容和社会赋能四个维度,探究新就业形态劳动者在社会生活中所面对的医疗保险困境,并以此为基础寻找破解良方。以社会质量理论的三个构成因素为分析基础,探析新就业形态劳动者获得城镇职工基本医疗保险服务的渠道和平台,构建机制框架。最后,在以新就业形态劳动者为本的前提下,探究新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径,推动医疗保险体系的高质量发展,提高新就业形态劳动者群体的医疗保障水平,增进社会福祉。

二、我国新就业形态劳动者医疗保险政策发展历程

学者们对于灵活就业人员以及新就业形态劳动者的社会保障权益从不同角度开展了大量的建设性研究,研究的层面涵盖宏观、中观、微观多个层次,包括新就业形态及从业者社会保险制度构建(鲁全,2021;申曙光、吴庆艳,2021;郑功成,2021)、劳动权益保障(何文炯,2023;徐新鹏、袁文全,2023)、平台治理(彭伟华、侯仁勇,2022;李海舰、赵丽,2023)等。然而,围绕新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的路径研究并不多见。政府及相关部门从2003年起开始探索具有当地户籍的灵活就业人员医疗保险的参保方案,之后国务院以及有关部门相继出台政策保障新就业形态劳动者的医疗健康权益。通过对新就业形态劳动者医疗保险的相关政策文件的梳理发现(见表1),新就业形态劳动者医疗保险政策有三个发展阶段,不同发展阶段的政策重点各异。

表1 新就业形态劳动者医疗保险相关政策文件及核心内容

表2 超大城市新就业形态劳动者或灵活就业人员医保缴费政策

第一阶段(2012年之前):起步萌芽期。此时党中央和国务院相继出台一些促进灵活就业人员参加医疗保险的制度文件,《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》 (劳社厅发〔2003〕10号)就已经要求各地方政府及有关部门积极探索灵活就业人员的参保方案,2010年10月《中华人民共和国社会保险法》发布,这是我国最高国家立法机关首次就社保制度进行立法,这一阶段强调完善与灵活就业相适应的劳动关系、工资支付和社会保险等政策,灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工医保或城乡居民医保。

第二阶段(2012-2017年):规划探索期。随着新就业形态的出现,政府及有关部门不断出台帮助新就业形态发展的政策措施。2016年《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》提出“加强对灵活就业、新就业形态的政策支持”。2017年《关于创新管理优化服务培育壮大经济发展新动能加快新旧动能接续转换的意见》(国办发〔2017〕4号)指出“构建形成适应新产业新业态发展规律、满足新动能集聚需要的政策法规和制度环境”这一阶段的政策主要是支持新就业形态发展,强调要为新就业形态行业提供配套的政策保障,为下一时期政策细化提供方向指引。

第三阶段(2017年至今):提质发展期。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)中提出“适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费方式”。政策方案进一步指出需对新业态从业人员参与职工医疗保险做出具体规定,随着共享和平台经济的发展,出现大量跨省流动的新就业形态劳动者。《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)明确了“完善灵活就业人员参保缴费方式,放开对灵活就业人员参保的户籍限制”。2023年3月《新就业形态劳动者劳动合同和书面协议订立指引(试行)》(人社厅发〔2023〕6号)出台,指出平台企业与劳动者签订的劳动合同中应当明确社会保险、劳动保护等事项。这一时期的政策重点在放开新就业形态劳动者参保户籍限制、医保关系转移接续、异地就医结算和新就业形态劳动者参保缴费方式等方面。

中共中央、国务院以及国家有关部门不断要求完善医疗保障制度,规范新就业形态劳动者参保的各方行为,完善医疗保险业务管理办法等,同时政府也不断探索新就业形态劳动者参保缴费的具体方式。互联网平台经济的迅速发展催生出许多例如外卖员、快车司机、快递员、带货主播等新就业形态劳动者,这部分人群中大多是离家外出务工人员,这些职业属性使新就业形态劳动者面临潜在的健康风险。各省份在逐步探索保障新就业形态劳动者医疗保障权益的实施方案,目前有江苏、上海、安徽、重庆、黑龙江、西藏、吉林、广西、内蒙、河北、深圳、湖北、湖南、浙江、宁夏、陕西、山东、山西、新疆、天津、辽宁、江西、河南、广东、贵州、甘肃26个省份已经放开参加职工医疗保险的户籍限制。为了更好地保障新就业形态劳动者的医疗健康权益,需要探究新就业形态劳动者纳入职工医保的现实困境与质量提升路径来为这一群体提供更具安全感和获得感的职业环境与社会环境。

三、新就业形态劳动者职工医疗保险质量提升的现实困境

加强新就业形态劳动者医疗保障对于我国经济社会的发展意义重大,经调研发现,在全国范围内,有26个省、市已经出台了相关实施方案以保障新就业形态劳动者的医疗保障权益,对新就业形态劳动者的医保参保放开户籍限制。然而仔细观察这些政策,这一群体在职工医疗保险领域的待遇等方面仍有提高空间,还需探索新就业形态劳动者职工医疗保险的质量提升路径。除此之外,仍存在一些省份正在讨论制定相关政策。那么在此过程中遇到了哪些瓶颈?为何至今还未能建立一个完善的对新就业形态劳动者积极友好的医疗保险体系?梳理现实并深入分析其原因对于完善我国医疗保险体系具有重要的意义。通过上文的政策梳理可以看出,新就业形态劳动者纳入职工医疗保险在发展方向、立足点、目标导向等方面是与社会质量理论相契合的,因此,我们基于社会质量理论体系的条件性因素探讨现实困境。究其根本,新就业形态劳动者职工医疗保险质量提升的现实困境主要体现在以下五个方面。

(一)用工关系不明确,新就业形态劳动者自身医疗保险参保难以落实

新就业形态劳动者与平台方的用工关系模糊,参保待遇不平等,缺乏主体能动意识,影响社会赋权增能。社会赋权关注人们拥有的参与社会治理的方法和渠道,并能够对社会环境产生积极影响,而新就业形态劳动者与平台企业用工关系的模糊性特征显然不能适应医疗保险领域参保明确性的要求。新就业形态劳动者在医疗保险领域面临一些难题,降低了其参与社会经济活动的程度以及获得感。首先,新就业形态劳动者在医疗保险领域的待遇因其用工关系的不明确而难以提高。从现实来看,相对于新就业形态劳动者,其他用工关系明确的就业主体能够享受更低的医疗保险准入条件,他们绝大多数都处于“一对一”的就业关系当中,在这种稳定的契约关系与清晰的定位之下,这些就业人员更容易落实自身的医疗保险。其次,新就业形态劳动者在就业环境当中的劳动关系是对传统劳动关系的解构(席恒,2022),这种劳动关系使新就业形态劳动者可以更加灵活地支配自己的时间,平衡自身的工作与生活,但也给这一群体落实医疗保险造成了困境。例如在直播行业中,直播人员的工作时间、工作内容、工作地点不固定,让直播人员有自我调整的空间,在这种情况下,直播人员容易被社会认定为平等合同关系中的民事主体,而从另一个角度出发,直播人员又需要服从公司的安排,达到公司所规定的直播时长,在公司规定的直播平台进行直播,这样一来,直播人员又更符合劳动合同关系中的劳动者角色(袁文全、毛嘉,2022)。这种就业市场中的模糊定位也映射在当前的医保参保制度中,它使得新就业形态劳动者被迫处于一种尴尬的境地,导致其社会参与受到阻碍。当前的医保参保制度将参保人员分为两类:职工和居民,新就业形态劳动者的身份往往处于这两者之间。新就业形态劳动者大多数是未签订劳动关系的群体,这些从业人员就只能以个人身份参与医疗保险,如此一来,新就业形态劳动者的参保成本就大大增加了。最后,除了传统职业和新就业形态劳动者之间的处境差别之外,新就业形态劳动者群体当中也存在差别。例如在随着数字时代发展而出现的直播行业中,男女从业人员的收入就有差距。从直播平台的工资收入情况中可以看出,女性主播的工资比男性主播要高出48.4%～65.5%(曾湘泉、郭晴,2022),这也会导致即使在从事同种行业的情况下,这一群体会面临不同医疗保险待遇的情况。从新就业形态劳动者的角度出发,这些方面的不平等与定位的模糊不仅导致其参保困难,而且也会使其产生抗拒参保的心理。

(二)新业态领域医疗保险基金筹资困难,新就业形态劳动者医保支付存在困境

目前医疗保险基金仍没有构建起足够韧性的社会经济保障,在医疗保险的筹资、支付系统以及给付标准方面仍存在不同的瓶颈,不利于劳动者共享健康事业的高质量发展成果。社会经济保障涉及新就业形态劳动者在现代生活中所获得的物质条件和生活水平,由于医疗保障待遇不足,最终会导致新就业形态劳动者生活质量及幸福感下降。现阶段新就业形态劳动者由于缺乏完善的医疗保障体系,导致出现经济发展与劳动者健康权益保障之间的不均衡问题。医疗保险能够分担医疗费用,其普及程度、筹资规模以及保障的水平在很大程度上影响着居民的健康状况及其生活质量(何文,2022)。首先,筹资机制是决定医保基金所具备的保障能力及可持续性强弱的根本途径。完善的筹资机制不仅可以实现筹资负担公平,还能够为切实解除新就业形态劳动者疾病等后顾之忧提供有力且有效的支撑。医保筹资状况与地区经济发展状况有密切的联系,而我国目前的经济发展仍然存在较明显的东、西部差异,这也导致东、西部地区之间的医保筹资能力和水平存在差距。在基金的收缴方面,被医保的少缴、拖欠、参保率低等问题掣肘。一些用工企业为了降低运营成本,会选择按照最低工资标准或是压低职工实际工资,压低缴费基数,从而减少医疗保险基金的缴纳(罗健、郭文,2014)。一些新就业形态劳动者在没有签订正式合同的情况下,会因为自身“临时职工”的身份被企业拒绝缴纳医疗保险,难以保障自身的健康权益。其次,新就业形态劳动者还面临着医保支付方面的困境。目前浙江省已经开通了“智慧医保”支付系统,这一移动支付系统已在全省20家医疗机构开通,是国家医疗保障局主导的全国性医保信息系统的重要组成部分,推动着国家医疗保障信息平台的建成,这是新就业形态劳动者在医保领域待遇提高的重要一步。而目前,我国医保支付系统仍在改革过程中,按“十四五”规划及DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,到2025年年底,DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。由于工作性质的特殊性,新就业形态劳动者的流动性较大,例如直播人员或新媒体工作者,可能会因为工作的需要而在各地流动,这也导致了新就业形态劳动者对异地支付的需求也就相对较大,建成更加完善以及自由流通的“智慧医保”服务系统成了当下亟待解决的问题之一。

(三)高质量激励机制尚未健全,新就业形态劳动者医疗保障的动力机制存在缺口

现有的医疗保障的动力机制没有充分关注到社会主体的凝聚共享,各主体之间的协作难度较大。社会凝聚力强调的是所有社会群体都具有归属感、参与感、认同感(邢占军、张干群,2019),社会成员之间需要相互信任,目前参与新就业形态劳动者医疗保障建设的政府、医疗保险市场、医疗服务市场、监管部门等主体的沟通不畅,各参与主体未完全贯彻“以人为本”的理念,忽视劳动者的利益,不利于多元主体的凝聚信任。要改善新就业形态劳动者在医疗保险领域的现状,须直面激励机制不健全这一困境。党的二十大报告提出,要推进基本医疗保险省级统筹,促进多层次医疗保障有序衔接,落实异地就医结算。政府缺乏对市场主体和新就业形态劳动者的激励及引导,相关法律制度缺失也是医疗保险保障质量低的原因之一。首先,市场主体缺乏足够的社会责任心,存在侥幸心理,逐利而为,政府缺乏相关规范机制,难以引导市场主体同劳动者保持充分健康的劳动关系。相关法律制度有待完善,积极承担社会责任的市场主体没有从合理的激励措施中受益。具体激励措施有公示模范企业、给予优惠的政策待遇等。通过间接帮助企业降低成本的方式,给企业以动力去维护新就业形态从业人员在医疗保障领域的相关权益。其次,从新就业形态劳动者角度出发,对医疗保险的理解存在局限性,同样需要政府对其进行引导和激励。目前的法律科普力度仍然不够,未能引导新就业形态劳动者积极维护自身合法权益,主动拒绝同市场雇佣者签订损害自身权益的劳动合同,新就业形态劳动者法律意识有待加强。当前社会层面缺少针对新就业形态劳动者维护自身医疗保险权益的宣传渠道,缺乏医疗保险咨询渠道以及未能鼓励社会主体开展科普医疗保险的公益性课程,新就业形态劳动者对于自身医疗保险权益的敏感度有待提高,相关知识仍需普及。最后,各地新就业形态劳动者医疗保险准入门槛仍然较高。目前仍有部分地区未完全开放对新就业形态劳动者在本地参加职工医疗保险的户籍限制,这部分群体只能在户籍地参加城乡居民医疗保险,医疗保障待遇比较低;因涉及到报销比例有差异、结算平台网络等问题,医药费用跨省报销、异地结算存在一定的困难。新业态领域市场主体、政府、新就业形态劳动者以及民众都是完善新就业形态劳动者医疗保险境况的重要角色,目前仍缺乏一个多方协作的动力机制来共同维护新就业形态劳动者的医疗保障权益。

(四)针对新就业形态劳动者医疗保障权益的监管体系尚未形成

在新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的过程中,缺乏对社会凝聚力资本的利用,医疗保障信息公开共享和监管体系仍需完善。新业态就业方式是数字时代和信息时代的产物,作为一类准入门槛较低、就业相对灵活的职业,为公众提供了颇丰的工作机会,正因为这种较低的准入门槛,使得新就业形态劳动者这一群体的受教育程度和综合素质水平良莠不齐,其中大部分人群的信息获取渠道相对狭窄,难以维护好自身的权益,雇佣者就利用这一信息壁垒、制度漏洞和监管缺失拒绝或未充分履行自身的义务。目前的监管体系主要存在以下几个缺口:第一,工会不够重视,政府监管力度不足以及大数据平台缺失。工会本身就是为了给职工争取更好的工作环境、工作条件和更加丰厚的薪资待遇而建立的组织,作为紧紧依靠劳动者并与劳动者保持紧密联系的群体,应当了解当前新就业形态劳动者面临的困境,但从现实来看,未能充分解决新就业形态劳动者的实际问题,缺乏对自身群体有序的组织活动,与医疗保险机构之间的沟通不足,应当鼓励新就业形态从业人员加入工会,充分发挥监督功能,共同维护自身权益(白艳丽,2022)。引导新就业形态劳动者加入工会,以形成有组织、有纪律的代表性团体,为其提供维护自身医疗保险权益的渠道,同时也加大了对新就业形态行业领域的监督力度,使得新就业形态劳动者在医疗保险方面面临不公平待遇时能够有一个更有力的解决渠道,集中力量办大事。第二,从政府层面来讲,新就业形态劳动者作为一种新时代的新群体,同传统的就业人员有诸多差别,以往的监管制度在新业态领域实行起来出现了“水土不服”的现象。即使《中华人民共和国劳动法》规定政府要履行自身的监管职责,但还未完善在新就业形态领域的监督条款,同时缺乏相应的法律来作为维护这一群体利益的法律依据。对于政府来说,需在监管的过程中摸索出适合新业态领域的监管方式,完善相关条款和规定。新业态涉及的方面较广,在政府内部机构实行监管责任时会出现交叉管理的状况,监管缺乏条理,难以确认监管主体,致使政府在新业态板块的监管出现疏漏和缺口。在监管层面,大数据平台也发挥着重要的作用,但目前并未建成统一有效的大数据平台。第三,新业态作为数字时代的新产物,同传统的劳动方式不同,它涉及的信息量更大,再加上企业由于自身的信息保密性,不愿意共享数据,导致新业态板块的信息不流通,各个主体之间没有充分实现信息共享,监管主体在履行监管职责的时候难以充分获取实际情况,最终无法实现有效监管。

(五)新就业形态领域的医疗保险省际转移接续面临阻碍,配套公共服务整体质量存在改善空间

新就业形态领域的医疗保险在满足公共需求、增进社会包容方面的制度构建不足。社会质量理论中嵌入自我认可和集体认同的依赖关系,将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险缺乏整体设计和统筹规划,各部门之间、政府与劳动者群体之间的联系呈现“破碎”的状态,新就业形态劳动者的自我保障不足,国家医保服务平台、医疗保险转移接续平台的资源融合存在的一定的信息壁垒,社会包容机制仍不完善。当前我国医疗保险制度仍在完善过程中,整体配套公共服务仍需完善,医疗保险仍然存在分割现象,支付系统尚未完善,这影响了新就业形态医疗保险的配套公共服务的整体质量。首先,超大城市外来人口群体庞大,需要处理的医疗保险转移接续数量是其他城市无法比拟的。超大城市每天要处理大量医疗保险转移接续事项,然而当前国家医保服务平台的医保转移接续事项的线上线下办理效率不够高。经调研发现,即使是发达的超大城市,在经办医疗保险转移接续业务时,仍主要采取线下手工办理的方式,工作量大,手续复杂,相关人员的信息也是通过发函、回函的方式传递,皆需花费大量的时间成本与人工成本。同时在医保转出业务的经办操作上,需要等到参保人的养老保险关系成功转出以后,才可以正式开启医保转出流程,同时成功转出的必要条件是参保人要在新参保地参加城镇职工医疗保险,新参保地能够接收转出地的职保个人账户资金。这在一定程度上限制了新就业形态劳动者的灵活流动。其次,目前各地之间的医疗保险信息鸿沟尚未完全弥合,医疗保险的转移接续存在阻碍。全国医疗保障信息平台是涉及到全国14亿人的医疗保障项目,一个完善、健全的医保信息平台能够给医疗保险项目带来极大的便利,能够提高医疗保障相关项目和手续的办理效率,从而惠及民众(郑功成,2021)。然而目前仍然有许多地区的智慧支付系统的推广度不容乐观,无法给具有流动性的新就业形态劳动者提供一个快捷便利的支付服务平台,公共服务配套设施无法满足新就业形态劳动者的实际需求,全国医保手续办理平台有待完善,整体配套公共服务仍然存在改善空间。

以上五个现实困境并非独立存在,而是相互联系的。激励机制和监管体制若能完善,就能够更好地约束和鼓励新业态领域的市场主体,同时为这些主体提供相应的动力,尊重新就业形态劳动者的医疗保障权益,从而改善新就业形态劳动者在医疗保险领域的处境。总的来看,想要打破新就业形态劳动者职工医疗保险高质量发展的现实困境,还有大量工作需要去完成。完善法律制度,改善新就业形态劳动者在纳入职工医疗保险方面同其他传统领域的从业人员相比更加困难的社会处境;为新就业形态劳动者在医疗保险筹资给付待遇层面争取合理权益,享受更加平等的待遇;为新就业形态劳动者提供相关的配套公共服务;为新就业形态劳动者健全全国范围内互通的医疗保险信息平台,节省在职工医疗保险转移接续时的成本,让更多的新就业形态劳动者不再因为复杂的手续问题和信息壁垒而难以享受自身医疗保险权益;完善监管制度,加大对新业态行业企业或公司的监督力度,使新就业形态劳动者享受到充分的医疗保险权益;激励多方主体协同,助力新就业形态劳动者职工医疗保险的质量提升,以增进民生福祉,推进共同富裕。

四、新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的机制框架

实现提升新就业形态劳动者纳入职工医保质量的目标,应按照可及性、均衡性、公正性有机统一的要求,明确新就业形态劳动者纳入职工医保的机制框架,确保解决囿于新就业形态劳动者的社会保障尚不成熟等问题,尤其是医疗保险还有很多空白需要填补、新就业形态劳动者的生活水平还存在很大的风险性(席恒,2021),着力增进民生福祉,保证新就业形态劳动者的健康权益,实现全体人民共同富裕。这里,运用社会质量理论中相互作用的三个因素,来分析构建新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的机制框架。

(一)纳入可及性:新就业形态劳动者纳入职工医保人数依然是主要矛盾,人口规模巨大的现代化需要依靠新就业形态劳动者纳入职工医保的支撑

追求社会公正和社会团结的规范性因素,为新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的政策实践指明了方向,蕴含着提高政策可及性的价值导向。新就业形态劳动者纳入职工医保既要解决总量问题,也要克服结构性问题,当前主要矛盾是纳入总量不足,与城镇居民职工医疗保险参保水平差距较大。将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险是为实现“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的目标,促进社会保障覆盖持续扩面,提高新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的可及性。据相关统计,上海有超过320万名新就业形态劳动者,广东有960万人、湖北有400万人,可见数目之庞大。将8400多万名新就业形态劳动者纳入职工医疗保险会在实现人口规模巨大的现代化的作用上更为突出。首先,新就业形态劳动者的劳动效率得到提升,职工的物质生活条件得以改善。拥有了职工医疗保险这一“保护伞”,新就业形态劳动者就可以免除后顾之忧,将更多精力投入到生产服务当中。即使罹患疾病甚至是重大疾病,也不用再过多担心“看病难、看病贵”,他们可以通过职工医保减轻自身财务负担。其次,新就业形态劳动者的消费水平得到提升。职工医疗保险对新就业形态劳动者的消费方面主要发挥预防性储蓄的作用机制。参加职工医疗保险,新就业形态劳动者可以在就医过程中享受一定的保障,可以降低其医疗支出的不确定性,稳定消费预期,减少预防性储蓄,从而促进消费(宋月萍、宋正亮,2018)。最后,加快了新就业形态劳动者人口市民化进程,从而提高社会融入水平。这些人员被纳入工作地所在城市职工基本医疗保险后,他们的就诊地便可以与参保地趋于一致,其看病就医费用报销变得更加方便灵活,医疗服务利用率得到提升,进而增强其融入当地社会的可能性(周佳璇、赵少锋,2022)。新就业形态劳动者在所在城市获得归属感,有利于达成人口规模巨大的现代化目标。

(二)纳入均衡性:瞄准新就业形态劳动者这一“重点群体”,千方百计提高新就业形态劳动者纳入职工医保的数量与质量,助推国家实现共同富裕

建构性因素关注个人安全、社会认可、社会响应和个人能力,主张从劳动者个人能动性和社会保障环境的良性互动入手,同时注重集体福利和社会赋权(任莉颖,2022),社会质量提升离不开社会成员的个人能力、社会关系、社会认知的发展,新就业形态劳动者的个人发展是至关重要的,需要将关注点放在新就业形态劳动者自身。应切实解决新就业形态劳动者参与职工医保时存在的“纳入难”和“纳入均衡性”问题。当前,我国基本医保已经出现明显分化趋势,城乡居民、职工与新就业形态劳动者之间参保水平不均衡,但维持城乡居民、职工与新就业形态劳动者参保人数均衡增长依然十分必要。党的十九大以来,我国社会保障范围覆盖面得到进一步扩展,参保人数稳中有升。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,截至2022年年底,我国医疗保险参保人数达13.5亿人,其中职工医保参保人数为3.6亿人,比上年增长了2.3%,而灵活就业人员参加职工医保人数为5272万人,占灵活就业人员总人数的24%。这些数据表明新就业形态劳动者参加职工医保的广度与深度均处于弱势地位,他们在参保中面临“纳不进”的进入壁垒和“纳入难”的进程壁垒。首先,将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险可以进一步向实现社会保险覆盖全民的要求迈进,提高制度均衡性。在公共服务供给的均等化方面,实现全体人民共同富裕的重要道德基础是公民权利,要坚持和完善教育、医疗、养老等民生服务保障制度(袁艺、张文彬,2022)。在城市圈的整体环境下,基本医疗卫生服务的正外部性呈现放大趋势,因此也更需要强化政府资源的配置能力(邓悦,2014)。其次,在我国提出建设中国式现代化的背景下,新就业形态劳动者拥有了职工医疗保险这一有利于增强长远发展后劲的民生保障体系建设,可以提高政策普惠性,为我们实现全体人民共同富裕提供了重要的物质基础和发展动力。但是,受劳动关系从属和新就业形态劳动者归属地限制等因素影响,实现众多新就业形态劳动者纳入职工医疗保险还要克服很多困难。推动全体人民共同富裕,必须千方百计破除这些影响因素,推进新就业形态劳动者纳入职工医保的进程,构建更有针对性的支持政策体系,促进这类群体享有完善的健康权益。

(三)纳入公正性:统筹纳入公平与纳入公正,健全新就业形态劳动者纳入职工医保有效机制

条件性因素主张在社会经济保障、社会凝聚、社会包容和社会赋能四个维度提供更强的制度保障,具体而言,应拓展新就业形态劳动者参保待遇,政府及相关部门应秉持“以人为本”的理念要求,提升劳动者在医疗保障中的融入程度,完善新就业形态劳动者的主体赋权。同时,在这些维度的基础上坚持纳入公平与纳入公正的价值理念,切实提升新就业形态劳动者的参保质量。新就业形态劳动者纳入职工医保的公正性是衡量新就业形态劳动者参保质量的重要指标,目前公正性问题还没有受到足够重视。公平统一是新时代社会保障体系建设的重要要求之一。新时代国家治理离不开社会公正,社会公正是由社会效率、社会稳定以及社会公平三个维度共同构成的动态系统(尹云龙,2022)。首先,从社会效率维度来看,如果没有将新就业形态劳动者创造的财富合理地纳入社会再分配的轨道,就会凸显表征社会公正的失衡(毛瑛等,2005)。除此之外,社会效率追求的不单只是财富合理分配的目标,还包括如何维护和增进公民的权利和社会福利等。如果不能提供社会保险、休息制度和福利待遇等保障,将对劳动生产与再生产带来消极影响(李林、郭赞,2020)。对于新就业形态劳动者来说,具有城镇职工医保参保权是自己应有的公民权利,但由于各方面限制这部分还有空白需要填补。从这个意义上来讲,社会公正既是整个社会进步的一种价值取向,也是审视社会文明的一项重要标准。其次,从社会稳定维度来看,新就业形态劳动者和城镇职工医保这一矛盾共同体在增进民生福祉、提高人民生活品质的背景下冲突更为明显,因此,将新就业形态劳动者纳入职工医保有利于控制这种冲突水平,减轻新就业形态劳动者在工作地的参保负担。最后,从社会公平维度来看,出台新就业形态劳动者参与职工医保的相关政策有利于新就业形态劳动者迈入职工医保的门槛,这对于医疗保险的公平性具有很强的补充性作用。作为社会保险之一的职工医保可以加强公民的公平意识,同时帮助减少现有社会基于医保归属地、城乡的不平等现象。当职工医疗保险制度的覆盖面更广时,制度的公平更加凸显,制度运行也更稳健,从而可以保障新就业形态劳动者的各项权益。因此,要全面维护和实现社会公正,必须从法律上、制度上、政策上努力营造新就业形态劳动者参加城镇职工医保的社会环境,保证全体社会成员都能够比较平等地享有参保的权利。

将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险,既能彰显中国共产党领导下民生保障体系发展的可及性和均衡性,也能突出民生保障体系为不断满足人民群众日益增长的美好生活需要的公正性。尤其是在建设中国式现代化的背景下,使新就业形态劳动者纳入职工医疗保险高质量发展有利于真正织牢、织密保障之网,让现代化建设成果更多、更公平惠及全体人民。

五、新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径

新就业形态劳动者纳入职工医疗保险是保障这一群体健康权益的关键举措,党的二十大报告提出健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系,不仅需要在厘清新就业形态劳动者与平台企业用工关系的前提下优化待遇和给付标准,不断完善激励体系,也需健全监管体系和配套措施,更好地保障新就业形态劳动者的健康权益。本文从新时代中国特色社会主义世界观和方法论即“六个必须坚持”出发,融入社会质量理论,探讨新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径(见图2)。

图2 新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径图

(一)坚持人民至上,厘清新就业形态劳动者与数字平台方的用工关系

新就业形态劳动者随着平台经济的爆发而涌现,这一群体人数日益增加,劳动权益保障有待加强,新就业形态是新型的人力资源分配方式,明确劳动者与互联网平台企业的用工关系势在必行。“必须坚持人民至上”要求我们把握人民愿望,不断优化新就业形态劳动者最热切、最需要的保障。新就业形态涉及的就业领域广泛,基层劳动群众数量较多,更需要厘清双方的用工关系,高质量保障民众的社会保障权益。社会质量理论注重个人层面和社会层面有机结合,既要把握劳动者所思所盼,满足劳动者群体的社会需求;又要不断完善医疗保障的顶层设计,健全劳动者健康权益保障的相关政策框架,提升整体的医疗保障质量。

首先,新就业形态劳动者的用工形式多样,需要规范劳动者与用人单位的用工关系,界定用工形式,将劳动关系、劳务关系和承揽关系一一明确。2023年3月,人力资源和社会保障部发布《新就业形态劳动者劳动合同和书面协议订立指引(试行)》(人社厅发〔2023〕6号),其中明确提出了平台企业与新就业形态劳动者签订劳动合同或者书面协议的要求和细则,能够保障公开透明的市场交易规则,维护新就业形态劳动者的合法权益。《中华人民共和国社会保险法》需将新就业形态劳动者的权益保障写入其中,明确新就业形态劳动者与平台企业的权利义务关系。根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》,若劳动者和互联网平台企业签订书面合同,并且约定每天工作8小时,一周工作40个小时,此时互联网平台企业必须为劳动者缴纳“五险一金”,这种用工形态为“全日制正式用工”,是标准劳动关系。若互联网平台企业通过派遣公司招聘劳动者,劳动者是和派遣公司签订书面合同,这种用工形态为“劳务派遣”;若劳动者在一个用工单位每日工作不超过4小时,并按照小时计算报酬,这种用工形态为“非全日制用工”(允许口头协议和劳动者与多个单位订立合同),“劳务派遣”和“非全日制用工”是非标准劳动关系。无论是标准或是非标准劳动关系,互联网平台企业和派遣单位都应该承担一定的职工医疗保险的缴费责任。我国民法是用来调整劳务关系的,互联网平台用工模式通过平台型企业灵活发布任务,个人通过用工平台灵活承揽业务(赵青,2021)。劳动者与用工平台已经是一种事实劳务关系或合作关系,《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》或《中华人民共和国民法典》应尽快明确新就业形态劳动者与互联网平台企业的劳务关系认定条例,并规定互联网平台企业应履行的缴费义务。

其次,健全新就业形态行业的权益纠纷处理制度,修订传统的社会保障权益的捆绑规定。政府应通过调研等方法收集相关办事部门、互联网平台企业和新就业形态劳动者的意见,完善互联网平台企业的准入制度和规则,从根本上减少劳动者与平台企业权益纠纷的产生。强化劳动者权益保护和司法保护,当劳动者遇到争议问题,相关部门应为其提供可及的免费或低收费的法律援助,将新型争议问题纳入劳动仲裁的受理范围,降低劳动者的法律维权成本。统一同种行业的保障制度细则,例如将同种行业的职工医疗保险的缴费比例规定在合理的区间,减少因性别差异而带来的不平等。对新就业形态的社会保障机制进行创新,与传统的长期、固定性的劳动关系不同,新就业形态劳动者和互联网平台企业是短期非持续性的关系,政府应突破社保利益必须与长期、固定性的用工模式相对应的惯性思维(潘旦,2022),降低社会保障与劳动关系的紧密关联性,尝试淡化劳动关系和劳动者的社会保障权利的密切联系。在新就业形态劳动者中尝试以“劳动参与”的事实替代“劳动关系”认定,可以针对不同的劳动关系设立不同的社会保障关联模式,将新就业形态劳动者规范地纳入社会保障。

(二)坚持自信自立,完善新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的筹资和待遇给付标准

“必须坚持自信自立”要求要针对我国新就业形态劳动者的现实状况,提出纳入职工医疗保险的实现路径。医疗保险是蕴涵社会经济保障的制度建设,需要聚焦于构建医疗保险的经济韧性,需适当提高新就业形态劳动者的医疗保障待遇,减轻劳动者的参保负担。

首先,需要通过参保标准的相对提高来激发劳动者自身参保意愿,适当提高职工医疗保险的门诊报销待遇,使新就业形态劳动者“看小病”少花钱,减少患大病的经济花费,从而降低个人的医疗负担,激发劳动者参保意愿。新就业形态劳动者参加职工医疗保险应与在职45岁以下职工的门诊住院报销待遇相当,减少政策失灵可能。新就业形态劳动者可以根据自身经济承受能力,自主选择参加城镇职工医保或城乡居民医保。政府部门可以通过调查、访谈等途径调研新就业形态劳动者的待遇需求,使职工医疗保险的政策设计符合新就业形态劳动者的医疗保障诉求,并且要在充分考虑政府财政负担和从业者承受能力的基础上,确定适宜的保障标准水平。

其次,需要确定适宜的缴费基数。新就业形态劳动者等流动就业人员参加职工医保的缴费基数通常按照上年度各省份城镇单位就业人员平均工资的60%～300%执行,其中可以分为高、中、低三个层次的缴费基数,从业者可以根据自身情况选择合适的缴费基数,缓解个人的缴费负担。鉴于数字化时代社会成员收入多元化的趋势,可以考虑根据收入来确定医疗保险的缴费基数,目前税务部门具备社会保险费的征收职责,税务部门可以通过信息系统进行精算并确定一个适宜的缴费基数。重新制定缴费基数的规则将有益于破除正规就业者与非正规就业者参加社会保险的藩篱,有益于社会保险覆盖面的扩大(何文炯,2020)。

最后,在缴费比例和模式方面,虽然新就业形态劳动者与平台的劳动关系渐趋弱化,平台或人力资源公司作为雇主或合作伙伴,也需要承担新就业形态劳动者参与职工医疗保险的缴费责任。建议在新就业形态行业采取“阶梯式”的缴费机制,对新就业形态劳动者的缴费费率和平台企业的缴费比例进行单独规定。可以针对不同的劳动或劳务关系采用不同的筹资模式,拓宽缴费主体,若平台企业和劳动者之间联系比较紧密,如全职骑手、签订合同的快车司机等标准或非标准劳动关系的群体,可选择“平台+个人+政府税收优惠”的缴费模式,若劳动者和平台企业关系难以确定,可采取“个人缴费”的缴费模式。允许参保人员自主选择参保项目来进行组合的缴费方式和保障层次,藉此减轻从业者的缴费压力。

(三)坚持守正创新,优化劳动者、数字平台方、医保部门和医疗机构的激励机制

“必须坚持守正创新”要求我们紧跟时代步伐,创新新就业形态劳动者参保的激励机制,多方主体协同参与,调动发挥劳动者、数字平台方、医保部门、医院等各方的积极性。社会凝聚是社会良性运行和可持续发展的重要因素,各部门需要协作和信息共享,关注劳动者的利益,加强各主体间的社会信任,促进医疗保障高质量发展需要多元主体共同治理。

首先,渐进式取消医疗保险转移接续的限制条件,简化跨省职工医疗保险关系转移接续的程序,对平台企业给予一定程度的税收优惠。在取消限制条件方面,目前对于省内的流动就业参保人员的医保关系转移接续的待遇享受等待期、缴费年限互认等有明确的规定,已经实现了省内的转移接续。下一步可以考虑逐渐减少医疗保险关系跨省转移接续的限制条件,例如门诊慢特病资格认定条件、跨省异地就医备案程序等。在简化程序方面,医疗保险关系跨省转移接续建立的全国统一的医疗保险信息平台需要落实信息互通,逐步摒弃传统的用函件转移医保关系的低效率形式。健全跨区域的医疗保障管理服务协作机制,推进医疗保险事项“跨省通办”落地实施,充分发挥互联网信息平台的链接作用,不断探索简化职工医疗保险转移接续流程。

其次,开展宣传教育活动,调动新就业形态劳动者的参保积极性,提升新就业形态劳动者的权益保护意识。相关部门可以与工信部门共同合作,将传统传媒与新型网络宣传相结合,在电视、手机等媒介平台以及社区、商家中进行宣传,向群众尤其是新就业形态劳动者普及医疗保险等各种保险政策知识,宣传新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的待遇,支持新就业形态劳动者积极参保,引导新就业形态劳动者树立依法依规享受医疗保障待遇的法治意识。在建设多层次社会保障体系的道路上,需要基于新就业形态劳动者的工作特征,为新就业形态劳动者提供医疗保障,从而推动我国新业态劳动力市场朝安全、公正的方向发展,保障新就业形态劳动者的健康权益。

最后,降低准入条件,放宽参保户籍限制。新就业形态劳动者纳入职工医疗保险的质量提升路径之一是完善职工医疗保险的准入条件并适当降低城市居住证办理门槛。新就业形态劳动者成为流入地的“新市民”,可以解决他们的“急、难、愁、盼”问题,更好地保障他们的生命健康。党的二十大报告指出了要将保障人民生命健康放在优先发展的战略位置。相关部门需要积极调研,从保障新就业形态劳动者的权益出发,修改居住证办理规定,放开参保户籍限制,并且设置符合新就业形态劳动者实际情况的职工医疗保险的准入条件。职工医疗保险参保条件的设计需要考虑新就业形态劳动者的工作、居住情况,使大部分人群能够达到参保的标准。优化职工医疗保险的参保结构,完善参保的缴费政策和服务,大力促进新就业形态劳动者依法参加保障水平更高的职工医疗保险,享有更高质量的医疗保障。

(四)坚持问题导向,健全新就业形态领域的监管体系

“必须坚持问题导向”要求我们不断提出真正解决问题的新理念、新思路、新方法,明确政府监管责任和规范制度供给,推动社会健康发展。规范性因素是判断社会质量必要性的准绳,在新就业形态劳动者纳入职工医疗保险方面应着重于公平、团结、平等的规范性制度的建设。

首先,应尽快完善医疗保障方面的规范性法律文件或追加补充条款,构建多元主体协同监管体系。一方面,尽早出台《医疗保障法》,在顶层设计层面将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险,强制保障劳动者的医疗保险权益,明确双方的享受权利和履行义务,同时对其医疗保险权益进行明确规定,对新就业形态劳动者的医疗健康权益诉求进行有效回应。在政策落实上需要提高办事的效率和基层组织办事能力,应完善现有的监督管理体系,推动监管制度的健全,在实务层面切实保障新就业形态劳动者的医疗保险权益。另一方面,政府和机构部门要对互联网平台企业进行协同监管,医保部门要加强对各地新就业形态劳动者纳入职工医疗保险落实状况的监管,要在监管的过程中摸索出适合新业态领域的监管方式,完善相关条例和规定。医疗保险的监管机制需要具备发现外部问题和结合环境变化来反省自身问题的能力,这样才能够避免因社会经济发展和社会保障制度不匹配造成的政策失灵,从而保障劳动者的社会保险合法权益,提高制度的能动性、公平性,有利于健全社会保险制度,促进社会稳定。

其次,充分发挥工会维护劳动者权益的枢纽作用,吸纳劳动者进入工会,加强工会与新就业形态劳动者的组织、引导、沟通作用。对于公民、社会和其他主体来说,鼓励公民和民间组织的积极参与,调动其积极性,将信息及时反馈给各级政府,有利于整个公共医疗的规范运行(邓悦,2013)。各级工会要及时了解政策变动情况,维护劳动者合法权益。探索新就业形态劳动者权益保护机制,为其提供切实的职业保护和法律咨询方面的支持,加大新就业形态劳动者群体的维权服务力度,设置专属工作经费,安排一系列新就业形态专属维权服务项目,推进新就业形态劳动者权益协商协调机制建设。例如工会开展职工免费医疗休养、免费健康体检、高温慰问等活动时给予新就业形态劳动者一定的名额倾斜。通过与人力资源和社会保障部门加强合作,开通劳动者维权渠道,加大对劳动者进行法律知识等方面的培训力度,共同揭发互联网平台企业的违法违规行为。

(五)坚持系统观念,建立新就业形态劳动者纳入职工医疗保险配套措施

“必须坚持系统观念”要求我们用普遍联系的、全面系统的、发展变化的观点观察事物,新就业形态劳动者纳入职工医疗保险需要多方面配套措施。社会质量理论中社会包容体现在劳动者的权益获得感、合理公共需求的满足程度、包容性的医疗保障制度环境以及新就业形态劳动者之间信息资源共享,应通过构建社会包容机制实现劳动者医疗保障的整体发展,畅通各参与主体的交流渠道,促进数字平台的资源融合。

首先,推动医疗保险基金的省级统筹。社会保险具有一定的基本公共产品属性,统筹层次越高,其保险原理中的大数法则作用越明显,社会保险防范与化解风险的功能越强(席恒,2021)。实现更高层次的医保基金统筹,可以提高医保基金的安全性,同时能促进医保制度的公平性。统筹层次更高的医保制度能够缓解人群分割、制度分割所带来的逆向选择问题,并且规模更大的基金池能够更好地化解风险(何文、申曙光,2020)。2021年9月,国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中更强调“基金调剂平衡”,设立省级风险调剂金的省级统筹模式具有普遍的适宜性。建议在全面做实职工医保市(地)级统筹的基础上,按照责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,探索推进职工医保省级统筹,提高医保基金跨区域统筹共济能力(赵久洋,2023)。同时,需要注意新就业形态劳动者等流动就业人员流出地多的省份,谨防流入地“虹吸”现象对流出地医保基金安全的冲击,考虑构建异地就医的分级诊疗体系,建立医保基金长效监管机制。

其次,提升公共服务配套质量。健全完善高效的全国医保信息联通平台,推广落实各省份的智慧平台系统,为新就业形态劳动者提供便利的医保信息接续渠道。加强新就业形态劳动者的综合服务保障,建设城市新就业形态劳动者服务驿站,完善城市服务网络构建,在服务驿站中提供临时休息空间、政策咨询、就业信息展示栏等综合功能,多方位保障劳动者权益。例如打造“快递小哥驿站”“司机驿站”等性质的服务站点,站点中设置信息等候区和急救药箱等设施用品,大力建设“劳动者港湾”,让温暖触手可及。

“必须坚持胸怀天下”要求我们拓展世界眼光,新就业形态劳动者的健康权益需要将其纳入职工医疗保险才可以得到规范保障,本文探讨的质量提升路径也能够为其他国家地区提供方案参考,贡献中国力量和中国智慧。

六、结语

将新就业形态劳动者纳入职工医疗保险并实现高质量发展道阻且长,但行则将至。目前,新就业形态劳动者纳入职工医疗保险急需全国统筹规划。未来,新就业形态劳动者的保障需要打破资金、制度的藩篱,实现更广泛地发展。要建立新就业形态劳动者职工医疗保险必须要管理好医疗保险基金的“蓄水池”,让新就业形态劳动者更“自由”地流动,最终在全国范围内实现新就业形态劳动者纳入职工医疗保险制度,高质量地保障新就业形态劳动者“病有所医”,提高健康保障,增进劳动者福祉。