从虚论治失眠共病抑郁

张 娟,孟凡萍,刘增雪,周一心,2*

(1.上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137;2.上海市浦东疾病预防控制中心,上海 200136)

失眠是一种生理方面及心理方面的疾病,长期的失眠状态极易引发抑郁情绪,该状态反过来又会加重失眠的进展,形成恶性循环。失眠共病抑郁,病因复杂,具有双向关系,流行病学显示,成人中有20%～30%的人有各种各样的睡眠问题,约41%的失眠患者伴有抑郁,约90%的抑郁症患者存在失眠[1-2]。

周一心主任医师,上海中医药大学硕士生导师,浦东新区名中医,擅长运用中西医结合方法治疗睡眠障碍、焦虑抑郁障碍、脑卒中以及不明原因的眩晕、头痛等神经系统疾病。周教授从医三十年来,临床注重辨病与辨证,防、治并举,擅长运用经方结合临证经验进行化裁,临床效果良好,现总结其临证经验,以飨同道。

1 病因病机

失眠对应中医学的不寐,不寐的发生涉及五脏,主病脏腑是心,与肝、脾、肺、肾等关系密切;证型分类有虚有实,或虚实兼夹,虚者心神失养为心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯、阴虚火旺所致[3]。通过对大量文献病案的分析可以发现,常见的失眠证候要素依次为阴虚、火热、气虚和血虚[4]。郁的概念起源于《黄帝内经》中的五气之郁,“抑郁”大致对应中医学的“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“卑蝶”等疾病。抑郁症患者因情志刺激,气机郁滞,累及气血津液与脏腑,日久迁延不愈而致虚实夹杂,本虚标实,治病当求本,故临床上从“虚”论治抑郁症疗效显著[5]。

随着生活水平的提高,现代人大多食饮无节、缺乏运动、起居无常,损坏身体,“以欲竭其精,以耗散其真”,导致体质偏虚,因虚致病,正如《黄帝内经·素问》所言:“邪气盛则实,精气夺则虚。”且失眠共病抑郁患者普遍病程较久,病情复杂迁延而致虚实夹杂,症状主要体现在睡眠质量差,寐浅易醒,严重缺乏深睡眠期[6]。目前西医多以抗抑郁药及助眠药物治疗此病,但通常有药物副作用大、依赖性强及停药反跳等问题,近年来中医治疗失眠共病抑郁逐渐凸显优势。

因此,周老师治病求本,多从虚论治此病,辨证多从心脾两虚、劳心伤神,脾肾两虚、阴阳失交,肝血亏虚、血不归肝论治。

2 临证辨治

2.1 补益心脾,养心安神

脾为后天之本,在志为思,“思发于脾而成于心”,心主神明,“心气虚则悲”,现代生活节奏快,工作压力大,饮食失节,多思多虑,导致心脾两虚,气血生化无源,导致中焦无以受气取汁变化而赤为血,心神失养,《景岳全书·不寐》曰:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”脾居中焦,是全身气机升降的枢纽,《医方集解》言:“郁证多在中焦,中焦脾胃也,水谷之海,五脏六腑之主,四脏一有不平,则中气不得和,而先郁矣。”脾病则升降失常,气机不畅,导致情志不畅,郁病产生,《类经·卷十五》有言:“脾忧愁不解而伤意者,脾主中气,中气受抑则生意不伸,故郁而为忧。”同时胃不和则卧不安。临床多见于中青年女性,常表现为心悸失眠、寐浅易醒、疲乏无力、郁郁寡欢、纳呆食少、口唇色淡、面色无华、口淡不渴、舌质淡、脉细弱等症状,周老师临床融合化裁四君子汤、归脾汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤加用五味子、首乌藤、龙骨组成养心安神方补益心脾,养心安神。

归脾汤源自于《严氏济生方》,有宁心安神、养心健脾、补益气血等诸多功效。现代研究认为,酸枣仁汤对失眠、焦虑、抑郁等疾病,具有明显的改善作用[7]。养心安神方中黄芪、党参、炒白术健脾益气,缓解疲劳;茯苓、茯神养心安神,补益利水;木香、砂仁祛湿健脾,芳香行气;女子以肝为先天,香附为“气病之总司,女科之主帅”,可以疏肝理气;酸枣仁养血补肝,宁心安神;合炒白芍,川芎活血化瘀止痛;首乌藤、龙骨、五味子宁心安神;灯心草清心镇静催眠;甘麦大枣汤养心安神、和中缓急。谈赛等[8]研究发现,甘麦大枣汤抗抑郁的机制具有调节HPA轴、提高脑内单胺类递质水平、增加BDNF及相关mRNA的表达、改善细胞信号转导等功效,治疗抑郁症总有效率达90%以上。

2.2 温补脾肾,交通阴阳

临证发现,现代人体质以“阴常有余,阳常不足”之阳虚证多见,与朱丹溪提出的“阳常有余”相反,是因为工作繁重、缺乏运动、生活方式改变导致劳则气耗,清阳不升,肾阳衰微。脾为气血生化之源,脾之阳气是运化、统血、升清的关键,《景岳全书·不寐》曰:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”《素问·灵兰秘典》曰:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”肾藏元阳,为先天之本,一身阳气之根本,藏真阴真阳,如果肾阳不足,阳虚不能鼓动精神,气血无力运行,血络不充,不能上奉于心,神魂不安。《傅青主女科》谓“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”,而脾阳依赖于命门肾火的温煦才能强盛。肾阳赖后天精气滋养,肾所藏之精须得脾所运化水谷精微之气,不断培育和充养方可充盛。

脾肾之间关系密切,相互资生相互为用,脾虚及肾,脾阳无以运化水谷精微充养肾精,则肾气虚衰,肾阳亦虚,可致命门火衰;肾虚则脾土不侮,肾阳无以温煦推动脾之运化,可致脾运不健,则先后天之本皆伤,脾阳、肾阳俱虚,水液代谢停滞,水饮凌心,则扰动神明使神不安舍;脾不统血,脾虚血亏,气血精微失于运化,不能上奉于心,心神失养而发不寐,“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳气起温煦推动作用,阳虚则温养和振奋作用下降,可出现形神萎顿、精神低迷、悲观厌世、多愁善感、易哭、善太息等表现。故可补后天之脾阳以滋肾阳,从而振奋全身阳气,以达到各脏腑阳气平衡旺盛的生理状态。

脾肾阳虚证一般多出现于围绝经期女性,临床症状多表现为入睡困难、多梦,畏寒肢冷、腰膝疼痛,面色白、神疲乏力、情绪低落,小便清长、夜尿多,大便稀溏,舌淡胖、苔白厚,脉沉迟无力甚至会出现烦躁不安等表现。《古今医彻》曰:“肾主五液是也。试观之肾虚之人,小便必淋沥,大便则燥结……因肾虚而致者,治其肾;因他脏而致者,治他脏。”肾司二便,主气化,肾阳虚弱,气化失司,脾不能运化水液导致患者尿频尿急、尿失禁;肾主骨,肾虚则膝关节疼痛,行动缓慢;阴阳互根,“阴平阳秘,精神乃固”,阳损及阴,阴虚则热,同时阳不入阴,导致不寐,盗汗。周老师予二仙汤、甘麦大枣汤、知柏地黄汤加首乌藤、龙骨、五味子化裁更年安神方温补脾肾、宁心安神。同时现代药理研究表明,甘麦大枣汤有镇静、催眠、抗抑郁之功[9],二仙汤药理研究主要作用于HPA轴“下丘脑-垂体-性腺轴”的调节;延缓卵巢衰老,改善雌激素分泌;提高免疫功能;可广泛应用于因性激素低下而致的诸多疾病,并有着良好疗效。组方中仙茅、淫羊藿、巴戟天合用可以补充肾阳以壮命门,补肝肾之精,温养肾阳;黄柏、知母泄肾火、滋肾阴,同时佐制君药辛温燥烈之性;炒白芍缓急止痛,当归养血补血,和血中之不和,通气血之瘀滞;地黄引药入肾,泽泻清热利水;槲寄生,山茱萸补益肝肾;山药、木香、砂仁行气健脾;茯苓、茯神健脾宁心以固后天之本,灵芝、首乌藤、龙骨、甘麦大枣汤养心平肝安神;制五味子收敛固涩,补肾宁心。全方温补脾肾、扶阳散郁、交通阴阳,使脾肾得温、精神旺盛、气机畅达。

2.3 养血柔肝,宁心安神

心主血,肝藏血,血虚亦可导致不寐,《景岳全书·血证》云:“故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和柔,为肌肉之丰富,以至滋脏腑,安神魂,润颜色,充营卫,津液得以通行,二阴得以调畅,凡形质所在,无非血之用也。”“血脉和利,精神乃居”,血液运行全身,是机体各脏腑器官进行正常功能活动、精神活动的主要物质基础,发挥濡润和营养作用。

《素问·八正神明论》言:“血气者,人之神,不可不谨养。” 肝藏魂,主疏泄,调畅情志,《医宗金鉴·卷二十九》云:“肝木之所以郁,血少不能养肝也……阴血少,则肝不滋而枯。”“气为血之帅”,心血与肝气相互为用,共同维持正常的精神情志活动,如脏腑阴血被耗伤,则肝木失养,肝藏血不足,气机运行不畅,血不摄魂,使神魂无主,发为不寐、气郁诸症,清代叶天士在《临症指南医案·郁》中指出“今所辑者,七情之郁居多,如思伤脾,怒伤肝之类是也。其原总由于心,因情志不遂,则郁而成病矣”,临床症状常表现为眠浅易醒,早醒后不易再睡,头晕,心神不宁,心悸健忘,精神忧郁,哭笑失常,抑郁少欢,心神恍惚,睡卧不安,言语失度,舌淡红、苔薄白,脉沉细弱等症,长时间的郁滞可化火化热,继而出现烦躁、易发怒等症状。

3 病案举隅

患者朱某,女,65岁,2021年1月30日就诊,主诉:寐差十余年。刻下:入寐困难,寐而早醒,寐浅易惊醒,面色萎黄,易急躁,二便调,深度睡眠时间少于1h,多年来多方诊治效不显。舌苔薄白,质淡红,脉细。辅助检查:匹兹堡睡眠量表(PSQI):19;汉密尔顿焦虑量表(HAMA):8;汉密尔顿抑郁量表(HAMD):8。曾服用曲唑酮、思诺思、右佐匹克隆、乌灵胶囊,目前服用艾司唑仑片1mg,每晚1次,经询既往有大出血病史。中医诊断为不寐病,肝血亏虚证,予养血补肝、宁心安神,兼以补肾。处方:钩藤15g,蜜麸炒白芍15g,丹参15g,炒酸枣仁15g,知母6g,地黄10g,淫羊藿10g,巴戟肉15g,茯神15g,首乌藤30g,龙骨30g,灯心草3g,制五味子6g,灵芝30g,白茯苓 20g,当归15g,景天三七30g,淮小麦30g,川芎12g,天麻15g,桂枝10g,阿胶珠10g。14剂,水煎煮400mL,早晚温服,辅以心理疗法治疗。

2021年2月20日二诊。药后入寐改善,艾司唑仑2/3片量维持中,精神可,纳可,二便调。效不更方,14剂。

2021年3月6日三诊。药后病情稳定,艾司唑仑1/2片量维持中,精神可,纳可,寐安,二便调,原方继服,14剂,安眠药隔日服用。

2021年3月20日四诊。药后寐安,本月睡眠时间平均7.5h,深睡眠长则近2h,精神可,纳可,二便调。目前安眠药1周2粒。舌暗红,苔薄白,脉细。后续每日1剂,1个月复诊1次。

2021年7月3日五诊。患者病情稳定,夜寐尚安,深睡时间约1.5～2h,精神可,纳可,二便调。已停服安眠药两月,嘱停服中药。

按:患者年过六旬,寐差日久,病情复杂,久治不愈,曾予清心泻火、重镇安神、疏肝解郁、养心安神等多法辨证诊治,但大多初起效明显但长期疗效难以维持。故此次病情发作,希望找到病因,摆脱长期服用安眠药。患者年轻时有生育大出血病史,轻度贫血,导致素体气血亏虚,血不养肝。《血证论·卧寐》提到:“人寤则魂归于目,寐则血归于肝。”肝藏血,血舍魂,若肝血亏虚,夜卧无血归肝,魂不守舍而不寐,遂加用血肉有情之品阿胶补血养血,治疗后病情极大改善。配以天麻、钩藤平肝镇静;当归、炒白芍、丹参、景天三七补血活血散瘀,敛阴柔肝;炒酸枣仁、知母、川芎、白茯苓为酸枣仁汤组方,养血除烦,宁心安神,同时,研究发现酸枣仁汤对失眠患者脑部影响有多方面作用,可能通过影响多种神经递质及其受体表达、改善海马区神经炎症及神经元损伤凋亡等来起到治疗失眠的作用[10];此外酸枣仁汤对肝脏具有明显的保护作用[11]。女子不过尽七七,而天地之精气皆竭矣,予以地黄、淫羊藿、巴戟肉滋补肾阴肾阳;茯神、首乌藤、龙骨、灯心草、制五味子、灵芝宁心安神;淮小麦益气养阴,桂枝温经通脉。周老师善抓主要矛盾辨证施治,循序渐进解决患者不适,告诫切不可为求药到症全除,而急功近利,胡乱堆砌药物。

4 讨论

中医学在古代很早就认识到失眠与抑郁之间的关系,《金匮要略》中提到“咽中如有炙脔”“意欲食,复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行”“喜悲伤欲哭,象如神灵所作”等症状,两者主要的病因均是由情志失调引起,病机均与神明失养、情志不舒有关。病位均涉及心、肝、脾、肾、脑[12]。目前对失眠抑郁共同的发病机制尚未完全清楚,但是失眠伴抑郁作为一种共病,患病时间长,复发率高,西药治疗副作用大且依赖性强,治疗棘手,对患者心理、认知功能造成损害,对生活工作已造成巨大困扰,中西医结合治疗此病疗效良好。临床各大家采用的辨证方法不尽相同,中医对不寐病的证型分类也是仁者见仁、智者见智,治疗失眠伴抑郁方法可谓百家争鸣,但从虚论治者较少。

随着生活方式的改变和社会节奏的加快,虚证失眠伴抑郁患者数量日益增多,病程较长。周老师另辟蹊径,“虚者补之,损者益之”,从心脾两虚、脾肾两虚、肝血亏虚论治失眠伴抑郁共病:①临证辨病与辨证相结合:注重脏腑辨证,入睡困难为主诉者,病位多在心;入睡梦多者病位多在肝;眠浅易醒者病位多在肺,夜寐早醒者病位多在肾,且着重五脏六腑气血的调节,扶助正气,擅用经方且药效多平和,补之以缓,疗效良好。②顾护后天之本的脾胃:“四季脾旺不受邪”,同时告诫患者食饮有节,起居有常,养成良好的饮食、生活习惯,达到阴平阳秘。失眠伴抑郁不仅是一种生理疾病,还是一种心理疾病,与情志相关,因此周老师临床还多应用精神情绪量表评估作为辅助检查手段,予患者心理疗法,心身同治,发挥多学科综合治疗优势,最大程度减轻患者病痛。